Endometrioza – trudna choroba kobieca. Jakie towarzyszą jej objawy, jak można ją wykryć i na czym polega leczenie?

Endometrioza, nazywana też przerostem endometrium, to nieuleczalna choroba przewlekła o nieznanej etiologii i niejasnej patogenezie. Ponieważ nie znamy przyczyn choroby, dostępne są tylko formy leczenia objawowego – należą do nich jedynie leczenie farmakologiczne i chirurgiczne, które na dodatek nie są do końca satysfakcjonujące.

Endometrioza to choroba rozrostowa endometrium, która przypomina chorobę nowotworową. Występuje w obrębie układu rozrodczego, np. na jajniku, ale też w odległych od niego miejscach. Nie ma przy tym pewności, czy są przerzuty, czy ogniska pierwotne. Choroba często nawraca i choć nie pozbawia pacjentek życia, przyczynia się do kilkukrotnego zwiększenia ryzyka wystąpienia raka jajnika.

Endometrioza dotyka od 6 do 15 proc. kobiet w wieku rozrodczym – ta grupa stanowi ok. 24 proc. polskiej populacji. Przy przyjęciu, że problem dotyczy średnio 10 procent pań przed menopauzą, oznacza to, że w naszym kraju choruje na nią 900 tysięcy kobiet. Endometrioza może też jednak występować zarówno przed pierwszą miesiączką, jak i po menopauzie – to ok. 3-4 proc. kobiet z obu tych grup. Niektóre statystyki mówią o tym, że w Polsce liczba chorych na endometriozę sięga już 2 milionów.

Kobiet z endometriozą jest w Polsce co najmniej tyle, co wszystkich aktualnie żyjących pacjentów onkologicznych albo chorych na cukrzycę typu 2. Pomimo tego jej skuteczne leczenie jest w Polsce mało dostępne, co wynika m.in. ze złożoności choroby.

Co może wydać się szokujące, endometrioza dotyka także mężczyzn. Jest to specyficzna grupa panów leczonych analogiem LHRH z powodu raka gruczołu krokowego. Przeczy to praktycznie wszystkim teoriom, za pomocą których próbuje się opisać sposób powstawania i szerzenia się choroby, z wyjątkiem teorii embrionalnej.

Chociaż przyczyna rozwoju endometriozy nie została dotąd poznana, z obserwacji epidemiologicznych wynika, że jeśli w rodzinie danej kobiety pojawiła się ta choroba, to u krewnych pierwszego stopnia płci żeńskiej występuje ona 6-krotnie większą częstością niż w ogólnej populacji.

W endometriozie zespół objawów, najczęściej bólowych, jest bardzo zróżnicowany i zależny od lokalizacji zmian. Choroba może też przebiegać asymptomatycznie, albo umiejscowić się gdzie indziej, przez co w czasie cyklu miesiączkowego dochodzi do krwawienia również poza macicą. Endometrioza może być też diagnozowana na przeponie, w płucu, mózgu, nosie, zatokach przynosowych, mięśniu prostym, bliźnie po cesarskim cięciu, a nawet w kolanie czy oczodole (powodując łzawe krwawienia).

W przebiegu choroby powstają ogniska endometriozy na jajowodach, macicy, bolesne zrosty ze sztywnej tkanki, torbiele endometrialne, ogniska zmian w miednicy mniejszej i narządach zlokalizowanych poza nią.

Endometrioza cechuje się występowaniem ogólnego przewlekłego stanu zapalnego, co wiąże się z nasileniem stresu oksydacyjnego w organizmie i powoduje nie tylko dolegliwości bólowe, ale też zwiększone ryzyko rozwoju chorób na tle zapalnym.

Nie da się wyróżnić zespołu objawów charakterystycznych dla endometriozy, choć jest kilka takich, które skłaniają do pogłębienia diagnostyki w kierunku endometriozy. Stanowią podstawę do postawienia diagnozy, przy czym przy subiektywnym opisie podczas wywiadu z ginekologiem warto stosować punktowe skali np. od 0 do 10. Choć taka ocena również nie jest obiektywna, punktacja przekraczająca wartość 5 powinna stanowić powód do dalszych badań.

