Leczenie cukrzycy typu 2 według nowych wytycznych. Ułatwienia dla pacjentów diabetologicznych w opiece koordynowanej i zalecenia PTMR

Cukrzyca w Polsce to poważny problem, z którym zmaga się ponad 2,5 miliona osób, przy czym aż 9 na 10 pacjentów ma cukrzycę typu 2. Bardzo często stanowi ona tylko jedno z wielu zaburzeń metabolicznych. Należy do nich m.in. otyłość, nieprawidłowy lipidogram krwi (dyslipidemia) i nadciśnienie tętnicze), które wchodzą w skład tzw. zespołu metabolicznego.

Sprawdź: Ruch leczy cukrzycę, ale trzeba wiedzieć, kiedy ćwiczyć

Z tego powodu pacjent diabetologiczny wymaga kompleksowej opieki – nie tylko stosowania leków, ale także postępowania niefarmakologicznego, edukacji, regularnych kontroli stanu zdrowia, a przede wszystkim współpracy ze specjalistami innych dziedzin medycyny.

Sprawdź również: Masz stan przedcukrzycowy? Nie jesteś skazany na chorobę. Ekstrakty z tych owoców pomogą obniżyć poziom cukru we krwi i zapobiec cukrzycy

Aktualnie zalecany sposób opieki nad pacjentem z cukrzycą w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) określają wytyczne opublikowane w połowie listopada ubiegłego roku przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Zostały one opracowane przez konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej – dr hab. i prof. UMW Agnieszkę Mastalerz-Migas, oraz diabetologii – prof. dr hab. Krzysztofa Strojka.

Zobacz: Narządy mogą starzeć się szybciej od ciebie, co zwiększa ryzyko śmierci. AI pomoże to wykryć zanim zachorujesz

Do najważniejszych zaleceń należy stwierdzenie, że cukrzyca typu 2 powinna być diagnozowana i leczona w POZ, a przy tym „nie ma uzasadnienia, poza ściśle określonymi sytuacjami, kierowanie pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 do Poradni Diabetologicznej”. Nie powinien trafiać tam również pacjent ze stanem przedcukrzycowym i podejrzeniem cukrzycy.

Czytaj też: Masz wysoki cukier mimo prawidłowej diety? Zadbaj o relaks, a poziom glukozy spadnie

Diabetyk może być także objęty opieką koordynowaną. Wtedy raz w roku przysługuje mu wizyta kompleksową, a roczny plan leczenia, którego realizację wspiera koordynator opieki, to tzw. Indywidualny Plan Opieki Medycznej.

Objawy cukrzycy typu 2 są charakterystyczne. U każdego pacjenta, u którego się pojawią, należy wykonać badanie poziomu glukozy we krwi, czyli glikemii. Symptomy wynikają ze zbyt wysokiego stężenia cukru we krwi (hiperglikemii) i pojawiają się w sytuacji, gdy przekracza ono 250-300 mg%, co odpowiada 13,8-16,6 mmol/l.

Do objawów klinicznych hiperglikemii należą:

• suchość w ustach i uczucie pragnienia,
• wielomocz (nykturia), czyli oddawanie nadmiernych ilości moczu,
• osłabienie organizmu
• spadek masy ciała, którego nie jest związany z celowym odchudzaniem,
• zaburzenia widzenia,
• uczucie senności.

Cukrzyca typu 2 jest rozpoznawana na podstawie stężenia glukozy we krwi, które musi być wykonane w osoczu krwi żylnej. Począwszy od 2021 r. możliwa jest diagnoza także na podstawie podstawie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Jej nieprawidłowa wartość może być podstawą do rozpoznania cukrzycy t. 2 w przypadku, jeśli nie pozwalają na to wyniki badania glikemii.

Zobacz także: Nie chcesz przytyć? Zamiast batonika podjadaj pistacje i nie bój się kalorii

Pierwszym badaniem jest glikemia na czczo. Jeżeli jego wynik nie przekroczy prawidłowej wartości 100 mg%, dalsza diagnostyka nie jest wymagana. Jeśli natomiast wyniesie 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l) lub więcej, należy wykonać test tolerancji glukozy (OGTT), tzw. krzywą cukrową.

