Niedokrwienie nóg i chromanie przestankowe. Ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – objawy, przyczyny i leczenie

Niedokrwienie kończyn dolnych jest wynikiem zwężenia tętnic doprowadzających do nich krew i najczęściej związane jest z występowaniem miażdżycy.

Do czynników sprzyjających wystąpieniu niedokrwienia nóg należą:

• miażdżyca tętnic kończyn dolnych,
• miażdżyca innych tętnic niż tych zlokalizowanych w kończynach dolnych,
• nałóg nikotynowy, zwłaszcza palenie tytoniu,
• nadciśnienie,
• cukrzyca,
• hipercholesterolemia, a zwłaszcza wysokie stężenie cholesterolu całkowitego we krwi przy niskim poziomie cholesterolu HDL,
• brak aktywności fizycznej,
• płeć męska,
• wiek powyżej 50 lat,
• uprawianie niektórych sportów, np. kolarstwa.

Częstotliwość występowania niedokrwienia nóg wzrasta wraz z wiekiem – w społeczeństwach zachodnich cierpi na nie co piąta osoba po 55. roku życia, a w grupie tych po 70. roku życia występuje nawet 60 procent osób.

Poza miażdżycą do możliwych przyczyn niedokrwienia nóg należą m.in.:

• uraz lub inny rodzaj uszkodzenie tętnicy,
• zator naczynia obwodowego,
• choroba Buergera,
• choroba Takayasu,
• torbiel Bakera,
• zwężenie cieśni aorty,
• tętniak tętnicy podkolanowej,
• zespół usidlenia tętnicy podkolanowej, występujący m.in. u kolarzy i biegaczy
• zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego u rowerzystów,
• pierwotny nowotwór naczynia krwionośnego.

Nieleczone niedokrwienie nóg zwiększa zagrożenie wystąpieniem zawału serca i udaru mózgu.

Niedostateczne ukrwienie nóg może wiązać się w występowaniem uciążliwych dolegliwości i zmian skórnych, choć nawet u 2/3 chorych przebiega bezobjawowo, co niestety nie zmniejsza ryzyka powstania powikłań zagrażających ich zdrowiu lub życiu.

U wielu pacjentów symptomy takie jak ból nóg czy ich drętwienie zaczynają być odczuwane dopiero wtedy, gdy zwężenie tętnic doprowadza do zmniejszenia się ich światła o połowę.

Sprawdź: Noga drętwieje od siedzenia? Oto, co robić

Objawy niedokrwienia nóg to zwłaszcza:

• chromanie przestankowe, czyli ból nóg (zwłaszcza łydek), który nie promieniuje, ale zwiększa się w czasie chodzenia, a czasem rozszerza na uda i pośladki, po czym zwykle ustępuje po upływie od kilku do 10 minut odpoczynku,
• stały ból w obrębie kończyn dolnych, który najpierw pojawia się w nocy, po czym jest odczuwany również w ciągu dnia i w spoczynku (w przypadku skrajnego niedokrwienia),
• bladość skóry nóg, która nasila się przy ich uniesieniu powyżej poziomu serca,
• obniżenie temperatury stóp,
• słabe lub niewyczuwalne tętno w tętnicach nogi,
• parestezje, czyli mrowienie i drętwienie nóg
• kurcze w obrębie nóg,
• uczucie zesztywnienia mięśni po wysiłku,
• zespół Leriche’a, czyli niedrożność aortalno-biodrowa (zwężenia aorty albo tętnic biodrowych) – chromanie przestankowe występujące z brakiem obecności tętna w pachwinach i zaburzeniami erekcji w u mężczyzn,
• powstawanie patologicznych zmian na skórze,w tym niegojących się ran, ich zakażeń lub martwicy postępujące od palców stóp w górę – przy ciężkim niedokrwieniu, zwłaszcza w przypadku neuropatii cukrzycowej.