Do najczęstszych objawów endometriozy należą:

• dysmenorrhea – bolesne miesiączki,
• dyschezja – bolesne oddawanie stolca, sensacje jelitowe, wzdęcia, biegunki, zaparcia, naprzemienny ból związany z zaparciem lub po defekacji; stosunkowo rzadko towarzyszy temu krew w stolcu, co jest bardzo charakterystycznym objawem endometriozy głęboko naciekającej i zwykle występuje w czasie miesiączki,
• dysuria – objawy sugerujące przewlekłe, zaostrzające się zapalenie dróg moczowych,
• dyspareunia – bolesne stosunki, przez co część kobiet całkiem rezygnuje z aktywności seksualnej, ale bywa też tak, że pary też uczą się takich technik seksu, by nie był on bolesny, co jednak utrudnia rozpoznania – podobnie jak unikanie seksu,
• ogólny ból – stale odczuwane dolegliwości, zwykle w podbrzuszu, albo też w nadbrzuszu i innych częściach ciała, promieniowanie bólu do kończyny, parestezje.
• pogorszenie ogólnej jakości życia – chroniczne zmęczenie, migreny, zespół napięcia przedmiesiączkowego, bolesne owulacje, huśtawki nastroju, niepokój, bezsenność, objawy depresyjne.

Charakter odczuwanego bólu może być bardzo zróżnicowany. Gdy endometrioza atakując zbliża się do nerwów somatycznych, występujący ból przedstawia propagację do kończyn dolnych. Jeśli ogniska zmian znajdują się w pobliżu autonomicznego układu nerwowego, głównie w miejscu, gdzie przebiega nerw podbrzuszny, to propagacja bólu zachodzi w górę – występują bóle splotu słonecznego, górnej części brzucha, w czasie ataku następuje rozszerzenie źrenic, wzmożone pocenie, ataki paniki z powodu bólu trzewnego, czasem objawy przypominające arytmię czy zawał. Czasem problemem jest ból neuropatyczny, wymagający leczenia przeciwbólowego jak ten onkologiczny, za pomocą leków stosowanych w zaawansowanej chorobie nowotworowej, a i tak skuteczność takiej terapii bywa wątpliwa.

Z powodu symptomów występujących w endometriozie bywa ona mylona z innymi chorobami, np. wśród osób, które prezentują objawyzespołu jelita drażliwego, występują osoby z nierozpoznaną endometriozą. Również w przypadku objawów lekoopornego zapalenia pęcherza, które nie dają się wyleczyć, prawdziwą przyczyną dolegliwości może być endometrioza. W takich sytuacjach choroba jest bardzo trudna do rozpoznania, bo to nie są stany, gdzie pacjentki w pierwszej kolejności kontaktują się z ginekologiem, a badania wykonywane np. na zlecenie urologa niczego nie wykazują.

Niestety, u ok. 10 proc. kobiet z rozpoznaną i nieleczoną głęboko naciekającą endometriozą przegrody odbytniczo-pochwowej następuje ok. 10 procentowa progresja, która stopniowo może spowodować dezintegrację funkcji przewodu pokarmowego.

Obserwuje się wtedy narastające objawy dyschezji, czyli problemów z oddawaniem stolca, aż wreszcie niedrożność przewodu pokarmowego, który jest ostrym stanem wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Dolegliwości występujące w endometriozie wcale nie muszą odpowiadać zmianom stwierdzanym obiektywnie i śródoperacyjnie. Zmiany mogą być minimalne przy ogromnym poziomie cierpienia chorych, ale też choroba może występować bez żadnych dolegliwości, co dotyczy ok. 20 proc. osób. Tak jest wtedy, gdy choroba nie atakuje narządów sąsiadujących albo odległych od narządu rodnego, dezintegrując ich funkcję. Osoby takie nie wymagają leczenia, bo jest ono bardzo obciążające, jeśli mogą normalnie funkcjonować, jednak taka sytuacja występuje jedynie u ok. 15 proc. chorych kobiet.

Endometrioza przyczynia się do zwiększenia ryzyka rozwoju raka jajnika, przy czym stwierdza się dwukrotnie większe zagrożenie wystąpieniem raka endometrialnego oraz wysokozróżnicowanego raka surowiczego oraz trzykrotnie większe prawdopodobieństwo stwierdzenia raka jasnokomórkowego.

Istnieją też mocne dane mówiące o zwiększonym ryzyku częstszego występowania ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego w populacji kobiet chorych na endometriozę, co jest prawdopodobnie związane ze zmniejszeniem wydolności jajników w wyniku albo zaplanowanego leczenia w postaci kastracji chirurgicznej albo długotrwałego stosowania analogu LHRH, co powoduje wyłączenie czynności hormonalnej i menopauzę.