Cukrzycę stwierdza się w następujących sytuacjach:

• glikemia na czczo – jest równa lub przekracza 126 mg/dl (7 mmol/l) i jest stwierdzona w 2 pomiarach wykonanych w różnych dniach,
• glikemia w teście OGTT – jest równa lub przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l),
• stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c – jest równe lub przekracza 6,5 mg/dl (48 mmol/mol),
• glikemia przygodna, czyli wykonana w dowolnym momencie – jest równa lub przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l), a jednocześnie występują objawy hiperglikemii.

Wytyczne dotyczą także wyników testu OGTT, który wykonuje się po upływie 2 godzin po przyjęciu 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody, przy czym w ciągu min. 72 godzin przed jego przeprowadzeniem nie należy ograniczać węglowodanów ani w inny sposób zmieniać zwyczajowej diety.

Zobacz też: „Elektryczny” bandaż leczy przewlekłe rany. Tani i skuteczny w leczeniu stopy cukrzycowej

Prawidłowa wartość wyników badania OGTT to poniżej 140 mg/dl (7,7 mmol/l), natomiast wynik 140-199 mg/dl (7,7-11 mmol/l) wskazuje na nietolerancję glukozy, czyli stan przedcukrzycowy.

Cukrzyca typu 2 może przez wiele lat przebiegać bez objawów wskazujących na chorobę, dlatego istnieje konieczność wykonywania badań przesiewowych.

Kto może zbadać się w kierunku cukrzycy?

• każda osoba, która ukończyła 35 lat, a przy tym nie ma zdiagnozowanej cukrzycy ani choroby układu krążenia na podłożu miażdżycy. Diagnostyka obejmuje ona badania glikemii, lipidogramu i innych powiązanych parametrów. Jest możliwa we własnej przychodni POZ w ramach programu NFZ dotyczącego profilaktyki chorób układu krążenia (CHUK). Badania przysługują raz na 5 lat do ukończenia 65. r.ż.
• osoby mające powyżej 45 lat powinny badać glukozę co 3 lata,
• u osób z grup ryzyka oznaczanie glikemii powinno być wykonywane co roku.

Zobacz: Cukrzyca i choroby nerek u seniorów idą w parze. Choruje już co trzecia osoba po 65. roku życia.

Do grup ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 należą osoby:

• ze stanem przedcukrzycowym,
• z nadwagą, czyli przy BMI równym lub większym niż 25 kg/m2,
• z otyłością, czyli BMI równym lub większym niż 30 kg/m2,
• z historią cukrzycy w rodzinie,
• z nadciśnieniem tętniczym, czyli ciśnieniem równym lub przekraczającym 140/90 mmHg,
• z dyslipidemią,
• z chorobą układu sercowo-naczyniowego,
• mało aktywne fizycznie,
• z zespołem policystycznych jajników w przypadku kobiet,
• z przebytą cukrzycą ciążową w przypadku kobiet,
• w przypadku urodzenia przez kobietę dziecka ważącego powyżej 4 kg.

Leczenie cukrzycy typu 2 ma na za zadanie uzyskanie kontroli nad stężeniem glukozy we krwi, ale nie tylko. Pozostałe cele terapeutyczne to także kontrola lipidów we krwi, ciśnienia tętniczego czy chorób współistniejących z cukrzycą.

W ramach opieki przewlekłej nad diabetykiem po rozpoznaniu cukrzycy t. 2 należy wprowadzić farmakoterapię, po czym przeprowadzić pierwszą wizytę kontrolną w ciągu następnych 4-6 tygodni. Na każdym spotkaniu zalecana jest edukacja pacjenta, a jej uzupełnieniem powinny być odrębne wizyty edukacyjne z udziałem przeszkolonych pielęgniarek POZ i dostępne w miarę możliwości porady dietetyczne.

Jeżeli choroba jest stabilna, w pierwszym roku od diagnozy kontrola w POZ zalecana jest co 3-4 miesiące (pomiar glikemii i samoocena jej kontroli, a także badanie stanu klinicznego chorego.

Następnie stan zdrowia diabetyka należy kontrolować m.in. raz w roku na podstawie badań:

• podmiotowych i przedmiotowych podczas wizyty lekarskiej, uwzględniających wywiad z pacjentem (odnośnie aktywności, palenia, potrzeb edukacyjnych), pomiary: wagi, wzrostu, obwodu pasa, BMI i ciśnienia tętniczego, a także wykonanie badania EKG,
• laboratoryjnych – oznaczenie: HbA1C, lipidogramu (cholesterol całkowity, HDL i LDL oraz trójglicerydy), stężenie kreatyniny w surowicy (z wyliczeniem wskaźnika eGFR) i wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (ACR, w ramach opieki koordynowanej) a także ogólne badanie moczu z osadem.

