Laparoskopia – na czym polega? Wskazania do zabiegu laparoskopii, jego wady, zalety i przeciwwskazania

Czym jest i jak przebiega laparoskopia?

Laparoskopia jest zabiegiem wykonywanym za pomocą laparoskopu (sztywnego endoskopu) – specjalnej rurki składającej się z teleskopu, małej kamery i źródła światła. Dzięki używanym w laparoskopii urządzeniom oraz specyficznej technologii możliwe jest diagnozowanie (laparoskopia diagnostyczna) i przeprowadzanie zabiegów w obrębie jamy brzusznej bez konieczności szerokiego otwierania powłok brzusznych. Podczas zabiegu lekarz wprowadza instrumenty przez drobne nacięcia w powłokach. Istnieje kilka urządzeń koniecznych do przeprowadzenia tej operacji. Należą do nich: laparoskop, trokar, specjalnie dostosowane narzędzie chirurgiczne, insuflator oraz igły Veresa.

• Laparoskop

Kluczowe narzędzie, bez którego nie byłoby możliwe przeprowadzenie operacji laparoskopowej. Składa się z kamery, źródła światła oraz teleskopu. To skomplikowane narzędzie optyczne o kilku soczewkach, dzięki którym możliwe jest otrzymanie dokładnego obrazu pola operacyjnego.  Elementem laparoskopu jest także monitor, na którym wyświetla się obraz z kamery. Standardowo widoczność pola operacyjnego mieści się w 45 stopniach. Istnieją dwa typy najczęściej stosowanych laparoskopów - o szerokości 5 oraz 10 mm.

• Trokar i inne narzędzia chirurgiczne

Trokar umożliwia przebicie powłok skórnych i mięśniowych w kontrolowany sposób. Jest stosowany na początku operacji, do umieszczenia instrumentów wewnątrz jamy brzusznej pacjenta. Trokar ma specjalny grot przebijający tkanki, a wewnątrz kanał, którym wprowadza się narzędzia. Oprócz trokarów stosuje się także tradycyjne narzędzia chirurgiczne tak zmodyfikowane, by można było używać ich w tej technice. Większość spośród nich pełni jednocześnie kilka funkcji, w tym umożliwia przeprowadzenie elektrokoagulacji (ścięcia białek za pomocą prądu elektrycznego). Narzędzia muszą umożliwiać dokładnie te same czynności, które stosuje się w klasycznej chirurgii – cięcie, chwytanie, ssanie, szycie.

• Insuflator i igły Veresa

Aby przeprowadzić operację laparoskopową, należy wytworzyć w jamie brzusznej więcej miejsca do precyzyjnego operowania narzędziami. W tym celu stwarza się odmę otrzewnową. Służą do tego igły Veresa połączone z insuflatorem, czyli urządzeniem w kontrolowany sposób podającym do jamy otrzewnowej gaz (zazwyczaj dwutlenek węgla). Ciśnienie w jamie brzusznej podczas laparoskopii powinno wynosić 12–14 mmHg. Powstała w ten sposób przestrzeń pozwala lekarzom na swobodne manipulowanie narzędziami.

Niekiedy operacja laparoskopowa kończy się konwersją w operację klasyczną metodą. Przyczyną konwersji może być nieoczekiwane powstanie powikłań, które nie mogą być wyleczone techniką laparoskopową. Niekiedy konwersja jest też planowana odgórnie – głównie u pacjentów, których anatomia nie pozwala na dokończenie zabiegu metodą laparoskopową.

Laparoskopia – kiedy wskazana jest operacja laparoskopowa?

Laparoskopia jest wykonywana w celach diagnozy (czasem z pobraniem próbki tkanek do badania), ale także po to, by przeprowadzić zabieg chirurgiczny. Bardzo popularną operację tą metodą stanowi laparoskopia woreczka żółciowego.

Diagnostyka laparoskopowa
Zaletą laparoskopii jest możliwość dokładnego obejrzenia narządów wewnętrznych w czasie rzeczywistym oraz jednoczesnego pobrania próbek. Diagnostyka laparoskopowa obejmuje między innymi takie przypadki:

• diagnostyka przyczyn ostrego brzucha (objawy wymagające natychmiastowej interwencji, na przykład ze względu na ryzyko pęknięcia narządów lub rozwoju zapalenia otrzewnej),
• ocena stopnia rozprzestrzenienia i zaawansowania zmian nowotworowych u pacjentów z już zdiagnozowanym nowotworem,
• urazy brzucha wymagające szybkiej interwencji chirurga,
• diagnostyka laparoskopowa wodobrzusza (towarzyszącego na przykład marskości wątroby lub niektórym nowotworom złośliwym),
• diagnostyka zmian chorobowych na wątrobie (marskość, przerzuty nowotworowe),
• diagnostyka niepłodności u kobiet, endometriozy, ciąży pozamacicznej, zapalenia jajników (laparoskopia ginekologiczna),
• konieczność wykonania biopsji (materiał pobrany podczas laparoskopii jest bardziej miarodajny, niż pobrany przez powłoki skórne),
• diagnostyka niewyjaśnionego bólu brzucha oraz bólu w obrębie miednicy.