Udowodniono także, że nasilony stres oksydacyjny w organizmie, występujący na skutek procesów zapalnych, a także stwierdzany w endometriozie rozwój dyslipidemii aterogennej, czyli podwyższonego stężenia trójglicerydów i cholesterolu VLDL, przy obniżeniu poziomu ochronnej frakcji cholesterolu HDL, jest istotną przyczyną zwiększenia częstości występowania w tej grupie zawałów serca, potwierdzonej angiograficznie dławicy piersiowej i konieczności interwencji chirurgicznej na naczyniach wieńcowych. U pacjentek z endometriozą i zachowaną macicą i jajnikami zagrożenie rozwojem choroby wieńcowej serca wciąż było 1,5 raza większe niż u kobiet nie chorujących na endometriozę, o czym doniosło pismo „Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes”.

Endometrioza może być przyczyną problemów z zajściem w ciążę, co ma miejsce zwłaszcza wtedy, gdy np. powoduje niedrożność jajowodów. Jednak w jednym z badań, które obejmowało dane zebrane od ponad 58 tysięcy kobiet udowodniono, że choroba nie musi powodować niepłodności, choć endometriozę częściej stwierdza się właśnie u kobiet niepłodnych.

W badaniu nie było jasne, czy endometrioza była przyczyną problemów z płodnością, czy też stwierdzonym w jej rozpoznaniu nieprawidłowym stanem, jednak u chorujących na nią pacjentek niepłodność stwierdzono dwa razy częściej niż u tych bez endometriozy. Co więcej, zależność ta dotyczyła kobiet w wieku poniżej 35. roku życia. Aż połowa kobiet z pierwotną niepłodnością, czyli takich, które nigdy wcześniej nie były w ciąży, była w stanie zajść w nią po zdiagnozowaniu choroby. Natomiast ze wszystkich chorych w ciążę zaszło przed 40 rokiem życia aż 83 proc. kobiet.

Należy przy tym dodać, że wbrew krążącym opiniom ciąża i karmienie piersią nie leczą endometriozy. Prawdą jest jednak, że większość objawów staje się wtedy znacznie mniejsza lub nawet nie jest odczuwana. Z punktu widzenia histopatologicznego w ciąży endometrioza rzeczywiści znika, ponieważ tkanka ta ulega przekształceniu, bo podlega takim samym zmianom pod wpływem hormonów, co błona macicy. W wycinku pobranym przy cięciu cesarskim zmiany nie są więc stwierdzane. Gdy jednak miesiączka wraca, w ciągu 2-3 cykli tkanka endometrialna zamienia swoją postać i z powrotem staje się bolesną okresowo tkanką chorobową, czasami nawet w bardziej agresywnej formie niż przed ciążą.

Choć nie są to mocne dane statystyczne, u kobiet z endometriozą będących w ciąży występuje zwiększone ryzyko poronienia i patologii ciąży, m.in. rozwoju ciąży pozamacicznej, łożyska przodującego, niewyjaśnionych krwawień przed- i poporodowych, porodu przedwczesnego, nadciśnienia ciążowego czy konieczności wykonania cięcia cesarskiego.

Nie jest też do końca prawdą, że kobiety, które wielokrotnie rodziły, nie będą miały endometriozy w późniejszych latach życia rozrodczego – zjawisko to dotyczy niestety ok. 10 proc. osób w tej grupie.

Poczęcie dziecka jest też jednak możliwe również po zabiegu laparoskopii. Część ekspertów uważa, że największa szansa na zajście w ciążę występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy od jego wykonania, natomiast wg nowszych badań poprawa płodności może się utrzymywać nawet do 15 miesięcy, jeśli operacja została wykonana w sposób optymalny. Okres ten nie da się jednak określić jednoznacznie, bo zależy to m.in. wieku chorej i jej preferencji dotyczących sposobu zajścia – np. tego, czy może lub chce skorzystać z metod rozrodu wspomaganego, np. poprzez inseminację czy zapłodnienie pozaustrojowe.