Dolegliwości odczuwane w chorobie niedokrwiennej kończyn dolnych często wynikają też z miażdżycy innych tętnic niż te znajdujące się w nogach, najczęściej wieńcowych, nerkowych, zaopatrujących w krew głowę czy aorty brzusznej, obejmując najczęściej:

• ból w klatce piersiowej – objaw choroby wieńcowej serca, występujący u ok. 1/3 chorych z niedokrwieniem nóg,
• zawroty głowy, szum w uszach, przemijające ataki niedokrwienne mózgu – u co dziesiątego pacjenta,
• nadciśnienie tętnicze i nasilająca się niewydolność nerek,
• ból w podbrzuszu, stały lub nasilający się po jedzeniu w przypadku tętniaka aorty brzusznej, który jest rozpoznawany u ok. 8 procent pacjentów (choć u wielu z nich jego obecność nie wywołuje objawów).

Jak odróżnić ból nóg powodowany przez niedokrwienie od tego występującego w niewydolności żylnej? Ten pierwszy nasila się podczas aktywności, podczas gdy przy niewydolności żył największe natężenie dolegliwości ma miejsce przy braku ruchu, długim siedzeniu lub staniu lub wieczorem, a sposobem na jego zmniejszenie jest wysiłek fizyczny lub uniesienie kończyn.

Niedokrwienie kończyn dolnych wiąże się ze zmniejszonym zaopatrzeniem tkanek w tlen. W większości przypadków ma ono charakter przewlekły – gdy więc mowa o niedokrwieniu nóg, najczęściej chodzi właśnie o tę postać choroby.

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych powstaje najczęściej na skutek wytworzenia się zatoru pochodzenia sercowego, rzadziej z aorty lub dużych tętnic, a także zakrzepów żylnych.

Przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn dolnych jest zazwyczaj skrzeplina krwi, a w nielicznych przypadkach kryształy cholesterolu czy fragment tkanki nowotworowej. Niedokrwienie spowodowane zatorem tętniczym rozwija się szybciej niż związane z zakrzepicą.

Przyczyną ostrego niedokrwienia nóg jest najczęściej:

• uraz tętnicy,
• rozwarstwienie tętnicy,
• nadkrzepliwość krwi,
• zakrzepica żył głębokich,
• powikłania po leczeniu zabiegowym, takim jak rewaskularyzacja czy pomost naczyniowy,
• zespół usidlenia tętnicy podkolanowej.

Ostre niedokrwienie nóg jest stanem szybko postępujący i zagrażającym życiu pacjenta. Jego nasilenie narasta drastycznie w ciągu 10-15 minut, dlatego konieczne jest szybkie działanie, by uniknąć powstania martwicy tkanek – może dojść do niej już po 2-10 godzinach od nagłego niedokrwienia.

W pierwszej kolejności obumierają nerwy obwodowe, zwykle po 4 godzinach – mięśnie, a po pół doby do doby zmiany dotykają skóry.

Pierwszym objawem krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych jest bladość i ochłodzenie skóry, brak tętna w tętnicach zlokalizowanych najniżej, a następnie ból, mrowienie, utrata czucia, sinica plamista, porażenie ruchowe, pęcherze na skórze, widoczna martwica i gorączka.

Leczenie podjęte w ciągu 8-12 godzin, które skutkuje usunięciem przyczyny niedokrwienia, wciąż umożliwia uratowanie funkcji mięśni nóg.

Niedokrwienie nóg to problem, z którym należy zwrócić się do lekarza angiologa, który jest specjalistą chorób naczyń krwionośnych i limfatycznych. Konsultacja zalecana jest w przypadku odczuwania objawów mogących świadczyć o miażdżycy nóg, zwłaszcza tak typowych, jak chromanie przestankowe.

Pilna wizyta u lekarza wymagana jest w sytuacji, gdy pojawi się nagłe zasinienie palców stóp, oznaczające zator naczyń krwionośnych, a także gdy występuje ból spoczynkowy, zmiany skórne czy martwica tkanek.

Wskazana jest też wizyta u kardiologa w celu ustalenia terapii w problemach związanych z niedokrwieniem nóg, m.in. choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienie tętniczego czy hipercholesterolemii.

