Zapalenie otrzewnej – objawy, przyczyny, leczenie i diagnostyka

Czym jest otrzewna i jakie pełni funkcje? Gdzie znajduje się w organizmie?

Otrzewna to nazwa określająca tkanki wyścielające powierzchnię ścianek jamy brzusznej oraz miednicy, a także pokrywająca poszczególne ulokowane w nich narządy. W zależności od konkretnego organu jest on w całości lub częściowo pokryty otrzewną, albo leży poza tą błoną.

Gdyby otrzewną „wyjąć” z ludzkiego organizmu, okazałoby się, że jej kształt jest nieregularny i przypomina worek wypełniony mniejszymi obiektami, czyli narządami. Otrzewna w organizmie mężczyzn różni się zasadniczo od otrzewnej u kobiet. O ile u panów tworzy zamknięty „pokrowiec” na narządy, to w przypadku kobiet jest otwarta u dołu na środowisko zewnętrzne poprzez brzuszne ujścia jajowodów.

W organizmie człowieka wyróżnia się otrzewną ścienną (peritoneum parietale) oraz otrzewną trzewną (peritoneum viscerale). Otrzewna ścienna wyściela wewnętrzną powierzchnię ścianek jamy brzusznej oraz miednicy – ścianę przednią, boczne oraz przeponę. Natomiast otrzewna trzewna pokrywa poszczególne narządy ulokowane w jamie brzusznej i miednicy, a także tylne ściany jamy brzusznej oraz niektóre fragmenty ścianek miednicy.

Miejsce połączenia obu rodzajów otrzewnej nazywane jest krezką. To kolejny istotny element w przestrzeni jamy brzusznej, odpowiadający między innymi za utrzymywanie organów wewnętrznych we właściwej pozycji. Na krezce „zawieszone” są niektóre odcinki układu pokarmowego oraz inne organy między innymi jelito cienkie, wyrostek robaczkowy, okrężnica poprzeczna i esowata, jajniki, macica, jajowód.

Poszczególne narządy ulokowane w jamie brzusznej i miednicy określa się także poprzez wskazanie, w jakim stopniu są pokryte tkankami otrzewnej trzewnej. Mówi się wobec tego o narządach:

• Wewnątrzotrzewnowych, które otrzewna pokrywa całkowicie. Są to żołądek, jelito cienkie, jelito ślepe, wyrostek robaczkowy, esica, odbytnica, okrężnica poprzeczna, wątroba, śledziona, jajniki oraz górna część odbytnicy.
• Śródotrzewnowych, które są częściowo objęte otrzewną. Zaliczają się do nich pęcherz moczowy, środkowa część odbytnicy, okrężnica, trzustka i dolna część dwunastnicy.
• Pozaotrzewnowych, czyli nieotoczonych przez warstwę otrzewnej. To nerki, nadnercza, oraz moczowód.

Czym jest zapalenie otrzewnej?

Zapalenie otrzewnej to niezwykle trudny i złożony problem medyczny mogący przebiegać burzliwie z pewnymi objawami, lub też skrycie, a więc bez charakterystycznych symptomów. Zalicza się je do grupy intensywnych chirurgicznych stanów zapalnych, które wymagają natychmiastowej interwencji medycznej. Pomimo osiągnięć w dziedzinie medycyny leczenie zapalenia otrzewnej nie jest łatwe, a w złożonych przypadkach z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową śmiertelność może sięgać nawet 20-40 procent.

Zapalenie otrzewnej to termin stosowany w odniesieniu do zespołu objawów otrzewnowych wywołanych stanem zapalnym. Obecność zapalenia w otrzewnej i położonych wewnątrz jamy brzusznej narządów stanowi często istotną informację, na podstawie której lekarz podejmuje decyzję o ewentualnej interwencji chirurgicznej.

W wyniku stanu zapalnego otrzewnej zwiększa się przepływ krwi jej obrębie, co powoduje miejscowy obrzęk. Dochodzi do przesiąkania płynu do jamy otrzewnowej i gromadzenie włóknikowego wysięku zasobnego w białka. Włóknikowy wysięk przykleja sieć objętego stanem zapalnym narządu, by oddzielić go od pozostałej części jamy brzusznej i zapobiec rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego.

Na przebieg choroby wpływ ma wiele czynników, a m.in.:

• rodzaj i liczba bakterii, które dostały się do jamy brzusznej,
• aktualne możliwości obronne organizmu, które są wypadkową wieku, przebytych chorób i aktualnego stanu zdrowia.

Co może spowodować zapalenie otrzewnej?

Zapalenie otrzewnej można podzielić na pierwszorzędowe (pierwotne), drugorzędowe (wtórne) i trzeciorzędowe.