W ocenie śródoperacyjnej, tj. wykonywanej podczas zabiegu operacyjnego, taka pacjentka nie ma jednak szans na zajście w ciążę spontaniczną, bo endometrioza niszczy jajowody. Przed rozpoczęciem leczenia endometriozy, w którym jednym z celów jest zajście w ciążę, należy wykonać bilans płodności, czyli wykluczyć inne przyczyny niepłodności. Jak się bowiem okazuje, w połowie przypadków przyczyną problemu jest niepłodność męska.

Postępowanie laparoskopowe znacznie poprawia płodność, jeśli jest to pierwszy dostęp operacyjny. Nie ma przy tym dowodów, że kolejne operacje poprawiają płodność. Według danych pochodzących z dobrych ośrodków w grupie pacjentek operowanych po raz drugi, a maksymalnie po raz szósty, w ciążę zachodzi połowa pacjentek.

Podstawą rozpoznania endometriozy jest przede wszystkim wywiad. Uzyskanie odpowiedzi na osiem pytań postawionych przez ginekologa może dawać aż 98 proc. rozpoznań. Podczas takiej wizyty rzadko kiedy zdarza się rozmawiać krócej niż 40-60 minut, zwłaszcza jeśli jest to pierwsze spotkanie. Lekarz musi też przejrzeć całą zgromadzoną dokumentację medyczną, która w przypadku kobiet cierpiących od lat jest zwykle bardzo obszerna.

Kolejnym krokiem jest skrupulatne badanie przedmiotowe. Większość zmian o charakterze głęboko naciekającej endometriozy jest świetnie wykrywalna w badaniu ginekologicznym na fotelu – nie ma np. możliwości, żeby nie rozpoznać takiego ogniska w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej. Takie rozpoznania są stawiane w ośrodkach specjalistycznie zajmujących się endometriozą, często w sytuacji, gdy pacjentka przez wiele lat była badana regularnie przez niewykwalifikowanych w tym obszarze ginekologów.

W standardowym rozumieniu badania dodatkowe nie wnoszą dodatkowych informacji. Konieczne jest umiejętne wykonanie USG, najlepiej z wykorzystaniem innych dodatkowych technik tego badania. Podobnie jest w przypadku rezonansu magnetycznego – wykonujący go lekarz rzadko potrafi rozpoznać i dobrze opisać endometriozę, choć specjalista ginekolog widzi takie zmiany.

Diagnostyka endometriozy powinna przebiegać w następujących etapach:

• szczegółowy wywiad,
• ocena za pomocą wziernika,
• ocena poszczególnych kompartmentów miednicy mniejszej, takich jak: pęcherz moczowy, przegroda odbytniczo-pochwowa, sklepienia pochwy, więzadła krzyżowo-maciczne,
• badania obrazowe: badanie USG klasyczne, z kontrastem żelowym lub wodnym – przez pochwę lub odbyt, a także rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa (kolonografia TK).

Wytyczne dotyczących leczenia endometriozy są tak zróżnicowane, że nie ma między nimi zgodności. Według konsensusu Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycyny Rozrodu powinna to być długofalowa terapia z nastawieniem na osiąganie pożądanych rezultatów poprzez leczenie farmakologiczne oraz chirurgiczne w najlepszym możliwym wydaniu osiągalnym na danym terenie, oraz próby uniknięcia powtarzających się procedur.

Celem leczenia endometriozy jest przede wszystkim zlikwidowanie lub zmniejszenie bólu – z jego powodu leczenia poszukuje ok. 80 proc. kobiet z endometriozą – oraz zajście w ciążę, ponieważ przynajmniej 50 proc. chorych cierpi na niepłodność. Dla dużej grupy tych osób są to równoległe priorytety.

Leczenie bólu jest domeną farmakologii, ponieważ postępowanie chirurgiczne w większości przypadków nie jest optymalnie prowadzone, przez co nie doprowadza do dobrych rezultatów w tym zakresie. Również przyjmowanie leków wiąże się jedynie z częściową skutecznością – do 89 proc. stosujących je osób mówi o zmniejszeniu bólu, który jednak nie znika.

Nie istnieje optymalny sposób leczenia endometriozy. Ważny jest indywidualny plan terapii, bo dla każdej pacjentki skuteczne jest co innego – niezależnie od tego, od czego się ją rozpoczyna, choć w pierwszej kolejności powinno stosować się leki.

