Tętniak aorty brzusznej – objawy, przyczyny i leczenie. Jaką funkcję pełni aorta brzuszna i kiedy może dojść do pęknięcia tętniaka?

Aorta to główne naczynie krwionośne odpowiadające za rozprowadzanie krwi w organizmie człowieka, biegnące od serca w dół klatki piersiowej i jamy brzusznej. Tętnica ta, zwana główną ta rozgałęzia się na dwie tętnice biodrowe, które doprowadzają krew do dolnych partii tułowia i nóg.

Aorta brzuszna jest odcinkiem aorty położona poniżej części nazywanej aortą piersiową i przebiega wzdłuż kręgosłupa, kończąc się rozworem aortowym przepony, gdzie naczynie to dzieli się na na tętnice biodrowe. Odgałęzienia aorty brzusznej są źródłem zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze dla narządów dolnej jamy brzusznej i jej ścian.

Zobacz też: Gwiazdor „Klanu” ciężko chory. Jakub Tolak ma tętniaka aorty. Czeka go poważna operacja

Średnica aorty jest wskaźnikiem stanu tej tętnicy, który może być zmieniony na skutek działania procesów chorobowych. Wartość średnicy aorty brzusznej uznawana za prawidłową jest zależna od płci, wieku oraz budowy ciała i wynosi:

• 20-22 mm w odcinku poniżej tętnic nerkowych,
• 17-20 mm w odcinku ponad rozwidleniem aorty na tętnice biodrowe.

Zobacz również: Herbata na zdrowe serce. Regularne spożywanie czarnej herbaty może uchronić przed miażdżycą, udarem i zawałem serca. Ile dziennie pić?

Tętniak jest patologiczną zmianą w obrębie tętnicy, wiążącą się z jej poszerzeniem. Tętniaki klasyfikuje się pod względem wielu kryteriów, a rodzaje uwzględniające kształt to tętniaki:

• workowate (typowe dla tętnicy podobojczykowej lewej oraz dolnej ściany łuku aorty),
• wrzecionowate.

Rodzaje tętniaków ze względu na budowę ściany poszerzonego naczynia krwionośnego:

• tętniaki prawdziwe – ich ściana składa się ze wszystkich warstw ściany tętnicy,
• tętniaki rzekome – ich ściana składa się z jednej z warstw ściany tętnicy (zazwyczaj przydanki lub torebki łącznotkankowej),
• tętniaki rozwarstwiające – ich ściana jest rozwarstwiona strumieniem krwi.

Tętniak aorty brzusznej (ang. AAA – abdominal aortic aneurysms) to balonowate poszerzenie aorty, czyli tętnicy głównej, które powstaje w wyniku osłabienia jego ścian krwionośnych. Przyczyną tego stanu mogą być zarówno wady wrodzone, jak i te nabyte, jak ma to miejsce m.in. w wyniku działania długotrwale nieleczonego nadciśnienia tętniczego, będącego z kolei skutkiem rozwoju miażdżycy.

Tętniakiem aorty brzusznej określa się:

• odcinkowe poszerzenie aorty brzusznej o ponad 50 proc. szerokości w stosunku do fragmentu naczynia położonego bezpośrednio powyżej miejsca tej zmiany,
• poszerzenie średnicy aorty brzusznej ponad 30 mm.

Klasyfikacja tętniaków aorty brzusznej ze względu na ich rozmiar:

• tętniaki małej wielkości – średnica aorty nie przekracza 30 mm,
• tętniaki średniej wielkości – średnica aorty w przedziale 45-54 mm,
• tętniaki dużej wielkości – średnica aorty powyżej 55 mm.

Tętniak aorty brzusznej występuje w następujących postaciach klinicznych:

• tętniaki bezobjawowe,
• tętniaki objawowe,
• tętniaki pęknięte,
• tętniaki zapalne,
• tętniaki zakażone,
• tętniaki embolizujące,
• tętniaki rozwarstwiające.

Najczęstsze objawy tętniaka aorty jamy brzusznej i jego pęknięcia to zwłaszcza:

• ból w nogach, plecach, klatce piersiowej lub jamie brzusznej,
• uczucie słabości w nogach, plecach, klatce piersiowej lub jamie brzusznej,
  uczucie drętwienia w nogach, plecach, klatce piersiowej lub jamie brzusznej.