Zapalenie pierwszorzędowe

najczęściej dotyczy chorych dializowanych otrzewnowo z powodu niewydolności nerek oraz pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem. Do zakażenia dochodzi drogą krwionośną, limfatyczną lub poprzez układ rozrodczy. Drobnoustrojami wywołującymi infekcję są najczęściej bakterie gram ujemne E. Coli (ok. 40 proc. przypadków), K. pneumoniae (7%), Pseudomonas sp (5%), Proteusz sp. (5%), Streptococcus sp. (15%), Staphylococcus sp. (3%) i beztlenowce (< 5%).

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęściej związane z patologią wywodzącą się z układu pokarmowego lub jest wywołane powikłaniem zabiegu operacyjnego. Infekcję mogą wywołać drobnoustroje, a także krew, niedokrwienie, żółć, substancje chemiczne lub ciała obce (połknięcie grubej ości, wykałaczki, kamienia itp.). W tym ostatnim przypadku mówimy o niezakaźnym zapaleniu otrzewnej lub też jałowym zapaleniu otrzewnej.

Jednym z powszechniejszych powodów wtórnego zapalenie otrzewnej jest perforacja przewodu pokarmowego i wydostanie się treści pokarmowej do jamy otrzewnowej. Ponieważ w przewodzie pokarmowych występuje liczna mikroflora bakteryjna, przemieszczenie się jej do jałowej otrzewnej staje się przyczyną zapalenia. Do tego stanu może dojść m.in. z powodu:

• pęknięcia wyrostka robaczkowego,
• pęknięcia wrzodu trawiennego ulokowanego w żołądku lub dwunastnicy,
• niedrożności lub martwicy jelit,
• wydostanie się treści z pęcherzyka żółciowego (żółciowe zapalenie otrzewnej), pęknięcie uchyłku jelita grubego.

Stan zapalny ma początkowo charakter chemiczny – rozwija się pod wpływem kontaktu otrzewnej z przedostającą się do niej substancją (np. żółcią, treścią pokarmową), a wraz z upływem czasu (w ciągu przynajmniej kilku godzin od momentu wystąpienia perforacji) pod wpływem gromadzenia się bakterii rozwija się bakteryjny stan zapalny.

Gdy otrzewna zostaje naruszona przez niezakażone płyny ustrojowe, mowa o jałowym zapaleniu otrzewnej. Do jego przyczyn zaliczają się oddziaływanie takich substancji jak: krew, żółć czy enzymy proteolityczne.

Innymi przyczynami są stany zapalne narządów, które powodują zakażenie otrzewnej:

• ostre stany zapalne trzustki,
• stan zapalny jelita grubego np. zapalenie uchyłku jelita grubego,
• mechaniczne urazy w obrębie brzucha (głębokie skaleczenia, nakłucia, postrzały), w których rezultacie do wnętrza jamy brzusznej mogą przedostać się bakterie ze środowiska zewnętrznego,
• ropień wątroby, śledziony, okołonerkowy,
• marskość wątroby, intensywne wodobrzusze,
• schorzenia organów rozrodczych, np. perforacja macicy, ropień na jajowodzie lub jajnikach, ciąża pozamaciczna,
• powikłania po zabiegu diagnostycznym w obrębie jamy brzusznej: kolonoskopii, gastroskopii.

Warto także wspomnieć, że zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia otrzewnej dotyczy osób z chorobami nowotworowymi oraz osób o obniżonej odporności.

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej dotyczy chorych z nawrotem wyleczonej infekcji.

Jak objawia się zapalenie otrzewnej?

Zapalenie otrzewnej jest dolegliwością wywołującą zestaw określonych symptomów. Do najważniejszych zaliczają się silne bóle brzucha (tzw. ostry brzuch), występujące w różnych miejscach i oporne na działanie leków przeciwbólowych dostępnych na receptę. Zazwyczaj miejsce promieniowania bólu informuje o lokalizacji toczącego się stanu zapalnego, jednak w miarę czasu może rozprzestrzeniać się na inne obszary.

Do cech szczególnych bólu świadczącego o zapaleniu otrzewnej należą nasilanie się go podczas przemieszczania i wykonywania ruchów, a także promieniowanie w kierunku dolnej części pleców. Osoby, u których rozwinęło się zapalenie otrzewnej mają wyraźną tendencję do przyjmowania „wygodnych” pozycji, uśmierzających nieprzyjemne doznania. To m.in. pozycja embrionalna (płodowa) - leżąca na boku i z podkulonymi nogami lub leżąca z wyprostowanymi nogami.

Typowym dla zapalenia otrzewnej symptomem jest ból brzucha nazywany dodatnim objawem otrzewnowym. Lekarz uciska brzuch zaciśniętą dłonią, a następnie gwałtownie go zwalnia. Jeśli w trakcie wykonywania tej czynności pojawi się doznanie intensywnego bólu, może świadczyć to rozwoju stanu zapalnego otrzewnej.

Do pozostałych objawów występujących w czasie zapalenia otrzewnej należą:

• wysoka gorączka (osiągająca nawet 40 stopni Celsjusza),
• zatrzymanie lub znacząco utrudnione wypróżnienie,
• zatrzymanie wydzielania gazów z układu trawiennego,
• wymioty,
• zawroty głowy.

