Krzepnięcie krwi – przebieg procesu, normy i zaburzenia. Jakie badanie krzepliwości krwi wykonać?

Przepływ krwi w ludzkim organizmie jest kontrolowany przez wiele mechanizmów, składających się w dość skomplikowany ciąg.

Ważne jest, by przepływ ten pozostał niezakłócony, a przy tym, by organizm był w stanie szybko zatamować krwawienie w razie przerwania ciągłości naczyń krwionośnych. Dlatego wytworzyły się osobne mechanizmy prozakrzepowe (umożliwiające tworzenie skrzepu i hamowanie krwawienia) oraz antyzakrzepowe (dbające, by krew płynęła naczyniami bez zakłóceń). Dzięki nim organizm może szybko i skutecznie wykrywać uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz reagować, zapobiegając wykrwawieniu lub osłabieniu.

Czytaj też: Co robić, gdy dziecko ma krwotok z nosa? Tego nie rób, bo zaszkodzisz zamiast pomóc

Proces krzepnięcia krwi jest jednym z mechanizmów obronnych organizmu, którym reaguje on na przerwanie ciągłości tkanek. Gdy naczynie krwionośne ulega uszkodzeniu, powstaje ryzyko utraty zbyt dużych ilości krwi, a nawet wykrwawienia. W osoczu krwi znajduje się substancja zwana fibrynogenem, która wykazuje zdolność zmiany stanu. Staje się wtedy fibryną, tworzącą sieć zwartego skrzepu. Proces ten zachodzi na wielu etapach, przy udziale składników osocza, a także witamin czy składników mineralnych. Poszczególne etapy krzepnięcia krwi są zależne od różnych substancji, które zapoczątkowują je lub podtrzymują ich trwanie.
Krzepnięcie, czyli koagulacja, przebiega w następujących fazach:

• Utworzenie czopu płytkowego z trombocytów

Płytki krwi (trombocyty) krążą w niej nieustannie. Po uszkodzeniu naczynia krwionośnego i odsłonięciu warstwy podśródbłonkowej natychmiast przyklejają się do jego ściany. Zlepione ze sobą trombocyty tworzą czop płytkowy, który wstępnie hamuje wypływ krwi z uszkodzonego miejsca. Za zlepianie płytek krwi odpowiada przede wszystkim duża, białkowa cząsteczka obecna w osoczu oraz na samych płytkach – czynnik von Willebranda. Dzięki niemu czop nie jest zrywany z powierzchni naczynia krwionośnego przez prąd płynącej nim krwi. Taki czop jest jednak jeszcze zbyt delikatny i niestabilny, by powstrzymać krwawienie – zwłaszcza intensywniejsze.

• Aktywacja płytek krwi

Po stworzeniu czopu płytkowego trombocyty ulegają aktywowaniu i wydzielają szereg substancji, które powodują zmiany w ich budowie oraz wtórnie aktywację białek znajdujących się na ich powierzchni (np. kolagen). Pośredniczą też substancje zawarte w osoczu krwi (np. epinefryna) Te procesy wzmacniają czop. Uwolniona zostaje także serotonina, neuroprzekaźnik o szerokim spektrum działania. Jedną z jej funkcji jest zwężanie naczyń krwionośnych, co przekłada się na dodatkowe hamowanie krwawienia.

• Aktywacja kaskady krzepnięcia i powstanie trombiny

Aby skrzep był wystarczająco stabilny i mocny, konieczne jest utworzenie sieci włóknika. Kaskada krzepnięcia zaczyna się w osoczu krwi. Krążące w nim nieaktywne czynniki krzepnięcia aktywują się wzajemnie, pobudzone uszkodzeniem komórek okołonaczyniowych. Wydzielają trombokinazę, a ta uruchamia procesy prowadzące do powstania trombiny. W procesach tych ważną rolę ogrywają jony wapnia i czynniki białkowe zawarte w osoczu krwi.  W ich wyniku powstaje kompleks zwany protrombinazą, przekształcający protrombinę (glikoproteina wytwarzana w wątrobie i krążąca w osoczu krwi) w trombinę.

• Przekształcenie fibrynogenu w fibrynę

Fibrynogen, białko krążące we krwi, pod wpływem trombiny zostaje przekształcone w fibrynę. Jest to nierozpuszczalne w wodzie białko o formie mocnych twardniejących włókien, które wzmacnia skrzep i tworzy jego szkielet. W miejscu zranienia powstaje skrzep, potocznie nazywany "strupem". Na tym etapie kończy się proces krzepnięcia, a skrzep pozostaje w miejscu zranienia do momentu, w którym tkanki zregenerują się i ich ciągłość zostanie przywrócona.

