Wyrostek robaczkowy - funkcje, objawy zapalenia, leczenie

Wyrostek robaczkowy znajduje się na początkowym odcinku jelita grubego - kątnicy, która jest narządem zbudowanym w głównej mierze z limfatycznej tkanki chłonnej, pod postacią grudek. Wyrostek robaczkowy jest dość duży — ma długość około 8-9 cm, a średnica waha się od 0,5 cm do 1 cm. Leży przeważnie około 3 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Położenie wyrostka robaczkowego może być różne, stanowi kwestię indywidualną. Najczęściej:

• Zwisa do miednicy mniejszej.
• Jest zlokalizowany pomiędzy pętlami jelita cienkiego.
• Leży na talerzu kości biodrowej.
• Leży za kątnicą, w przestrzeni zaotrzewnowej.
• Jest zlokalizowany w kierunku wątroby.

Wyrostek robaczkowy jest do dziś dość tajemniczym elementem anatomicznym. Nie do końca znana jest jego rola w organizmie. Najczęściej przytaczana i najbardziej prawdopodobna teoria mówi, że wyrostek robaczkowy jest czymś w rodzaju migdałka jelitowego, bierze udział w mechanizmach odpornościowych w jamie brzusznej i filtruje bakterie. Niewykluczone, że stanowi też rezerwuar bakterii komensalnych (wchodzących w skład naturalnej mikroflory organizmu) jelita grubego.

Zapalenie wyrostka - jak się rozwija?

Do rozwoju stanu zapalnego wyrostka robaczkowego najczęściej dochodzi, gdy zamknięte zostaje jego światło. Odpowiadają za to kamienie kałowe, ale też zrosty, ciała obce (duże pestki, nasiona, niedokładnie pogryzione pokarmy), niekiedy pasożyty, powiększone węzły chłonne i guzy nowotworowe. Gdy światło wyrostka zostaje zamknięte, wewnątrz wzrasta ciśnienie, dochodzi do nagromadzenia śluzu i następuje rozdęcie wyrostka. Właśnie to zjawisko sprawia, że nerwy trzewne aferentne są stale podrażnione. W wyniku tego pobudzenia włókien nerwowych pojawia się tępy ból nadbrzusza. Objawem jest także zatrzymanie krążenia i zakrzepica żylna, w wyniku której błona śluzowa wyrostka jest niedokrwiona. Po 4-6 godzinach bakterie przemieszczają się ze światła wyrostka do jego ściany, a proces zapalny wędruje z wyrostka na otrzewną trzewną oraz ścienną. W tym momencie ból przybiera dokładniejszą lokalizację - prawy dół biodrowy. Jeśli nie podejmie się żadnych czynności mających na celu opanowanie stanu zapalnego, powstaje zgorzel, co z kolei oznacza wysokie ryzyko pęknięcia ściany wyrostka i zapalenia otrzewnej.

Kulisy zdrowia: Ból brzucha? To może przez wyrostek?!

Zapalenie wyrostka robaczkowego to najczęstsza przyczyna zespołu objawów nazywanych ostrym brzuchem, pojawiających się nagle i szybko postępujących. Zespół ten zawsze wymaga szybkiej interwencji chirurga.

Grupą wiekową, w której najczęściej zdarza się zapalenie wyrostka, jest grupa nastolatków oraz młodych dorosłych przed 30. rokiem życia. 80 proc. chorych mieści się w przedziale wiekowym 5-35.

Najmniejsze ryzyko występuje w niemowlęctwie oraz wczesnym dzieciństwie. Częstość występowania zapalenia wyrostka to około 10 przypadków na 100 000. Ryzyko zachorowania w ciągu życia dla przeciętnej osoby wynosi 7-20 proc. Ogólnie mężczyźni chorują tak samo często, jak kobiety, jedynie od 2. do 4. dekady życia ich zachorowalność jest częstsza.

W praktyce klinicznej wyróżnia się następujące rodzaje zapalenia wyrostka:
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta):

• Bez zapalenia otrzewnej.
• Z zapaleniem otrzewnej miejscowym (postępujące lub ustępujące).
• Z miejscowym nieograniczonym zapaleniem otrzewnej.
• Z rozlanym zapaleniem otrzewnej.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego
Chociaż niektórzy chirurdzy negują istnienie przewlekłej formy zapalenia wyrostka robaczkowego, forma ta jest opisywana w praktyce jako zanik błony śluzowej oraz tkanki podśluzówkowej, a następnie tworzenie zrostów, które uciskają wyrostek i zakłócają jego drożność. Dzieli się je na pierwotne oraz wtórne.

Ostre zapalenia wyrostka można również podzielić na podstawie patomorfologii, czyli zmian w budowie wyrostka, jakie zaszły pod wpływem procesów zapalnych. Pod tym kątem wyróżnia się:

• Nieżytowe zapalenie błony śluzowej wyrostka robaczkowego.
• Wrzodziejące zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Rozlane ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Przedziurawienie wyrostka robaczkowego.