Objawy spowodowane obecnością tętniaka aorty brzusznej zależą od stadium klinicznego i wielkości tętniaka. Najczęściej tętniak przebiega bezobjawowo.

Symptomy pojawiają się wraz ze zwiększaniem się średnicy tętniaka i wynikają z ucisku wywołanego przez worek tętniaka na pobliskie narządy. Do odczuwanych dolegliwości należą:

• okresowe wymioty, bóle brzucha, utrudnienie pasażu pokarmowego – wynika to z nacisku na dwunastnicę,
• zaburzenia odpływu krwi z kończyn i zakrzepica żył głębokich – są skutkiem ucisku żyły głównej dolnej lub żyły biodrowych,
• bóle okolic lędźwiowych, zastój moczu – powodem jest nacisk na moczowód,
• ból okolic krzyżowych i lędźwiowych promieniujący na krocze, pachwiny i uda - tętniak wywiera nacisk na sploty i pnie nerwowe okolicy kręgosłupa lędźwiowego.

Wczesne stadia tętniaka aorty nie stwarzają dla pacjenta bezpośredniego zagrożenia, jednak wymagają ścisłej kontroli lekarskiej, ponieważ średnica tętniaka zwykle zwiększa się o ok. 3-5 mm rocznie. Ryzyko pęknięcia tętniaka bezobjawowego, którego średnica nie przekracza 5,5 cm, jest bardzo małe.

W 65-75 stwierdzanych przypadków tętniak aorty nie daje objawów i jest rozpoznawany przypadkowo w trakcie badania obrazowego brzucha. Badanie palpacyjne polegające na uciskaniu brzucha, pozwala na wyczucie tętniaka jedynie w 20-25 proc. przypadków. Chorzy niekiedy skarżą się na uczucie tętnienia i pełności w jamie brzusznej.

Wraz z powiększaniem się poszerzenia ściany tego naczynia stają się osłabione i tracą możliwość rozciągania się, co pogarsza ich odporność na wewnętrzny nacisk przepływającej krwi. Gdy jest on nadmierny, dochodzi do pęknięcia tętniaka, co prowadzi do wystąpienia krwawienia wewnętrznego. Ryzyko pęknięcia tętniaka objawowego wynosi niemal 50 procent.

Rozdęcie aorty (powiększenie powodujące utratę grubości) jest spowodowane naciskiem krwi na obszar naczynia osłabiony przez chorobę naczyniową, uraz lub wrodzoną wadę tkanki w obrębie ściany naczynia. Czynnikami ryzyka rozwoju tętniaka aorty brzusznej są m.in:

• wady genetyczne (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, predyspozycje rodzinne),
• choroba Takayasu (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic),
• palenie tytoniu,
• zmiany miażdżycowe,
• choroby serca,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc,
• przepuklina brzuszna,
• przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych,
• długotrwałe nadciśnienie tętnicze.

Ryzyko wystąpienia tętniaków aorty brzusznej jest najwyższe u osób po 65. roku życia. Tętniaki częściej wykrywane są u mężczyzn niż u kobiet.

Osoby zagrożone wystąpieniem tętniaka aorty powinny wykonywać badania okresowe mające na celu wczesne wykrycie poszerzenia naczynia, uwzględniające badanie lekarskie oraz w przypadku wykrycia nieprawidłowości również badanie ultrasonograficzne (USG) lub tomografię komputerową.

Przyczyny powstawania tętniaków aorty są podstawą klasyfikacji tego schorzenia, według której wyróżniany:

• tętniaki miażdżycowe,
• tętniaki zwyrodnieniowe,
• tętniaki pozapalne,
• tętniaki pourazowe,
• inne.

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej to najgroźniejsze z powikłań. Najczęstsze objawy pęknięcia lub powiększenia tętniaka aorty jamy brzusznej to:

• ból w nogach, plecach, klatce piersiowej lub jamie brzusznej,
• uczucie słabości w nogach, plecach, klatce piersiowej lub jamie brzusznej,
  uczucie drętwienia w nogach, plecach, klatce piersiowej lub jamie brzusznej.