Proces krzepnięcia odbywa się przy udziale bardzo licznych substancji chemicznych i składników osocza krwi. Aby przebiegał poprawnie, niezbędna jest też podaż niektórych witamin oraz składników mineralnych. Szczególnie ważną rolę pełni witamina K. Witaminy z tej grupy uczestniczą w syntezie protrombiny w wątrobie. Zbyt niska podaż powoduje krwawienia, powolne krzepnięcie, problemy z gojeniem się ran. Na niektórych etapach niezbędny jest także wapń - jego niedobór sprawia, że procesy wchodzące w skład kaskady krzepnięcia nie mogą przebiegać prawidłowo. Czynniki krzepnięcia krwi znajdują się głównie w osoczu. Są to czynniki oznaczone cyframi od I do XIII, a także inne, liczne substancje wspomagające ten proces i biorące w nim udział. Aktualnie odkryto i opisano rolę około 30 substancji biorących udział w tym z pozoru prostym i często zachodzącym procesie. Nauka zajmująca się badaniem procesu krzepnięcia oraz związanych z nim zaburzeń i schorzeń nosi nazwę koagulologii.

Oprócz mechanizmów odpowiadających za proces krzepnięcia krwi istnieją także mechanizmy pilnujące, by krzepnięcie nie zachodziło nadmiernie i w momentach, gdy nie jest konieczne. Dzięki temu naczynia krwionośne pozostają drożne, a przepływ krwi sprawny. Takie przeciwzakrzepowe właściwości wykazują między innymi komórki śródbłonka, produkujące substancje zapobiegające nadmiernemu przyleganiu trombocytów. Są to tak zwane czynniki antykoagulacyjne, a należą do nich między innymi proteoglikany heparyny, antytrombina czy trombomodulina. Czynniki te działają na różne sposoby. Niektóre neutralizują czynniki krzepnięcia krwi, inne zakłócają proces przekształcania fibrynogenu w fibrynę, wpływając na trombinę. Istnieje także specjalny system fibrynolityczny, który wytwarza plazminę - czynnik rozkładający fibrynę obecną we krwi.

Zaburzenia w procesach antykoagulacji prowadzą do powstawania groźnych dla życia i zdrowia skrzepów. Mogą one zatykać światło naczyń krwionośnych i powodować niedotlenienie, a także przemieszczać się, hamując przepływ krwi w ważnych dla życia narządach. Dlatego właśnie w sprawnie działającym organizmie mechanizmy antyzakrzepowe i prozakrzepowe uzupełniają się.

Naturalne procesy krzepnięcia krwi przebiegają wolnej lub szybciej, bardziej lub mniej sprawnie, w zależności od wielu czynników. Czas krzepnięcia krwi jest uzależniony między innymi od:

• obecności i poziomu czynników krzepnięcia (opisanych pokrótce powyżej),
• podaży witaminy K, jonów wapnia i żelaza w diecie,
• obecności chorób związanych z zaburzeniami krzepnięcia,
• chorób wątroby,
• przyjmowanych leków (niektóre mogą powodować nadmierne krzepnięcie albo rozrzedzać krew i utrudniać procesy krzepnięcia).

Istnieje także wiele innych wrodzonych oraz nabytych chorób i zaburzeń, które wpływają na procesy krzepnięcia krwi. Niektóre z nich polegają na nadmiernej krzepliwości, inne dotyczą zbyt słabych procesów krzepnięcia. Jeśli istnieje podejrzenie takiej choroby, warto zrobić badania i przekonać się, z czego wynika problem, a następnie podjąć właściwe leczenie lub zbilansować dietę.

Badanie krzepliwości krwi wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie, że krew mogłaby z różnych powodów krzepnąć nieprawidłowo. Okazują się także niezbędne, kiedy pacjent skarży się na krwawienia lub cierpi z powodu zakrzepów. Wskazaniem do wykonania diagnostyki są najczęściej:

• krwotoki z nosa lub dziąseł, które przedłużają się lub są bardzo intensywne,
• łatwe tworzenie się krwiaków i siniaków po uderzeniu (nawet niezbyt silnym), a także bez wyraźnego, mechanicznego urazu,
• bardzo obfite miesiączki u kobiet lub krwawienia pomiędzy miesiączkami,
• pojawianie się krwawych wybroczyn na błonach śluzowych (np. wewnątrz ust),
• krwawienia z przewodu pokarmowego (krwioplucie, krew w wymiotach, krew w stolcu),
• krwiomocz,
• choroby i stany organizmu, które mogą prowadzić do niewydolności procesów krzepnięcia (np. choroby wątroby, niedobór witaminy K, niewydolność nerek),
• dłuższe leczenie heparyną (która rozrzedza krew),
• leczenie przeciwkrzepliwe (w takich chorobach, jak żylna choroba zakrzepowo-zatorowa czy niektóre zaburzenia rytmu serca, a także po operacjach naczyń krwionośnych),
• planowany zabieg chirurgiczny,
• planowana ciąża po odstawieniu doustnej antykoncepcji hormonalnej.