Rozpoznanie choroby obejmuje czynności takie jak:

• wywiad z pacjentem,
• ocena zmian w obrębie skóry i mięśni kończyn dolnych, takich jak siny kolor, zanik owłosienia, zmieniony wygląd paznokci palców stóp, przebarwienia, pęknięcia i owrzodzenia skóry, czy obszary martwicy,
• badanie tętna w kolejnych tętnicach nóg, począwszy od stóp w górę,
• osłuchiwanie tętnic udowych i innych, by stwierdzić, czy występuje w nich szum,
• badanie palpacyjne.

Ocena stanu tętnic pacjenta i ustalenie metody leczenia często wiąże się również wykonaniem innych badań, do których należą m.in.:

• badanie USG Dopplera
• test ABI, czyli wyznaczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego,
• test wysiłkowy na bieżni,
• angiografia tomografii komputerowej (CTA) lub rezonansu magnetycznego (MRA),
• cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA),
• pletyzmografia.

Metody leczenia niedokrwienia nóg mają na celu zmniejszenie objawów zaburzeń, umożliwiające pacjentom większą aktywność fizyczną, jak również spowolnienie rozwoju choroby. Zmian w tętnicach nóg nie można jednak cofnąć, da się jednak zmniejszyć zagrożenie powikłaniami, a także zredukować odczuwane dolegliwości.

Przy znacznym niedokrwieniu nóg, które skutkuje wystąpieniem objawów takich jak chromanie przestankowe, pod wpływem terapii może nie dojść do osłabienia dolegliwości, a u niektórych może dojść nawet do ich pogorszenia. U niewielkiej grupy pacjentów (odsetek ten wynosi do 2 procent), w przebiegu choroby może dojść do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych.

Terapia może obejmować:

• trening marszowy – u pacjentów z niezbyt zaawansowanymi zmianami i bez przeciwwskazań do tej metody skuteczny jest 3-miesięczny trening na bieżni przez 30-60 min trzy razy w tygodniu, a następnie regularna aktywność fizyczna,
• podawanie leków – m.in. takich, które zwiększają przepływ krwi przez naczynia krwionośne, statyn, nasercowych lub przeciwpłytkowych, np. kwasu acetylosalicylowego, lub innych,
• leczenie zabiegowe – endowaskularne (wewnątrznaczyniowe) za pomocą wszczepienia stentów,
• leczenie chirurgiczne, takie jak wstawienie bajpasów lub usuwanie blaszki miażdżycowej (endarterektomia tętnicy),
• rekonstrukcja lub przeszczep skóry,
• amputację części kończyny w przypadku nieleczonego niedokrwienia przebiegającego z martwicą.

U niektórych pacjentów powikłania spowodowane przez niedokrwienie kończyn dolny są niestety powodem do amputacji części kończyny poniżej kolana, która w ciągu dwóch lat prowadzi do konieczności odjęcia dalszej części nogi lub drugiej nogi. U 1/3 pacjentów skutki tego zabiegu są w rezultacie śmiertelne. Dane te pokazują, jak ważna jest profilaktyka miażdżycy, regularne badania i leczenie niedokrwienia.

W sytuacji, gdy doszło do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych, w jak najszybszym czasie należy zastosować niefrakcjonowaną heparynę oraz leki przeciwbólowe, a także zapewnić odpowiednią ciepłotę nóg, ew. wykonać miejscową trombolizę skrzepu przez cewnik lub rewaskularyzację. Następnie wprowadzić leczenie farmakologiczne, odpowiednie m.in. do przyczyn wystąpienia epizodu niedokrwienia.

Leczenie zaburzeń ukrwienia nóg obejmuje też zmiany stylu życia (ruch, zmiana diety, rzucenie nałogów) i terapię chorób współwystępujących, m.in. cukrzycy, nadciśnienia czy zaburzeń lipidogramu.

Chorym zaleca się utrzymywanie cholesterolu LDL we krwi na poziomie poniżej 100 mg/dl (2,5 mmol/l), a najlepiej poniżej 70 mg/dl (1,8 mmol/l) oraz ciśnienia tętniczego niższego od 140/90 mm Hg.

Kluczowe jest też wykonywanie regularnych badań i odbywanie wizyt kontrolnych celem stwierdzenia, czy zmiany prowadzące do niedokrwienia nóg nie nasilają się lub nawracają.