Najczęściej stosowane leczenie hormonalne, polegające na wywołaniu menopauzy, jest nieskuteczne w sensie likwidacji choroby. Zwykle zatrzymuje jednak jej rozwój, choć nie zawsze. Jednak u osób po menopauzie przynosi pewne korzyści, a na pewno łagodzi dolegliwości bólowe. Ponieważ jednak po menopauzie istnieje resztkowa jajnikowa produkcja hormonalna, a także produkcja pozagonadalna, np. w tkance tłuszczowej, kobiety te są bardziej narażone na rozwój raka trzonu macicy.

Endometrioza nie zawsze postępuje – bywa też tak, że się stabilizuje lub nawet cofa, co pokazują statystyki dotyczące populacji kobiet, u których wykonano laparoskopię diagnostyczną i obserwowano naturalny rozwój choroby. Progresja endometriozy w ciągu kolejnego roku dotyczyła 45 procent z nich, ale pewną regresję zaobserwowano u prawie 30 procent kobiet w tej grupie. Natomiast stabilizacja choroby dotyczyła 33-40 proc. chorych.

Niestety, ogromnym utrudnieniem w leczeniu endometriozy jest brak możliwości organizacyjnych współpracy między ginekologiem i specjalistami sąsiednich specjalności, czyli z chirurgiem kolorektalnym i urologiem.

W leczeniu endometriozy stosuje się całą gamę leków, przy czym większość z nich ma wpływ na funkcję hormonalną. Ich celem jest zatrzymanie cyklu płciowego, aby był on na stałym, podstawowym poziomie.

Jeżeli są to leki pierwszego wyboru, czyli dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna, to stan hormonalny organizmu jest podobny do tego, jak tuż po miesiączce. Uzyskuje się niskie, ale stałe stężenie estrogenów i stabilne – gestagenów.

Nie ma powodów, by nie łączyć tabletek antykoncepcyjnych z niesterydowymi lekami przeciwbólowymi w czasie, gdy spodziewamy się nasilenia bólu. Do tabletki antykoncepcyjnej można dodawać leki typu ibuprofen bez dodatkowego niebezpieczeństwa powikłań. Pomocne mogą być też leki rozkurczowe.

Niestety często jest tak, że pacjentki muszą przyjmować coraz więcej leków przeciwbólowych, nawet tak silnych jak środki narkotyczne z grupy opioidów. W wielu przypadkach dochodzi bowiem do tworzenia się nowych połączeń nerwowych między ogniskiem bólowym a mózgiem. Estrogeny są bowiem czynnikami, które powodują patologiczny wzrost włókien nerwowych. Sprawia to, że rogi tylne rdzenia kręgowego, które są pewnego rodzaju stacją przekaźnikową zajmującą się „filtrowaniem” bólu, nie wygaszają go, tylko dochodzi do jego wzmacniania.

Które ze stosowanych leków są najskuteczniejsze? Nie ma żadnego dobrego wyboru udowodnionego w myśl medycyny opartej na dowodach – jak dotąd nie wykazano przewagi konkretnej formuły.

Leki stosowane w terapii endometriozy to zwłaszcza:

• gestageny,
• analogi LHRH (GnRH),
• danazol,
• inhibitory aromatazy,
• leki przeciwpadaczkowe,
• leki przeciwdepresyjne.

Hormony z grupy gestagenów to dobra grupa leków, ale z gorszym profilem działań niepożądanych niż tabletka antykoncepcyjna. Dlatego lekarze chętnie przepisują pigułki zawierające dienogest, dla którego udowodniono, że zawarty ma silniejsze działanie antyendometrialne niż inne gestageny. Nie jest to znaczna przewaga, natomiast nie poleca się przyjmowanego samodzielnie, choć takie właśnie leki podlegają refundacji. Zawierająca je tabletka antykoncepcyjna jest bezpieczniejsza i ma lepszy profil tolerancji przy takim samym uzyskiwanym skutku. Przeciwwskazaniem do przyjmowania takich środków hormonalnych jest jednak nietolerancja laktozy, która jest obecna praktycznie we wszystkich tego typu preparatach. Gestageny można też stosować w formie wkładki dopochwowej.

Stosowany kiedyś danazol nie należy do leków bezpiecznych, niemniej wciąż jest bardzo często stosowany w krajach takich jak Stany Zjednoczone, jednak jako kolejna linia obrony przed chorobą. Wykazuje bowiem bardzo wysoki wpływ na androgenizację (nadmiar męskich hormonów u kobiet) i szereg działań niepożądanych, a przy tym ma porównywalną skuteczność do analogu LHRH, która wynosi co najmniej 50 proc. Podawanie danazolu dopochwowo ma przy tym podobną lub nawet lepszą skuteczność przy mniejszym profilu działań niepożądanych.