Przy pęknięciu tętniaka mogą wystąpić:

• zawroty głowy,
• omdlenie,
• przyspieszone bicie serca,
• osłabienie.

Jeśli u pacjenta ze zdiagnozowanym tętniakiem aorty jamy brzusznej wystąpi którykolwiek z wymienionych objawów, należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem prowadzącym lub wezwać pomoc medyczną.

Czynniki ryzyka pęknięcia tętniaka aorty brzusznej:

• średnica tętniaka (im większa średnica, tym większe prawdopodobieństwo jego pęknięcia),
• wiek pacjenta (tętniaki najczęściej występują u osób po 65. roku życia),
• nadciśnienie tętnicze,
• palenie tytoniu,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej zwiększa się wraz ze średnicą zmiany:

• poniżej 5 cm – średnio 0,4-5 proc. pęknięć u chorych w ciągu roku,
  5-6 cm – średnio 4-15 proc. pęknięć u chorych w ciągu roku,
• 6-7 cm – średnio 10-20 proc. pęknięć u chorych w ciągu roku,
• 7-8 cm – średnio 20-40 proc. pęknięć u chorych w ciągu roku,
• powyżej 8 cm – średnio 30-50 proc. pęknięć u chorych w ciągu roku.

Tętniaki najczęściej pękają do przestrzeni pozaotrzewnowej, rzadziej do wolnej jamy otrzewnej, dwunastnicy czy żyły głównej dolnej.
Objawy pęknięcia tętniaka aorty brzusznej:

• nagły, silny ból okolic lędźwiowych (promieniujący do okolic krzyżowych, krocza, podbrzusza oraz pachwin),
• zasłabnięcie (może być objawem wstrząsu krwotocznego).

W przypadku tętniaków rozwarstwiających dochodzi do rozwarstwienia ściany aorty spowodowanego rozdarciem błony wewnętrznej oraz poszerzenia naczynia. Tętniak aorty brzusznej rozwarstwiający najczęściej jest następstwem tętniaka rozwarstwiającego w odcinku piersiowym.

Możliwe skutki rozwoju tętniaka rozwarstwiającego:

• rozwarstwienie obejmujące gałęzie trzewne (tętnice nerkowe, pień trzewny, krezkową górną i dolną) – niedokrwienie nerek, jelit, żołądka i wątroby,
• rozwarstwienie obejmujące tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne lub udowe – niedokrwienie kończyn dolnych.

Tętniak izolowany rozwarstwiający powoduje nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej i krzyżowej promieniujący na pachwiny, krocze oraz uda, a w przypadku rozwarstwienia obejmującego tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne lub udowe występują wywołane niedokrwieniem silne bóle kończyn dolnych.

Od 3,5 do 12 proc. wszystkich diagnozowanych tętniaków to tętniaki zapalne. W tej sytuacji dochodzi do znacznego pogrubienia ściany tętniaka aorty brzusznej połączonego z naciekiem zapalnym wszystkich otaczających tkanek i narządów. Naciek zapalny zwykle obejmuje:

• dwunastnicę,
• krezkę,
• pętle jelita cienkiego,
• krezkę esicy,
• esicę,
• tętnice i żyły nerkowe,
• moczowody.

Objawy występujące przy tętniaku zapalnym to bóle brzucha, nudności i wymioty, a w przypadku wciągnięcia moczowodu i powstania wodonercza, bóle w okolicy lędźwiowej.

Tętniaki zakażone występują bardzo rzadko. Do bakteryjnego zakażenia ściany tętniaka dochodzi przez:

• ciągłość z okolicznych tkanek i narządów,
• krew (u chorych z zakażeniem ogólnym).

Przyczyny zakażenia to najczęściej gronkowce i salmonella. Objawy tętniaka zakażonego to wysoka gorączka i spowodowany zakażeniem zły stan ogólny chorego.