Istnieje kilka rodzajów badań, które mogą wykazać problemy z krzepliwością oraz wskazać na ich prawdopodobne przyczyny. Normy opisujące prawidłowe wartości i czas zachodzenia równych procesów często różnią się w zależności od tego, jakie laboratorium wykonało badanie.

Dawniej najczęściej wykonywanym badaniem był czas krzepnięcia krwi. Obecnie istnieją jednak lepsze, bardziej precyzyjne metody oznaczania aktywności poszczególnych czynników krzepnięcia – to pakiet badań zwany koagulogramem.
Warto jednak wiedzieć, jak przebiega i co dokładnie opisuje każde z tych badań.

• Czas krzepnięcia

Badanie polega na pobraniu próbki krwi i obserwacji procesu jej krzepnięcia w sztucznych, laboratoryjnych warunkach. Właściwym surowcem, który będzie poddawany badaniom, jest osocze cytrynianowe ubogopłytkowe (pobrane do probówki zawierającej 3,8% roztwór cytrynianu sodu). Taka procedura powoduje zahamowanie procesu krzepnięcia poprzez związanie jonów wapnia. Następnie dodaje się do próbki kaolin oraz kefalinę, co ponownie aktywuje krzepnięcie, oraz mierzy czas do momentu, w którym w probówce powstanie skrzep.

Krew do badania, z której następnie zostanie wyizolowane osocze, pobierana jest z żyły łokciowej, po co najmniej 8 godzinach na czczo. To proste badanie, na wynik którego czeka się zwykle około jednego dnia. Należy koniecznie poinformować lekarza interpretującego wyniki, jakie leki i suplementy diety się przyjmuje.

Prawidłowy czas krzepnięcia krwi to od 4 do 10 minut w temperaturze 37°C, a w temperaturze pokojowej od 6 do 12 minut. Trzeba jednak pamiętać, że nie każde laboratorium wykonuje to badanie tak samo i zawsze odnosić się do norm podanych przez konkretne laboratorium. Na wyniki tego badania może wpływać wiele czynników (w tym wielkość probówki oraz materiał, z jakiego jest wykonana), dlatego nie jest ono zbyt czułe i dokładne. Ponadto wykonanie badania w czasie miesiączki lub ciąży u pacjentki może skutkować zafałszowaniem wyniku. Trudno jest wnioskować o zdrowiu pacjenta na podstawie tylko tego pomiaru, dlatego częściej wykonuje się bardziej rozbudowane badanie krzepliwości krwi – koagulogram.

• Koagulogram

Celem tego złożonego z kilku pomiarów badania jest określenie liczby trombocytów, które odpowiadają za jej krzepnięcie na pierwszym oraz dalszych etapach. Na podstawie wyników badania można mówić o normalnym poziomie trombocytów, a także o ich za wysokim poziomie (powyżej 400 tys./mm³ – trombocytoza) oraz zbyt niskim (poniżej poniżej 150 tys./mm³ – trombocytopenia).

O ile wynik badania czasu krzepnięcia krwi jest zwykle jedną liczbą i nie nastręcza trudności w odczytaniu, o tyle koagulogram pokazuje kilka parametrów:

1. APTT (czas kaolinowo-kefalinowy)
   Ten parametr opisuje czas krzepnięcia po dodaniu do próbki kaolinu i kefaliny. Norma, w zależności od danego laboratorium, wynosi od 28 do 34 sekund. Zbyt długi czas APTT może świadczyć o hemofilii A, B lub C, afibrynogenemii, dysfibrynogemii, hipofibrynogemii czy chorobie von Willebranda w niektórych jej formach. Zbyt krótki czas oznacza zwykle nadkrzepliwość.
2. PT (czas protrombinowy)
   Pokazuje, w jakim czasie aktywowana zostaje protrombina. Czas powinien wynosić od 13 do 17 sekund. Dłuższy może oznaczać wrodzone niedobory czynników krzepnięcia krwi, choroby wątroby, duży niedobór witaminy K, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, ale także chorobę Addisona–Biermera lub białaczkę. Krótszy czas PT towarzyszy trombofilii i zakrzepicy.
3. TT (czas trombinowy)
   Norma wynosi około 15–20 sekund, a dłuższy czas stanowi podstawy podejrzenia marskości wątroby lub rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Nieprawidłowa (za wysoka) wartość tego parametru towarzyszy też leczeniu heparyną.
4. BT (czas batroksobinowy)
   Oznacza czas, w jakim osocze krzepnie po dodaniu reptylazy (enzymu podobnego do trombiny). Powinien wynosić od 16 do 22 sekund.
5. Poziom fibrynogenu
   Zawartość fibrynogenu w osoczu wynosi około 1,8–3,5 g/L. Podwyższona towarzyszy chorobom nerek, zawałowi serca, udarowi mózgu, nowotworom, kolagenozie. Może też wynikać ze stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej. Fibrynogen ma fizjologicznie podniesioną wartość w okresie ciąży i podczas miesiączki. Wynik poniżej normy może oznaczać wrodzone niedobory fibrynogenu, a także zespół wykrzepiania śródnaczyniowego.
6. Poziom antytrombiny III
   Aktywność tej produkowanej w wątrobie glikoproteiny powinna wynosić od 75% do 150%. Wyższa towarzyszy wirusowemu zapaleniu wątroby oraz niedoborom witaminy K, a także leczeniu sterydami anabolicznymi. Niższe wartości mogą oznaczać między innymi niewydolność nerek, zatorowość płucną lub uszkodzenia w obrębie wątroby.