Analogi LHRH to związki będące odpowiednikami naturalnie występującego hormonu o nazwie gonadoliberyny, czyli hormonu uwalniającego hormon luteinizujący – z ang. Luteinizing Hormone-Releasing Hormone, inaczej Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH). Są stosowane nie tylko w leczeniu endometriozy, bo m.in. także w terapii raka prostaty. Ponieważ zmniejszają wysycenie mineralne kości, mają niekorzystny wpływ na kościec. Przy długim stosowaniu stwierdza się wysokie ryzyko wystąpienia menopauzy, dlatego zalecane jest stosowanie ich w wieku okołomenopauzalnym i po menopauzie. Powoduje też szereg działań niepożądanych, z rozwojem zmian nowotworowych włącznie.

Natomiast podawanie leków będących inhibitorami aromatazy to terapia o wysokiej skuteczności, ale skutkująca niezwykle nasilonymi objawami niepożądanymi, zwłaszcza dotyczącymi jajników, w których obrębie tworzą się guzy.

Każdy rodzaj terapii niehormonalnej wymaga zastosowania tzw. add-back therapy, czyli dodania podstawowego stężenia estrogenów i gestagenów.

Ogniska endometriozy usuwa się chirurgicznie, optymalnie metodą laparoskopową. Skuteczność leczenia bólów w operacji wynosi ok. 90 procent. Jeżeli jednak procedura ta nie jest konieczna, nie jest zalecana, zwłaszcza w młodym wieku. Każdy kolejny zabieg pogarsza status operacyjny chorej, bywa też nieskuteczny np. wtedy, gdy nie jest nieoptymalnie przeprowadzony albo uzyskanie niedostatecznych efektów ma związek charakterem choroby u danej osoby.

Jeżeli to konieczne, operację usuwania endometriozy warto wykonać raz, a dobrze, na pewno nie w przypadkowym ośrodku. Dlatego przed laparoskopią przeprowadzaną w celach diagnostycznych konieczna jest zgoda pacjentki na wykonanie procedur chirurgicznych, bo podczas operacji mogą być wykryte zmiany kwalifikujące się do usunięcia.

Przed operacją zalecane jest leczenie przeciwbólowe i hormonalne – ma ono duże znaczenie, ponieważ jest wtedy szansa, że po zabiegu ból zostanie zlikwidowany. Wynika to z faktu, że przy przewlekłym bólu występuje zjawisko powodujące jego utrwalanie się. Ból neuropatyczny jest szkodliwy z tego względu, że powodują zmiany w rogach tylnych rdzenia kręgowego – pomimo usunięcia ognisk endometriozy się utrzymać. Taki ból utrwalony jest podobny do bólu fantomowego.

W niektórych sytuacjach, gdy istnieją przeciwwskazania do terapii z użyciem powszechnie stosowanych środków, oraz w zależności od tego, na jakim etapie życia rozrodczego jest pacjentka, proponuje się leczenie destrukcyjne, czyli kastrację chirurgiczną. Bywa, że usunięcie macicy (histerektomia) jest jedyną formą leczenia, która może przynieść pacjentce ulgę. Warunkiem jest jednak usunięcie wszystkich ognisk choroby wraz z jajnikami. Wtedy pacjentka przechodzi chirurgiczną menopauzę. Jeśli zaczyna mieć objawy wypadowe, czyli związane z klimakterium (m.in. uderzenia gorąca, kołatanie serca zawroty głowy), nie powinno się włączać terapii hormonalnej, bo to może spowodować nawrót choroby.

Leczenie destrukcyjne, czyli usunięcie narządów rozrodczych i wszystkich ognisk endometriozy, i z odtworzeniem funkcji narządów i anatomii narządów miednicy, stosuje się w ostateczności, ale wtedy jest naprawdę konieczne. Ze statystyk wynika bowiem, że przy pozostawieniu jajników w ciągu 10 lat 50-59 proc. kobiet osób wymaga kolejnej operacji. Dlatego właśnie należy usuwać całą chorobę, która jest możliwa do zidentyfikowania, możliwie z marginesem zdrowej tkanki, czyli tak, jak w leczeniu onkologicznym.