Tętniaki embolizujące są przyczyną występowania zatorów obwodowych – fragmenty skrzepliny odrywające się z worka tętniaka zamykają tętnice kończyn dolnych. Duży fragment skrzepliny zatrzymany w rozwidleniu tętnicy biodrowej, udowej lub podkolanowej może prowadzić do ostrego niedokrwienia kończyny. Małe skrzepliny zatrzymane w tętniczkach palców wywołują ból i sine/ciemnoniebieskie zabarwienie skóry (tzw. „siny paluch”).

Jedną z najczęstszych przyczyn powstawania tętniaków aorty jamy brzusznej są zmiany miażdżycowe w naczyniach krwionośnych, które utrudniają swobodny przepływ krwi. Miażdżyca początkowo przebiega bezobjawowo, a zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do nieodwracalnych zmian w naczyniach krwionośnych. Objawami miażdżycy aorty brzusznej są:

• silny ból brzucha,
• nudności i wymioty,
• biegunka,
• wzdęcia,
• utrata apetytu,
• niewydolność nerek,
• uczucie duszności,
• ogólne złe samopoczucie.

Przyczyny zmian miażdżycowych aorty to m.in.:

• czynniki genetyczne,
• przerost lewej komory serca,
• białkomocz,
• komórkowa insulinoodporność,
• otyłość,
• cukrzyca,
• hipercholesterolemia,
• hipertriglicerydemia.

Leczenie miażdżycy wymaga zazwyczaj zastosowania leków rozszerzających naczynia tętnicze oraz zmiany trybu życia.

Tętniak aorty brzusznej w 65-75 proc. rozpoznawany jest w badaniu przedmiotowym, podczas którego bada się m.in. tętno na wysokości tętnica kończyn dolnych i stwierdza tętniący opór w śródbrzuszu, gdy jego średnica nie przekracza 50 mm. Badanie palpacyjne w większości przypadków pozwala na wykrycie tętniaka aorty. Rozpoznanie tętniaka objawowego jest wskazaniem do operacji.

Jeśli badanie wykaże dużego tętniaka aorty brzusznej, należy przeprowadzić dodatkowe procedury diagnostyczne w celu oceny wskazań do przeprowadzenia operacji.

Podstawowym sposobem diagnozowania tętniaka aorty jest badanie ultrasonograficzne (USG), które jest wystarczające do rozpoznania i monitorowania wielkości tętniaka u pacjentów bez wskazania do operacji.

Badanie USG umożliwia określenie:

• największej średnicy tętniaka,
• umiejscowienia tętniaka,
• rozległości tętniaka,
• kształtu tętniaka,
• grubości ścian tętniaka,
• stosunku tętniaka do tętnic biodrowych wspólnych, nerkowych i krezkowych,
• umiejscowienia skrzepliny w worku tętniaka,
• rozmiaru skrzepliny.

Na zakwalifikowanie pacjenta do operacji klasycznej lub wewnątrznaczyniowej pozwala natomiast angiografia tomografii komputerowej – tzw. angiogram. Jest to metoda badania rentgenowskiego, która wykorzystuje kontrast (płynny barwnik) wstrzykiwany do krwiobiegu pacjenta w celu uwidocznienia w badaniu przepływu krwi przez naczynia krwionośne.

Badanie angiograficzne umożliwia określenie:

• wielkości zmiany,
• kształtu zmiany,
• położenia zmiany,
• warunków anatomicznych decydujących o możliwości zastosowania wewnątrznaczyniowej metody leczenia.

U osób narażonych na ryzyko powstania tętniaka aorty jamy brzusznej przeprowadzane są badania przesiewowe na obecność poszerzenia. Dalsze postępowanie uzależnione jest od otrzymanych wyników:

• Jeśli badanie nie wykaże obecności tętniaka, dalsze monitorowanie pacjenta i kolejne badanie nie jest konieczne.
• Jeśli badanie wykaże obecność małego tętniaka aorty brzusznej, należy regularnie monitorować ciśnienie krwi pacjenta i wielkość tętniaka oraz co najmniej raz do roku przeprowadzać badania kontrolne.
• Jeśli badanie wykaże średniego tętniaka aorty brzusznej, należy regularnie monitorować ciśnienie krwi i wielkość tętniaka oraz co najmniej raz na trzy miesiące przeprowadzać badanie kontrolne.
• Jeśli badanie wykaże dużego tętniaka aorty brzusznej, należy przeprowadzić dodatkowe badania w celu oceny wskazań do przeprowadzenia operacji.

