Leczenie COVID-19 – jakie leki i terapie są stosowane? Sprawdź, co wiemy o skuteczności i bezpieczeństwie środków przeciw koronawirusowi

Leczenie COVID-19 polega na podawaniu różnych leków, które mają kilka podstawowych mechanizmów działania. Podczas gdy część terapii jest szeroko stosowana w wielu krajach na świecie, przesłanką do eksperymentalnego podawania innych są obiecujące wstępne wyniki badań klinicznych. Są też takie odkrycia, które wymagają rozwinięcia w pracach z udziałem ludzi, ponieważ dobrze rokują na podstawie badań na komórkach czy zwierzętach, retrospektywnych analiz danych uczestników innych badań, bądź przeprowadzone badania są źródłem sprzecznych wyników. Właściwie wszystkie ze stosowanych terapii wciąż są przedmiotem naukowych dociekań. Co już wiemy na temat ich skuteczności i bezpieczeństwa?

Leki o działaniu antywirusowym zapobiegają infekowaniu przez wirusy komórek ludzkich. W przypadku nowego koronawirusa poszukiwano ich wśród stosowanych już lub przebadanych wcześniej substancji, niekoniecznie pod kątem właściwości unieszkodliwiania SARS-CoV-2. Należą do nich:

• Remdesivir – lek produkowany przez firmę Gilead Sciences pod nazwą Velklury został dopuszczony do użycia w leczeniu COVID-19 w wielu krajach, m.in. Unii Europejskiej. To pierwszy i jedyny lek, który zyskał rekomendację Europejskiej Agencji Leków (EMA) do stosowania u pacjentów powyżej 12 lat z ciężkim przebiegiem infekcji. Jest podawany jest dożylnie i działa na zasadzie zakłócania replikacji koronawirusa, ponieważ wbudowuje się w jego geny. Lek badany pierwotnie przeciwko wirusom Eboli oraz HVA (wywołującemu wirusowe zapalenie wątroby typu A) skracał w badaniach czas leczenia chorych z 15 do 11 dni. Natomiast w badaniach WHO nie wykazano, by zmniejszał śmiertelność, pomagał uniknąć mechanicznego wspomagania oddychania ani skracać czasu hospitalizacji, przez co organizacja wydała rekomendacje przeciwko stosowaniu remdesiviru w leczeniu COVID-19.

• Favipiravir – to lek przeciwko grypie, który blokuje zdolność SARS-CoV-2 do wykonywania kopii swojego materiału genetycznego w formie RNA, co uniemożliwia namnażanie się wirusa. W niewielkim badaniu wykazano, że pomaga szybciej pozbyć się patogenu z dróg oddechowych, natomiast prace prowadzone na większą skalę wciąż trwają.

• Molnupiravir – lek znany jako MK-4482, a wcześniej jako EIDD-2801, to również środek przeciwgrypowy, który jest sprawdzany przeciwko SARS-CoV-2 przez firmy Ridgeback Biotherapeutics wraz z Merck. Dowiedziono już, że działa w hodowlach komórkowych i organizmach zwierząt, a badania kliniczne 2/3 fazy rozpoczęto w październiku 2020 r. Lek przyjmuje się doustnie, co jest znacznym ułatwieniem terapii.

• Rekombinowany ACE-2 – receptory ACE-2 na powierzchni komórek to miejsca, przez które koronawirus wnika do ich wnętrza, by tam się namnażać. Syntetyczne białka ACE-2 mają działać jako pułapka na patogen, ale przeprowadzono dopiero zakończone sukcesem badania na hodowlach komórkowych, więc na więcej danych trzeba poczekać.

• Iwermektyna – stosowany od dekad środek przeciwpasożytniczy sprawdzono w badaniach na komórkach, gdzie skutecznie niszczył atakującego je koronawirusa. Jego dawki były jednak bardzo wysokie, co rodzi możliwość wystąpienia poważnych działań ubocznych, gdy będzie już stosowany. Wdrożenie leku wymaga wykonania badań na zwierzętach, a następnie prób klinicznych z udziałem ludzi.

• Oleandryna – substancja produkowana przez trujący krzew o nazwie oleander zaburza pracę serca, ale tak jak wiele związków roślinnych stosowana w małych ilościach może być przydatna w leczeniu chorób. Badano już ją jako terapię raka, natomiast działanie przeciw COVID-19 nie zostało potwierdzone. Choć wyniki prac na hodowlach komórkowych okazały się niespójne, kolejne przeprowadzony eksperyment dał obiecujące wyniki. W przypadku tak niebezpiecznego środka, jak oleandryna, badania na zwierzętach mogą nie zakończyć się sukcesem, a są wymagane, by móc przejść do tych na ludziach.