Przy takim postępowaniu w obserwacjach 7- i 8-letnich liczba nawrotów choroby może być nawet tak niska, jak 7 procent, choć według innych danych wykonanie histerektomii z oboma przydatkami daje 8 proc. nawrotów w ciągu 10 lat.

Zgodnie z wytycznymi medycznych towarzystw naukowych po skutecznym leczeniu chirurgicznym powinno się stosować terapię podtrzymującą, np. z zastosowaniem tabletki antykoncepcyjnej czy dienogestu, co jednak zależy od celu leczenia i decyzji pacjentki.

Należy pamiętać, że żadna metoda terapii endometriozy, w tym operacja, nie likwiduje objawów choroby. Wymagane jest dalsze leczenie przewlekłe z pomocą fizjoterapeuty, dietetyka, psychoterapeuty, bo inaczej zabieg chirurgiczny nie przyniesie spodziewanych efektów albo objawy powrócą.

Dieta w endometriozie powinna być oparta na niskoprzetworzonej żywności pochodzenia roślinnego. Najbardziej zalecanym sposobem żywienia jest weganizm i spożywanie od czasu do czasu jedynego pokarmu odzwierzęcego w postaci miodu. Największym ograniczeniom powinno podlegać spożycie czerwonego mięsa oraz nabiału.

W przypadku nadwrażliwości pokarmowej, która jest częsta w endometriozie, trzeba też ograniczyć lub wyeliminować spożycie glutenu i/lub laktozy. Produkty powinny być naturalnego, najlepiej ekologicznego pochodzenia, i minimalnie przetworzone, co pomaga ograniczyć spożycie dodatków do żywności i utratę cennych składników odżywczych.

Przy nadwadze i otyłości zalecane jest uzyskanie prawidłowej masy ciała, ponieważ zawarta w ciele tkanka tłuszczowa produkuje związki hormonalne, a ponadto jest źródłem substancji zapalnych.

Zalecane jest również używanie naturalnych kosmetyków i produktów chemii gospodarczej, ponieważ w tych powszechnie dostępnych do rynku występuje wiele składników o działaniu estrogennym. Są też obecne z tworzywach sztucznych, stąd zaleca się unikanie plastikowych opakowań, folii oraz puszek, które mają wyściółkę o niepożądanym składzie, a także patelni, sprzętów i naczyń kuchennych z powłoką nieprzywierającą starego typu (wskazana jest ta ceramiczna).

Niektóre osoby powinny też unikać skądinąd zdrowych produktów zawierających fitoestrogeny, do których należy m.in. soja, lukrecja czy chmiel. Stosowanie ziół wspomagających gospodarkę hormonalną, takich jak np. niepokalanek mnisi, a także wszelkich innych, należy skonsultować z lekarzem. W jadłospisie należy zadbać o odpowiednie spożycie antyoksydantów, witamin, zwłaszcza A, D i z grupy B, a także związków mineralnych, zwłaszcza magnezu i selenu. Zalecane jest komponowanie posiłków zgodnie z zaleceniami diety przeciwzapalnej.

Do niezbędnych elementów leczenia endometriozy należy aktywność fizyczna, która zwiększa ukrwienie i dotlenienie narządów dna miednicy (w tym np. joga czy stretching) oraz fizjoterapia, m.in. głębokie masaże, a także kinesiotaping. Korzystna bywa krioterapia albo stosowanie ciepła (poduszka elektryczna, termofor, ciepła kąpiel z solą morską) czy akupunktura.

Zaniedbywaną kwestią jest stan psychiczny pacjentek, ponieważ osoby długotrwale cierpiące potrzebują systematycznej opieki psychologicznej, nawet jeśli sobie tego nie uświadamiają lub nie czują konieczności zwrócenia się po pomoc. Ważne jest szczególnie nauczenie się, jak radzić sobie z bólem i nie dzięki temu doprowadzić do somatyzacji negatywnych emocji odczuwanych w związku z chorobą.

Rzadko stosowaną, choć skuteczną metodą desensytyzacji i przebudowy odczuwania bólu jest wykorzystywana przez psychologów i dająca mierzalne efekty metoda EMDR, polegająca na wywoływaniu zaprogramowanych ruchów gałek ocznych.

Przeczytaj również: Naukowcy dowodzą, że THC (główna substancja psychoaktywna zawarta w konopiach indyjskich) może łagodzić niektóre objawy endometriozy!