Operacje tętniaka aorty brzusznej przeprowadzane są w celu zapobiegania pęknięciom tętniaków. Pęknięcia zwiększają możliwość wystąpienia powikłań i mogą doprowadzić do śmierci chorego.

Metody leczenia tętniaka aorty brzusznej to:

• klasyczna operacja naprawcza – osoby młode, bez obciążeń, gdy założenie stent-graftu jest niemożliwe z przyczyn anatomicznych lub technicznych,
• wewnątrznaczyniowy zabieg naprawczy (implantacja stent-graftu) – osoby z przeciwwskazaniami do operacji klasycznej ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Wskazania do operacji tętniaka aorty brzusznej:

• tętniak bezobjawowy o średnicy 55 mm u mężczyzn,
• tętniak bezobjawowy o średnicy 52 mm u kobiet,
• tętniak objawowy,
• tętniak embolizujący,
• tętniak pęknięty,
• tętniak rozwarstwiający,
• szybkie powiększanie się tętniaka (powyżej 10 mm rocznie),
• obecność w ścianie tętniaka pęcherzykowych uwypukleń (miejsc zmniejszonej odporności).

Natychmiastowa operacja tętniaka aorty brzusznej wymagana jest, gdy dojdzie do rozwarstwienia aorty w jamie brzusznej. Zabieg polega na wymianie poszerzonego odcinka aorty i zastąpienia go protezą naczyniową, która pełni funkcję zastępczego naczynia krwionośnego. Gdy aorta jest poszerzona od początku naczynia, konieczna może być wymiana aorty i zastawki aortalnej. Niekiedy poszerzoną część aorty owija się protezą (otuliną aorty) pozostawiając naczynie.

Klasyczna operacja naprawcza wymaga długiego okresu rekonwalescencji trwającej nawet do 3 miesięcy.

Operacja tętniaka aorty przeprowadzana jest z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego – akcja serca zostaje zatrzymana, zastępuje je tzw. płuco-serce, czyli maszyna do krążenia pozaustrojowego. Gdy tętniak obejmuje znaczną część naczynia, ciało zostaje schłodzone, a krążenie zatrzymane na krótki okres czasu. Zabieg trwa około 2–4 godzin.

Wewnątrznaczyniowy zabieg naprawczy polega na wprowadzeniu do tętnic udowych (naczyń krwionośnych) rurki z tkaniny – stent-graftu – i umieszczeniu jej wewnątrz aorty w celu zamknięcia tętniaka. Stent-graft pozostaje w aorcie na stałe tworząc nową ścieżkę dla przepływu krwi. Zabieg wewnątrznaczyniowy trwa około 1–3 godzin.

Rekonwalescencja po operacji wewnątrznaczyniowej trwa około 4–6 tygodni. Po przeprowadzeniu zabiegu może dojść do przecieku wewnętrznego (krew przecieka z aorty do tętniaka aorty głównej) lub przemieszczenia stent-graftu (położenie stent-graftu może ulec zmianie na skutek zmian charakterystyki naczyń krwionośnych).

Operacja tętniaka aorty brzusznej to zabieg kardiochirurgiczny, który może doprowadzić do wystąpienia powikłań. Ryzyko powikłań zależy od szeregu czynników takich jak wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta.

Powikłania, które mogą wystąpić po operacji tętniaka to m.in.:

• zaburzenia rytmu serca (mogą wymagać zastosowania stymulatora serca),
• krwawienie (może wymagać przetoczenia preparatów krwiopochodnych),
• tymczasowe zaburzenia pamięci, koncentracji i orientacji,
• infekcje (ran pooperacyjnych, wewnątrz klatki piersiowej, wszczepionych protez zastawkowych i pierścieni),
• długotrwały ból miejsc pooperacyjnych,
• odleżyny,
• zaburzenia czucia (w obrębie klatki piersiowej, nogi, ręki),
• udar mózgu,
• zawał serca,
• niewydolność nerek (wymagająca dializoterapii),
  niewydolność oddechowa (wymagająca respiratoterapii),
• zakrzepica żylna,
• zatorowość płucna.