Zapalenie wyrostka robaczkowego występuje z różnych przyczyn, gównie nabytych. Najczęściej są to:
Dieta ubogoresztkowa (jedzenie takich produktów i posiłków, które w większości zostają wchłonięte w procesie trawienia i przyczyniają się do produkcji jedynie niewielkich ilości kału. Niekiedy zaleca się ją przy niektórych schorzeniach układu pokarmowego (np. stany zapalne wątroby). Jednak takim mianem określa się także spożywanie zbyt małej ilości błonnika pokarmowego, które prowadzi do formowania bardzo twardych mas, a nawet kamieni kałowych. Mogą one zatkać światło wyrostka).

• Pasożyty układu pokarmowego.
• Spożywanie niedostatecznie rozdrobnionego pokarmu.
• Zakażenia układu pokarmowego (prowadzą do obrzęku grudek chłonnych, znajdujących się bardzo licznie w ścianie wyrostka).
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Choroby zakaźne (odra, mononukleoza zakaźna, angina, płonica, grypa, dur brzuszny).

Wskazujące na zapalenie wyrostka objawy zależą od tego, jak dokładnie jest on położony i jak rozległe jest zakażenie. Najczęściej chory odczuwa i rejestruje:

• Ostry, często nagły ból w podbrzuszu (początkowo rozlany, po kilku godzinach zmienia się w ból w prawej części podbrzusza).
• Brak apetytu i nudności, rzadziej wymioty.
• Wzrost temperatury ciała do około 38 stopni Celsjusza.
• Zatrzymanie stolca oraz gazów (zaparcie).
• Bóle całego brzucha, nasilające się podczas ruchu.
• Objaw Widmersa: ciepłota ciała pod prawą pachą jest wyższa niż pod lewą.
• W badaniu lekarskim stwierdza się także:
• Bolesność przy uciskaniu prawej strony podbrzusza.
• Obronę mięśniową, czyli napięcie powłok brzusznych.
• Objaw Ligetsa (przeczulicę skóry).
• Objaw Rovsinga (ból przy przesuwaniu dwóch dłoni z lewego dołu biodrowego w kierunku antyperystaltycznym, czyli przeciwnym do tego, w którym treść pokarmowa przesuwa się w jelicie).
• Objaw Jaworskiego (ból przy opuszczaniu prawej nogi po uprzednim jej uniesieniu, z jednoczesnym uciskaniem przez badającego okolicy wyrostka).
• Objaw Wochenheima (ból z prawej strony przy badaniu palpacyjnym przeprowadzonym per rectum),
• Lekko przyspieszone tętno.
• Wzmożona perystaltyka jelit, stwierdzona osłuchowo.

Stwierdzony dodatni objaw Blumberga świadczy o rozwoju zapalenia otrzewnej. Badanie polega na powolnym uciskaniu powłok brzusznych, a następnie szybkim odpuszczeniu ucisku. Objaw jest dodatni, gdy przy nacisku chory czuje umiarkowany ból, a puszczenie powoduje ostry atak bólu. Zapaleniu otrzewnej towarzyszy także ustanie perystaltyki jelit, co lekarz stwierdza, osłuchując chorego, a także wzrost tętna do 110-120 uderzeń na minutę.

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest dość charakterystyczną chorobą, diagnoza przebiega więc sprawnie i zazwyczaj jest trafna.

• Wywiad
  W trakcie wywiadu lekarz zbiera informacje na temat subiektywnych odczuć pacjenta (na przykład lokalizacji bólu, mocno podyktowanej tym, z której strony jest wyrostek), a także pomiarów temperatury ciała czy czasu, jaki minął od pierwszych objawów.
• Badania przedmiotowe
  To drugi, zaraz po wywiadzie, niezbędny krok w diagnozie. Lekarz sprawdza, czy występują objawy Ligetsa, Rovsinga, Jaworskiego, Wochenheima lub Blumberga. Mierzy też temperaturę ciała pacjenta. Bardzo często ten etap diagnozy kończy się decyzją o przeprowadzaniu zabiegu usunięcia wyrostka, bez dalszych badań.
• Badanie krwi
  W badaniu krwi najbardziej charakterystyczny jest wzrost poziomu leukocytów (symbol WBC) powyżej 10 000/ml, a także wzrost OB powyżej normy.
• Badanie moczu
  Badanie laboratoryjne próbki moczu pokazuje, że jest on prawidłowy. Ten pomiar wykonuje się, gdy zachodzi ryzyko pomylenia zapalenia wyrostka robaczkowego z kamicą moczowodową (objaw to krew w moczu). Gdy wyrostek robaczkowy dotyka pęcherza moczowego, może pojawić się częstomocz.
• Badanie USG
  Przeprowadza się je przed operacją, by ustalić dokładny zakres oraz lokalizację stanu zapalnego. To pozwala operować o wiele szybciej i bardziej precyzyjnie. Taki ogląd daje też zdjęcie RTG jamy brzusznej, jednak jest ono wykonywane bardzo rzadko w diagnostyce zapalenia wyrostka.