• Badanie INR

Badanie wykonuje się z próbki krwi pobranej z żyły łokciowej, często przed zabiegami chirurgicznymi. Pozwala sprawdzić czynność wątroby oraz monitorować skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego. Normy u osób niepodawanych leczeniu to 0,8 do 1,2. Pacjenci leczeni antykoagulantami na chorobę zakrzepowo-zatorową mają oddzielne normy (2–3). Zbyt niski wskaźnik może oznaczać zagrożenie zakrzepem, zbyt wysoki – krwotokiem. To badanie można także wykonywać samodzielnie, w domu, za pomocą przyrządu przypominającego glukometr.

Jeśli badania na krzepliwość krwi wykazały, że proces ten zachodzi zbyt wolno, dalsza diagnoza polega na szukaniu przyczyn. Wśród nich znajdują się liczne zaburzenia układów krzepnięcia i utrzymywania płynności krwi, nazywane skazami krwotocznymi. Są one wrodzone lub nabyte, o charakterze płytkowym (nieprawidłowość na poziomie płytek krwi), osoczowym (nieprawidłowość na poziomie czynników krzepnięcia zawartych w osoczu), naczyniowym (nieprawidłowości w budowie lub funkcjonowaniu ścian naczyń) albo mieszanym. Należą do nich mniej i bardziej znane choroby, między innymi:

• hemofilia różnych typów,
• choroba von Willebranda,
• zaburzenia sekrecji płytek krwi,
• zaburzenia agregacji płytek,
• mocznica.

Spektrum chorób, którym może towarzyszyć obniżona krzepliwość krwi, jest naprawdę ogromne. Nie wszystkie są bezpośrednio związane z nieprawidłowościami w obrębie układu krzepnięcia.

Słaba krzepliwość krwi u dziecka lub dorosłego może też świadczyć o niedoborach wapnia czy witaminy K. Niekiedy towarzyszy także przyjmowaniu niektórych leków, na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym aspiryny. Na obniżenie krzepliwości wpływają także niektóre składniki diety lub suplementy (oleje rybne, koncentraty kwasów omega 3, witamina E). Pacjenci cierpiący na zaburzenia krzepliwości powinni skonsultować z lekarzem przyjmowanie jakichkolwiek nowych leków lub suplementów diety.

Zbyt niska krzepliwość krwi stanowi poważne zagrożenie, ale równie groźna może być krzepliwość nadmierna. Powstające w naczyniach krwionośnych zakrzepy mogą wędrować wraz z krwią, tworząc zatory w płucach, sercu lub mózgu. Wśród przyczyn znajdują się liczne choroby i stany wrodzone (trombofilia), ale także nabyte choroby ogólnoustrojowe, w tym:

• zespół antyfosfolipidowy i nerczycowy,
• nowotwory,
• niedoczynność tarczycy.

Nadmierna krzepliwość towarzyszy także ciąży, przyjmowaniu antykoncepcji hormonalnej, przebytym operacjom oraz długotrwałemu unieruchomieniu.  Przy zakrzepicy lub innych chorobach związanych z nadmierną krzepliwością krwi wskazane jest kontrolowanie podaży witaminy K (tak, by nie zwiększać jej nagle, na przykład zjadając jednego dnia bardzo dużo kapusty, brukselki, brokułów czy innych produktów zawierających dużo tej witaminy). Większość popularnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, poza paracetamolem, nasila działanie leków przeciwkrzepliwych, stosowanych przy nadmiernym krzepnięciu. Niekiedy działanie tych leków nasilają także antybiotyki, zabijające drobnoustroje odpowiedzialne za syntezę witaminy K. Podobnie jak w przypadku niskiej krzepliwości, pacjenci narażeni na zakrzepy również powinni konsultować przyjmowanie leków, suplementów i znaczne zmiany diety z lekarzem.

Antybiotyki – kiedy szkodzą, a kiedy pomagają?