Zabiegi przeprowadzane metodą laparoskopową
Laparoskopia stanowi też mniej inwazyjną, skuteczną technikę przeprowadzania operacji w obrębie jamy brzusznej. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą:

• cholecystektomia (laparoskopowe usunięcie woreczka żółciowego; operację tę wykonuje się już niemal jedynie tą metodą, wyjątek stanowi nowotwór złośliwy woreczka żółciowego, który wymaga klasycznego zabiegu chirurgicznego),
• leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego,
• usuwanie niewielkich kamieni żółciowych,
• operacje różnych typów przepukliny pachwinowej,
• operacje bariatryczne (chirurgiczne zmniejszanie pojemności żołądka przez wprowadzenie do niego balonów z solą fizjologiczną, podwiązanie lub w ostateczności usunięcie jego części),
• splenektomia (usunięcie części lub całości śledziony),
• adrenalektomia (usunięcie nadnercza).

Zastosowań laparoskopii wciąż przybywa i coraz częściej zastępuje ona klasyczną operację chirurgiczną na otwartej jamie brzusznej. W większości przypadków jej korzyści przewyższają korzyści tradycyjnych metod, choć istnieją też wyraźne przeciwwskazania.

Jak przygotować się do zabiegu lub operacji metodą laparoskopii

Laparoskopia wymaga takiego samego przygotowania, jak klasyczna metoda polegająca na otwarciu jamy brzusznej. Przede wszystkim, pacjent musi wykonać badania laboratoryjne. W ich skład wchodzą: morfologia krwi, poziom elektrolitów, stężenie białka w surowicy, próby wątrobowe, wskaźniki krzepnięcia krwi, EKG. Badania te pozwalają lekarzowi upewnić się, że operacja laparoskopowa będzie dla danego pacjenta bezpieczna. Przez kilka dni przed zabiegiem należy utrzymywać lekkostrawną dietę, a na 8–10 godzin przed już niczego nie jeść. Pacjent, o ile jest w dobrym stanie ogólnym, trafia na oddział dzień przed zabiegiem. Wieczorem stosuje się leki przeczyszczające lub lewatywę w celu oczyszczenia jelita grubego. Przed zaśnięciem w dniu poprzedzającym zabieg anestezjolog podaje pacjentowi zastrzyk z heparyny(by zapobiec powstawaniu zakrzepów), a niekiedy także środki uspokajające ułatwiające zaśnięcie, jeśli pacjent bardzo się stresuje.

W dniu operacji pacjent myje się (często w wodzie z dodatkiem środka odkażającego), przebiera w specjalną koszulę i jest prowadzony przez personel na salę operacyjną. Laparoskopia odbywa się w znieczuleniu ogólnym, więc pacjent nie jest świadomy. Laparoskopia nie jest bolesna. Pacjent wybudza się dopiero na sali pooperacyjnej, po zakończeniu wszystkich procedur. Tam pozostaje przez kolejne kilkanaście godzin, by personel szpitala mógł na bieżąco monitorować jego stan.

Ile trwa rekonwalescencja po laparoskopii[?/sc]

Laparoskopia jest metodą mniej inwazyjną niż metoda klasyczna, jednak jak po każdej ingerencji w organizm, potrzeby jest czas na rekonwalescencję. Szacunkowy czas, w którym pacjent dochodzi do siebie, wynosi od tygodnia do dwóch, w zależności od powodu przeprowadzenia operacji. Rekonwalescencja po laparoskopii jajnika może trwać dłużej niż rekonwalescencja po laparoskopii diagnostycznej bez biopsji. Zdrowie i sprawność pacjenta wracają szybciej, gdy stosuje się on do podstawowych zaleceń.

Po laparoskopii przede wszystkim, należy wstrzymać się od ciężkiej aktywności fizycznej przynajmniej do momentu ściągnięcia szwów (co następuje około 10. dnia po zabiegu). Do 4. tygodnia po zabiegu nie zaleca się wykonywania ćwiczeń wymagających napinania brzucha, ani podnoszenia ciężarów powyżej 5 kg. Nie należy jednak całkowicie ograniczać ruchu. Umiarkowana aktywność przyczyni się do szybszego powrotu sprawności i dobrego samopoczucia. Pacjent powinien też utrzymywać dietę lekkostrawną, która nie obciąża układu pokarmowego i nie powoduje wzdęć. Współżycie seksualne można podjąć po miesiącu od operacji (w przypadku laparoskopii ginekologicznej) lub wcześniej, według zalecenia lekarza.