Zalecane są także konsultacje specjalistyczne: okulistyczna (badanie dna oka, które należy wykonać jak najszybciej po zdiagnozowaniu cukrzycy, natomiast o następnych decyduje lekarz okulista), a także ustalane indywidualnie konsultacje neurologiczna i kardiologiczna.

Pacjent z cukrzycą może być skierowany do Poradni Diabetologicznej w ramach ambulatoryjnej opieka zdrowotnej. Dotyczy to osób wymagających leczenia cukrzycy typu 1 oraz każdego typu cukrzycy u dzieci i młodzieży, cukrzycy ciążowej i innych specyficznych typów choroby, a także kobiet z cukrzycą planujących ciążę.

Czytaj: Te produkty odpowiadają za rozwój cukrzycy. Zobacz, co takiego jedzą Polacy, a co przyczynia się do cukrzycy typu 2 na świecie

Wskazania do konsultacji diabetologicznej obejmują wystąpienie zwłaszcza:

• konieczności intensyfikacji leczenia (głównie insuliną) przy braku osiągnięcia celów terapeutycznych,
• powikłań leczenia farmakologicznego,
• utrudniających leczenie chorób współistniejących,
• powikłań cukrzycy.

Na tej podstawie ustala się, czy pacjent ma być dalej objęty leczeniem przez lekarza POZ, czy też wymaga stałej opieki diabetologa. Jeśli chory jest objęty opieką koordynowaną, rozwiązaniem jest telekonsultacja lekarza POZ i diabetologa.

Pacjent diabetyczny powinien być hospitalizowany w sytuacji, gdy wykryta zostanie u niego cukrzyca typu 1 lub cukrzyca typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii, jeśli nie ma możliwości, by zapewnić mu leczenie w warunkach leczenia ambulatoryjnego. Wskazaniem do leczenia w szpitalu są także ostre powikłania cukrzycy, do których należy ciężka i nawracająca hipoglikemia oraz hiperglikemia, a także kwasica i śpiączka cukrzycowa.

W szpitalu powinien znaleźć się także chory na cukrzycę, u którego doszło do zaostrzenia późnych powikłań schorzenia lub istnieje konieczność zmodyfikowania schematu terapii, jeśli uzyskanie efektów nie jest możliwe w warunkach ambulatoryjnych.

Nowością są zalecenia dotyczącej opieki koordynowanej POZ w placówkach, które ją oferują. Dzięki niej możliwa jest realizacja szerszego panelu badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych, a nie jest konieczne kierowanie pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Wskazaniem do takiego trybu opieki jest klasyfikacja ICD-10 przyczyny świadczeń w postaci następujących chorób:

• cukrzyca insulinozależna (kod E10),
• cukrzyca insulinoniezależna (E11),
• inne określone postacie cukrzycy (E13),
• cukrzyca nieokreślona (E14).

Co przysługuje pacjentowi?

• coroczna wizyta kompleksowa z opracowaniem lub modyfikacją Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM),
• wizyty kontrolne o częstotliwości ustalanej zależnie od stanu chorego, indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta,
• badania diagnostyczne,
• specjalistyczne konsultacje z diabetologiem,
• porady edukacyjne (do sześciu w roku),
• konsultacje dietetyczne (do 3 w roku),
• wsparcie koordynatora.

Sprawdź: Chorujesz na cukrzycę? Sprawdź, jakie produkty wybierać, a jakich unikać. Zobacz zasady diety cukrzycowej.

Wizyta kompleksowa powinna składać się z pakietu badań przysługujących pacjentom diabetologicznym, przy czym lekarz powinien także dokonać analizy wyników badań i innych danych medycznych. Inne badania laboratoryjne i obrazowych zleca lekarz POZ po ustaleniu indywidualnych wskazań. Uwzględnia przy tym stan kliniczny pacjenta, m.in. obecność chorób współwystępujących, powikłań cukrzycy, przy czym w razie potrzeby dokonywane są konsultacje specjalistyczne.

Źródło: Cukrzyca Serwis Rzeczypospolitej Polskiej