Z powodu endometriozy cierpią nawet 2 miliony kobiet w Polsce, jednak system opieki jest wobec nich bezradny. Potrzebne jest bowiem przeznaczenie odpowiednich środków na terapie obejmujące wszystkie aspekty leczenia choroby, co z punktu widzenia finansowego nie jest niestety możliwe.

W wyjątkiem wybranych ośrodków lekarze nie są w stanie zabezpieczyć zdrowia pacjentek na takim poziomie, na jakim dostępne jest wiedza na temat choroby, i ma to miejsce nie tylko w Polsce. By przeprowadzić prawidłowe leczenie chirurgiczne endometriozy, wymagane są ponadprzeciętne umiejętności chirurgiczne i ponadprzeciętne wyposażenie bloku operacyjnego.

Dobre wyszkolenie chirurga do wykonywania operacji endometriozy wymaga spędzenia przez niego ok. 1,5 tys. godzin przy stole operacyjnym. Ważne jest to, by mieć się od kogo się uczyć, co często wiąże się z koniecznością odbywania wyjazdów zagranicznych. Na miejscu edukacja taka nie jest zapewniona, a poziom finansowania jest tragicznie niski. Bardzo duży jest też koszt wykorzystania sal operacyjnych, bo operacja często trwa np. 8 godzin, czy też jednorazowego sprzętu np. do operacji na jelicie. W jej trakcie konieczna jest też współpraca wielu lekarzy.

Jedyny kraj, w którym zapewniona jest systemowa opieka nad pacjentkami z endometriozą, to Dania. Tamtejszy system prawny, organizacyjny i finansowy jest tak zorganizowany, że każdy ośrodek podstawowego stopnia może wykonać laparoskopię, pobrać wycinek tkanki do badań, żeby potwierdzić chorobę, i do drugiego stopnia zaawansowania choroby również operować pacjentkę, a przy większym zaawansowaniu choroby – wysłać ją do 5 ośrodków referencyjnych. Ponieważ jednak jest to niewielki kraj, podobna organizacja opieki medycznej w Polsce wymagałaby stworzenia 20 takich ośrodków.

Nie zawsze też zabiegi chirurgiczne mogą być skuteczne. Jest tak zwłaszcza wtedy, gdy występuje zjawisko nazywane „zamurowaną miednicą” (ang. frozen pelvis), gdzie nie występują granice anatomiczne między narządami znajdującymi się w miednicy, bo w wyniku endometriozy wszystkie są ze sobą zrośnięte i nie dają się odtworzyć, nie można nawet sobie wyobrazić, gdzie jest początek narządu rodnego, a gdzie przewodu pokarmowego. Ogromna większość lekarzy zastosuje wtedy zasadę, by po pierwsze nie szkodzić. Taka pacjentka nie jest wyleczona, choć przebyła działanie chirurgiczne, nawet z otwieraniem jamy brzucha.

Chociaż ośrodek nie może odmówić wykonania zabiegu diagnostycznego, to stosowane bywają niezalecane już zabiegi, np. koagulacja, która powoduje rozwój ognisk endometriozy i ich przekształcanie się do głęboko naciekających. Często zakres leczenia chirurgicznego jest ograniczony do usuwania torbieli endometrialnych, albo wręcz do opróżnienia w koagulacji torebki. To jest błąd wynikający z braku wykształcenia i możliwości oraz finansowania, ponieważ wychodzi się z założenia, że w endometriozie lepsze jest leczenie farmakologiczne. Tymczasem przy usuwaniu torbieli jajnika nie bierze się pod uwagę, że nie występuje takie zjawisko jak jak izolowana endometrioma, czyli guz jajnika – zawsze towarzyszy temu albo endometrioza otrzewnowa albo głęboko naciekająca.

Przeszkodą w skutecznym leczeniu endometriozy jest też świadomość związana z chorobą. Najczęściej pacjentka nie jest w stanie zrozumieć, jak ciężkie jest jej schorzenie, co dotyczy też często lekarzy. Zapomina się też, że jest to choroba na całe życie. Każda chora wymaga indywidualnego i długotrwałego planu postępowania, który musi zrozumieć, a przy tym zaakceptować, że wynik leczenia nigdy nie jest pewny.

ZOBACZ: Kiedy można uniknąć operacji usunięcia macicy. Ekspert: dr n. med. Paweł Szymanowski, ginekolog