Niektóre kliniki zamiast szwów stosują specjalne plastry zamykające ranę. 7 dni po zabiegu należy zgłosić się na wizytę kontrolną. Jeśli wcześniej pacjent zauważy wyciek surowiczy z rany, zaczerwienienie, odczuje silny ból, powinien pojawić się w gabinecie jak najszybciej. Standardowa kontrola po zabiegu laparoskopowym odbywa się po około 4 tygodniach.

Koszty i skierowania na operację laparoskopową

Laparoskopia jest zabiegiem refundowanym przez NFZ. Skierowanie wydaje specjalista, który podejrzewa chorobę lub zdiagnozował ją i orzekł konieczność leczenia chirurgicznego. Skierowanie może wypisać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, ginekolog, chirurg lub gastroenterolog. Laparoskopię można również wykonać prywatnie. Laparoskopia diagnostyczna kosztuje około 3 500 złotych, natomiast cena zabiegów leczniczych wykonywanych tą metodą zmienia się w zależności od problemu konkretnego pacjenta. W cenie mieści się także pobyt w szpitalu przez 2–3 doby. Może ona wynieść do 6 000 złotych. Cena operacji laparoskopowej jest ustalana indywidualnie, w zależności od bardzo wielu czynników: od stanu pacjenta i jego potrzeb, do podstawowych cen kliniki, która wykonuje zabieg.

Laparoskopia – zalety i wady metody

Laparoskopia jest dziś metodą z wyboru w wielu przypadkach. Przede wszystkim, rutynowo wykonywany zabieg stanowi laparoskopia woreczka żółciowego. Bardzo popularna jest też laparoskopia ginekologiczna. Jak z każdą metodą, tak i z tą wiążą się plusy oraz minusy. Wykonanie laparoskopii obciążone jest ryzykiem specyficznych powikłań. Istnieją także przeciwwskazania do zabiegu. Warto wiedzieć, jak prezentują się zalety oraz wady tej metody w porównaniu do klasycznej chirurgii.

Zalety laparoskopii:

• mniejsza niż po chirurgii klasycznej rana operacyjna,
• mniejsze nasilenie bólu pooperacyjnego (a co za tym idzie, także mniejsza podaż środków przeciwbólowych, które także mają swoje skutki uboczne),
• chory szybciej odzyskuje dobre samopoczucie i sprawność,
• szybciej powraca prawidłowa perystaltyka układu pokarmowego,
• krótszy czas hospitalizacji pacjenta,
• mniejsze ryzyko zakażeń i infekcji szpitalnych,
• mniejszy ogólny koszt operacji (krótszy pobyt w szpitalu, krótsze zwolnienie lekarskie),
• mniejsza i mniej widoczna blizna pooperacyjna.

Wady laparoskopii i możliwe powikłania:

• nie każdy zabieg można dokładnie i precyzyjnie wykonać tą metodą,
• technika jest trudniejsza dla lekarza,
• sama operacja jest droższa niż klasyczna, ze względu na wykorzystanie bardziej specjalistycznych narzędzi,
• możliwe powikłania związane z wprowadzaniem trokarów, wytwarzaniem odmy otrzewnowej, działań podjętych przez chirurga w jamie brzusznej (do powikłań odnotowywanych po laparoskopii należą odma podskórna, osierdziowa lub opłucnowa, ucisk na żyłę dolną, powodujący zaburzenia rytmu serca, ponadnormatywne krwawienie z powłok brzusznych, zator gazowy w naczyniach krwionośnych, uszkodzenie lub przerwanie ciągłości narządów wewnętrznych).

Laparoskopia – przeciwwskazania

Laparoskopia jest bezpieczną metodą operacyjną, istnieje jednak kilka przeciwwskazań do jej wykonania. Wśród nich znajdują się:

• przeciwwskazania bezwzględne (ostre zespoły wieńcowe, problemy z krzepliwością krwi, masywne krwotoki, wstrząs hipowolemiczny, a także, co nieoczywiste, brak zgody pacjenta na przeprowadzenie operacji tą metodą),
• przeciwwskazania względne (zakażenia w jamie brzusznej, rozlane zapalenie otrzewnej, niektóre przepukliny, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, liczne zrosty po poprzednich operacjach, ciąża w zaawansowanym stadium).

W przypadku wystąpienia przeciwwskazań względnych, lekarz podejmuje decyzję indywidualnie, w porozumieniu z pacjentem, po przedstawieniu mu wszystkich argumentów stojących za i przeciwko przeprowadzeniu laparoskopii.