Gdy stan zapalny rozwija się pojawiają się także kolejne objawy:

• obniżone ciśnienie tętnicze,
• przyspieszona praca serca,
• blada skóra,
• suchy i matowy język,
• wstrząs posocznicy,
• niewydolność nerek oraz wątroby.

Zapalenie otrzewnej – diagnostyka

Zapalenie otrzewnej to stan wymagający szybkiej i trafnej diagnostyki, którą lekarz podejmuje na podstawie objawów zgłaszanym przez pacjenta. Spośród wielu badań wykonywanych przy podejrzeniu zapalenia otrzewnej, zlecane są następujące:

• morfologia krwi obwodowej,
• badania biochemiczne krwi m.in. elektrolity (jonogram), mocznik i kreatynina, albuminy, glukoza,
• badanie RTG (rentgenowskie),
• tomografia komputerowa (TK),
• badanie USG (ultrasonografia) jamy brzusznej i klatki piersiowej,
• pomiar ciśnienia tętniczego,
• pomiar ilości oddawanego moczu.

Badania te pozwalają ustalić poziom rozwoju stanu zapalnego oraz jego rozległość. Niekiedy dokonuje się także nakłucia brzucha, by porać próbkę płynu otrzewnowego lub krwi do badania mikrobiologicznego oraz w celu zbadania jego składu chemicznego.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Leczenie zapalenia otrzewnej rozpoczyna się od ustalenia przyczyny rozwoju tej dolegliwości. W większości przypadków konieczne jest podanie antybiotyków, których celem jest zahamowanie postępowania infekcji. Stosowane są także leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe, a w uzasadnionych przypadkach także przeciwgrzybicze.

Niemal zawsze, bo w 9. na 10. przypadków leczenie polega na wykonaniu określonego zabiegu chirurgicznego. W trakcie operacji dąży się do usunięcia przyczyny odpowiedzialnej za powstanie dolegliwości. Niekiedy przeprowadza się także okresowy drenaż jamy otrzewnej oraz stosuje dodatkowe formy leczenia wspomagającego.

Rozlane zapalenie otrzewnej i inne komplikacje

Osoby, które przebyły zapalenie otrzewnej są narażone na powstanie niekorzystnych zrostów wewnątrzotrzewnowych. Mogą one być przyczyną występowania sporadycznych dolegliwości – takich jak bóle brzucha lub niedrożność jelit. Jednocześnie stanowią przeciwwskazanie do wykonywania zabiegów laparoskopowych. Rzadziej występującym powikłaniem jest rozwój ropni między jelitowych oraz pod przeponowych.

Rozlane zapalanie otrzewnej to jedna z potencjalnych komplikacji wystąpienia stanu zapalnego otrzewnej. Gdy występuje – dotyka zazwyczaj większości znajdujących się w jamie brzusznej narządów. Za jej rozwój odpowiedzialne są bakterie dostające się do organizmu w wyniku uszkodzenia tkanek (na przykład w wyniku mechanicznego przerwania ich ciągłości) lub martwica wybranych organów.

Rozlane zapalenie otrzewnej różni się od podstawowej odmiany tej dolegliwości kilkoma głównymi cechami. Przede wszystkim – wyraźnej zmianie ulega wygląd i stan fizyczny chorego. Skóra staje się blada, występują zimne poty oraz zmiany w obrębie wyglądu twarzy (rysy ulegają łatwo zauważalnemu zaostrzeniu). Zmienia się także wygląd języka, który staje się suchy, pojawia się przyspieszony płytki oddech i a ponieważ tempo pracy serca ulega znacznemu spowolnieniu. Dodatkowo – brzuch pacjenta staje się wyjątkowo twardy i jest niezwykle wrażliwy na dotyk. Pacjent odczuwa nieprzemijające parcie na stolec, ma wzdęcia oraz cierpi z powodu nawrotów czkawki.

Leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej wymaga jak najszybszej interwencji chirurgicznej. Czas rozwoju choroby ma tu decydujące znaczenie – im szybciej zostanie podjęte leczenie, tym większe szanse na pełne uratowanie chorego. Leczenie polega na wykonaniu operacji chirurgicznej, w której czasie otwiera się jamę brzuszną, usuwa szkodliwe substancje wypełniające otrzewną oraz usuwa przyczynę rozwoju stanu zapalnego. Najczęściej wykonuje się odsysanie z jelit treści pokarmowej, czyli tzw. drenaż jamy brzusznej.

Warto podkreślić, że osobom z podejrzeniem rozlanego zapalenia otrzewnej nie należy podawać żadnych płynów do picia. Mogłyby one spotęgować odczucie nieprzyjemnych objawów, a także wywołać odruch wymiotny, niepożądany w przypadku tej dolegliwości.