• Lopinavir i ritonavir – kombinacja tych leków została zatwierdzona 20 lat temu jako terapia przeciw wirusowi HIV. Gdy wypróbowano ją na koronawirusie, okazała się hamować jego replikację. Wyniki badań klinicznych były jednak rozczarowujące, przez co WHO wstrzymało badania. Nie znaczy to jednak, że leki nie będą sprawdzane w leczeniu COVID-19, zwłaszcza w kombinacjach z innymi.

• Chlorochina i hydroksychlorochina – choć dla terapii chlorochiną i spokrewnioną z nim, nieco mniej toksyczną hydroksychlorochiną, istnieją pewne dowody na skuteczność zarówno w badaniach na komórkach, jak i na zwierzętach oraz ludziach, ich wyniki nie są obiecujące. Lek stworzony w 1930 roku i stosowany przeciw malarii, a następnie zarejestrowany jako terapia łuszczycy i reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), okazał się mało skuteczny, a wręcz szkodliwy. Pomimo wielkich nadziei, jakie w nim pokładano, i czasowej rekomendacji w leczeniu zakażeń koronawirusem, nie skracał czasu choroby ani nie zmniejszał nasilenia jej objawów, wywoływał za to powikłania m.in. kardiologiczne. Pomimo tego wciąż trwają pomniejsze badania nad działaniem leku u pacjentów z COVID-19.

Zakażenie koronawirusem tylko w ok. 1 proc. przypadków kończy się powikłaniami. Większość osób skutecznie zwalcza wirusa w organizmie dzięki sprawnie działającemu układowi odpornościowemu, który uruchamia m.in. produkcję przeciwciał wyspecjalizowanych do zwalczania wirusa SARS-CoV-2. Chorym, u których proces ten nie przebiega prawidłowo, pomóc mogą leki naśladujące mechanizmy immunologiczne.

• Osocze ozdrowieńców – terapia osoczem krwi pozyskanym od osób wyzdrowiałych z COVID-19 pozwala na dostarczenie do krwi chorych przeciwciał anty-SARS-CoV-2. Stosuje się ją już od wieku w sytuacjach, gdy brakuje leków na choroby zakaźne. Podawanie osocza ozdrowieńców jest szeroko praktykowane w leczeniu infekcji koronawirusa u pacjentów szpitalnych. Przeszkodą dla szerszego stosowania terapii w Polsce jest jednak niedobór dawców – muszą oni bowiem spełniać szereg kryteriów, chociażby posiadać wyniki testów, o które w naszym kraju wcale nie jest łatwo. Choć dane na temat skuteczności są mieszane, lekarze nie mają wątpliwości, że mała skuteczność terapii osoczem stwierdzana jest u chorych, którzy otrzymują je zbyt późno. Dalsze prace wciąż trwają.

• Przeciwciała monoklonalne (mAb) – pacjenci z COVID-19 mogą otrzymywać też przeciwciała otrzymane w laboratorium, będące klonami tylko jednej, najbardziej skutecznej immunoglobuliny – we krwi krąży bowiem wiele ich rodzajów. Metoda ta jest praktykowana od lat 70. ub. wieku i od tego czasu stosowana w leczeniu prawie 80 różnych chorób, od raka do AIDS. „Rozmnożone” przeciwciała anty-SARS-CoV-2 są badane na ludziach, jednak tak, jak w przypadku osocza ozdrowieńców, są skuteczne tylko na początkowym etapie zakażenia. Później, gdy wirus już się namnoży i wywołuje rozszerzający się stan zapalny w organizmie, nie mają szansy zadziałać. Istniejące już preparaty to bamlanivimab firmy Regeneron, który zmniejszał częstotliwość hospitalizacji pacjentów o 72 proc. w porównaniu z placebo, a także mieszanka dwóch mAb od Regeneronu, redukująca liczbę wizyt lekarskich i szpitalnych u osób z łagodnym COVID-19 o 57 procent. W listopadzie 2020 roku obie terapie zostały dopuszczone do stosowania awaryjnego w Stanach Zjednoczonych.