Diagnoza różnicowa dotyczy wielu (kilkunastu) schorzeń, które mogą dawać objawy zbliżone do zapalenia wyrostka. Na liście do wykluczenia znajdują się między innymi kamica nerkowa i moczowodowa, zapalenie przydatków u kobiet, pęknięta ciąża pozamaciczna, pęknięcie pęcherzyka Graafa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, guzy okolicy krętniczo - kątniczej.

Istnieją grupy chorych, które należy potraktować szczególnie w wypadku zapalenia wyrostka robaczkowego — zwłaszcza podczas stawiania diagnozy.

• Zapalenie wyrostka u dzieci i osób starszych
  U małych dzieci bardzo często dochodzi do postawienia nietrafnej diagnozy, w wyniku czego operacja jest podejmowana zbyt późno. Odsetek pęknięć wyrostka w wyniku procesów zapalnych wynosi aż 70 – 80 proc. Podobnie jest w grupie pacjentów starszych. Po 70. roku życia odsetek śmierci w wyniku zapalenia wyrostka robaczkowego to aż 32 proc.
• Zapalenie wyrostka u kobiet w ciąży
  Ciężarne pacjentki nie są bardziej niż reszta populacji narażone na zapalenie wyrostka robaczkowego, jednak zbyt późna diagnoza i podjęcie leczenia chirurgicznego, a w efekcie zapalenie otrzewnej, mogą bardzo negatywnie wpłynąć na płód. Odsetek poronień w przebiegu niepowikłanego zapalenia wyrostka wynosi około 15 proc., a przy zapaleniu powikłanym aż 37 proc.
• Zapalenie wyrostka u osób z zaburzoną odpornością
  Szczególnie AIDS zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia wyrostka oraz powikłań po tym zapaleniu. Bywa też przyczyną nietrafnej diagnozy (objawy przypisuje się innym procesom toczącym się w organizmie).

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego polega na chirurgicznym usunięciu go. W nielicznych, łagodnych przypadkach pacjent poddany zostaje antybiotykoterapii i obserwacji w szpitalu. Aby ocenić, czy występuje konieczność szybkiego operowania, lekarz może zastosować skalę Alvarado. Poszczególnym objawom jest tam przypisana punktacja. Od 5 do 6 punktów zalecana jest obserwacja, powyżej 7 - szybkie przeprowadzenie zabiegu.

Operacja wyrostka robaczkowego jest przeprowadzana metodą klasyczną (przez przecięcie powłok brzusznych, czyli laparotomię) oraz laparoskopową (niewielkie nacięcia pozwalające na wprowadzenie do jamy brzusznej narzędzi oraz kamery). Metodą laparoskopową najczęściej operuje się dzieci, młode kobiety, a także osoby otyłe. Obie metody pozwalają tak samo skutecznie wyleczyć zapalenie wyrostka, jednak metoda laparoskopowa wiąże się z szybszą rekonwalescencją, lepszym efektem estetycznym, mniejszymi dolegliwościami bólowymi po zabiegu.

Już w pierwszej dobie po zabiegu zaleca się powrót do ostrożnego poruszania się, by zapobiec zakrzepom. Pełna sprawność powraca po 2-3 tygodniach po zabiegu. Usunięcie wyrostka robaczkowego nie powoduje żadnych poważnych skutków zdrowotnych ani deficytów. Do rzadkich powikłań po zabiegu należą głównie skutki zastosowania narkozy, przepuklina w bliźnie pooperacyjnej, krwawienie lub zakażenie rany pooperacyjnej. Skutecznie zapobiega im hospitalizacja pacjenta przez kilka dni po zabiegu.

Zbyt późno zdiagnozowane zapalenie wyrostka robaczkowego prowadzi do stanu bezpośredniego zagrożenia życia, jakim jest zapalenie otrzewnej. Ogólna śmiertelność pacjentów z tym schorzeniem wynosi mniej, niż 1 proc., nie można jednak lekceważyć charakterystycznych objawów. Do powikłań nieleczonego zapalenia wyrostka należą:

• Przebicie ściany z ograniczonym lub rozlanym zapalenie otrzewnej.
• Wytworzenie się guza zapalnego.
• Wytworzenie ropniaków.
• Zapalenie zakrzepowe w dopływach żyły wrotnej.
• Ropnie wątroby.
• Posocznica.
• Medycyna jest dziś na tyle rozwinięta, że diagnoza i operacja wyrostka robaczkowego są podejmowane odpowiednio szybko - o ile pacjent nie zignoruje objawów.