• Interferony – związki produkowane w ustroju jako odpowiedź na obecność wirusów] mają działanie aktywizujące układ odpornościowy, a przy okazji chroniące własne komórki organizmu. Wydzielania interferonów należących do cytokin jest zaś pierwszym z mechanizmów obrony organizmu przed patogenami. Stąd podaje się je w formie zastrzyków w ramach leczenia różnych chorób immunologicznych, m.in. stwardnienia rozsianego (lek nosi nazwę Rebif). Koronawirus SARS-CoV-2 opóźnia produkcję i tłumi działanie interferonów, przez co układ immunologiczny reaguje na wirusa zbyt późno, a efektem jest szalejący stan zapalny w postaci tzw. burzy cytokinowej. By temu zapobiec, interferon trzeba by podawać na wczesnym etapie infekcji. Dzięki pozytywnym wynikom prób na komórkach i zwierzętach udało się potwierdzić skuteczność leku i rozpocząć prace z udziałem ludzi. W jednym z niewielkich badań wykazano m.in., że wdychanie interferonu w postaci leku SNG001 obniża ryzyko ciężkiego COVID-19 u zainfekowanych pacjentów. Obecnie trwają badania fazy 3 nad połączeniem leków Rebif z remdesivirem.

Najbardziej dotkliwe objawy COVID-19 nie wynikają z bezpośredniego działania samego koronawirusa, tylko z nadmiernej reakcji na niego przez układ odpornościowy. By nie dopuścić do jej rozwoju, a w konsekwencji zapobiec burzy cytokinowej, oraz jej konsekwencji w postaci uszkodzeń tkanek najważniejszych narządów, stosowane są rozmaite leki przeciwzapalne.

• Deksametazon i inne kortykosterydy – kortykosterydy (inaczej steroidy) są stosowane, by zmniejszać stan zapalny w chorobach takich jak alergie i astma. Już w latach 60. ub. wieku lekarze stosowali je u pacjentów z zapaleniem płuc i innymi ciężkimi schorzeniami oddechowymi, ale wyniki poświęconych im badań klinicznych były niespójne. W przypadku leczenia COVID-19 już w czerwcu 2020 roku wykazano, że deksametazon zmniejsza o 1/3 śmiertelność pacjentów podłączonych do respiratora, a o 1/3 – chorych otrzymujących tlen. Lek stosowany u chorych na wczesnym etapie rozwoju COVID-19 może być jednak nie tylko nieskuteczny, ale wręcz szkodliwy. Przebadano też inne sterydy, takie jak hydrokortyzon i metyloprednizolon, i stwierdzono, że leki z tej grupy zredukują liczbę zgonów o jedną trzecią.

• Inhibitory cytokin – cytokiny to białkowe cząsteczki sygnalizujące, które wpływają na aktywność układu odpornościowego i uruchamiają zwalczanie patogenów. Jednak gdy organizm produkuje ich nadmiar, prowadzi to do szybko nasilającego się stanu zapalnego w ustroju – to właśnie słynna już burza cytokin. U takich pacjentów podawanie leków antywirusowych jest nieskuteczne, korzyści mogą przynieść za to związki hamujące aktywność cytokin, czyli ich inhibitory. Istnieje wiele możliwych mechanizmów, które pozwalają osiągnąć ten skutek, a także wiele leków. Ich skuteczność jest różna, a najbardziej obiecujący baricitinib może poprawiać przeżywalność pacjentów z ciężkim COVID-19. Wciąż trwają badania nad tym lekiem, również stosowanym razem z remdesivirem. Tymczasem kombinacja zyskała warunkową akceptację w USA i może być stosowana u osób poddanych mechanicznej wentylacji płuc.

• Systemy filtracji krwi – naukowcy próbują też oddzielać problematyczne cytokiny od reszty krwi, co jest możliwe za pomocą systemów jej filtracji. W Stanach Zjednoczonych dopuszczono awaryjnie kilka takich rozwiązań, m.in. Cytosorb, który filtruje całą krew aż 70 razy w ciągu 24 godzin. Chociaż wynalazek pomógł już ciężko chorym z Europy i Chin, wciąż nie poddano go randomizowanym badaniom klinicznym. Prace wciąż trwają, ale pojawiają się też sceptyczne głosy, ponieważ podczas oczyszczania krwi mogą być usuwane z niej również inne, potrzebne składniki, np. witaminy i leki. Zdaniem lekarzy systemy filtracji nie powinny być stosowane jako terapia COVID-19 i powinny podlegać jedynie badaniom klinicznym.

• Komórki macierzyste – multipotencjalne komórki mogące przekształcać się w inne rodzaje komórek mogą być wykorzystane do produkcji naturalnych substancji przeciwzapalnych. Choć w przeszłości próbowano już stosować je jako antidotum na burzę cytokin, wyniki badań nie były zbyt obiecujące. Rozpoczęto już kilkadziesiąt prac, by ocenić ich skuteczność w leczeniu COVID-19, jednak zdaniem ekspertów nie powinno się stosować ich w ramach eksperymentalnych terapii chorych.

W leczeniu szpitalnym osób zakażonych koronawirusem stosuje się też inne metody, które poprawiają stan pacjentów i wspomagają proces zwalczania choroby.

• Pozycja na brzuchu – lekarze stosują tę metodą u osób z ciężkimi chorobami oddechowymi od lat, ponieważ leżenie na brzuchu zwiększa dostęp powietrza do płuc. Pozycja na plecach sprawia, że płuca są uciskane zarówno od strony serca, jak i od spodu, pod wpływem masy ciała. Przekręcenie pacjenta umożliwia pełniejsze otwarcie dróg oddechowych podczas wdechu, ponieważ większa część płuc znajduje się po tylnej stronie ciała. Już na wczesnym etapie pandemii zauważono, że pozycja na brzuchu u podłączonych do respiratora pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) może już w ciągu kilku godzin poprawiać ich przeżywalność. Teraz odwrotnie kładzie się nawet chorych oddychających samodzielnie, co często pozwala zapobiec konieczności wprowadzenia oddychania wspomaganego mechanicznie. Skuteczność tej metody jest przedmiotem trwających prac.

• Oddychanie wspomagane mechanicznie i podobne rozwiązania – urządzenia wspomagające oddychanie ratują życie ciężko chorych na COVID-19. Części pacjentów wystarczy podawanie tlenu, podczas gdy inni muszą korzystać z respiratora, który umożliwia mechaniczną wentylację płuc do czasu ich wyleczenia. Lekarze wciąż nie mają jednak jasnych wytycznych, kiedy zastąpić pierwsze urządzenie respiratorem, którego stosowanie wiąże się też z szeregiem możliwych powikłań. Choć nie wszyscy pacjenci podłączeni do respiratora przeżywają, jego stosowanie jest w wielu przypadkach niezastąpione.

• Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty) – u części pacjentów infekcja koronawirusem wiąże się ze zmianami w obrębie naczyń krwionośnych, w wyniku których dochodzi do powstawania skrzepów krwi. Mogą to być drobne zakrzepy widoczne pod skórą, jak i większe, które grożą zatorem płucnym czy udarem mózgu. Dlatego w leczeniu COVID-19 stosowane bywają antykoagulanty, czyli leki przeciwzakrzepowe. Skuteczność tej terapii jest przedmiotem 3 dużych randomizowanych badań klinicznych, które rozpoczęły się we wrześniu 2020 roku. Naukowcy ocenią, jaka jest ich efektywność u zakażonych osób nie poddanych hospitalizacji, leczonych w szpitalach oraz tych, których odesłano do domu.

• Suplementy witaminowe i mineralne – choć wiadomo, że niezbędne witaminy i składniki mineralne umożliwiają prawidłowe funkcjonowanie organizmu, niewiele doniesień mówi o ich przypuszczalnej skuteczności we wspomaganiu leczenia infekcji koronawirusem SARS-CoV-2. Prowadzone prace dotyczą witaminy C, która jednak musi być dostarczona w dawkach wywołujących efekty uboczne w przypadku spożycia doustnego (stąd leczniczo podaje się ją tylko w kroplówce). Uwagę badaczy zwróciła też witamina D, której odpowiedni poziom jest niezbędny dla sprawnego działania układu immunologicznego. Choć niski poziom wit. D we krwi wiązał się w badaniach z cięższym przebiegiem COVID-19, terapia z jej wykorzystaniem musi dopiero zostać sprawdzona. Innym składnikiem niezbędnym dla silnej odporności jest cynk. Choć składnik ten okazał się hamować replikację wirusa w hodowlach komórkowych, również i w jego przypadku należy dokładniej zbadać jego działanie.

Źródło: Coronavirus Drug and Treatment Tracker The New Yorker

ZOBACZ: W jakim czasie od kontaktu z osobą zakażoną koronawirusem mogą wystąpić objawy COVID-19? Ekspert: dr Paweł Grzesiowski, immunolog, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. COVID-19