Krew ozdrowieńców lekiem na koronawirusa. Transfuzja osocza krwi bogatego w przeciwciała ratuje życie chorych z COVID-19

Choć osoby nie mające już objawów COVID-19 mogą mieć wykrywalne ilości koronawirusa w wydzielinie z dróg oddechowych, lekarze uważają, że są one zbyt małe, by stanowiły zagrożenie dla innych. Są jednak badania, które temu przeczą. Według przeprowadzonej we Włoszech analizy, którą opisano na łamach „American Journal of Preventive Medicine” źródłem zakażenia mogą być nawet osoby z negatywnym wynikiem testu z wymazu. W grupie ponad 130 pacjentów, którzy po potwierdzeniu COVID-19 przeszli 14-dniową izolację, zakończoną ustąpieniem objawów i 3-dniowym okresem bez gorączki, a następnie 2 testami wymazu z wynikiem negatywnym w odstępie 24 godzin, aż 17 procent ponownie uzyskało wynik pozytywny. Takie rezultaty otrzymano po upływie 36-54 dni od pierwszego wyniku dodatniego i średnio po 52 dniach od początku choroby. Sytuacja dotyczyła w szczególności pacjentów, którzy wciąż odczuwali dość nietypowe dla COVID-19 symptomy oddechowe – zwłaszcza ból gardła i katar. Takie osoby zarażają bardziej niż chorzy bezobjawowi, dlatego bycie ozdrowieńcem nie gwarantuje bezpieczeństwa innych ludzi.

Za osobę wyzdrowiałą uznaje się pacjenta z rozpoznanym zakażeniem (tj. dodatnim wynikiem badania wymazu na koronawirusa), która odbyła trwającą co najmniej 10 dni izolację domową. O jej zakończeniu decyduje lekarz i jeżeli po tygodniu wciąż występują objawy infekcji, jest ona wydłużana do 13 dni i kończy się tylko wtedy, gdy przez ostatnie 3 doby nie ma gorączki i symptomów oddechowych. W rzadkich sytuacjach, gdy dolegliwości nie ustępują, izolacja może być wydłużana nawet kilka razy.

Sposobem na faktycznie ustalenie, że wyzdrowiało się z COVID-19, jest wykonanie badania wymazu z dróg oddechowych w kierunku SARS-CoV-2 i uzyskania wyniku ujemnego. Zasada wykonywania testów na zakończenie izolacji domowej została jednak zniesiona w sierpniu 2020 roku, ponieważ wynik negatywny trzeba było otrzymać dwukrotnie, co w polskich warunkach okazało się nieosiągalne.

Ozdrowieńcy to osoby, które wyzdrowiały z choroby zakaźnej. W przypadku zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 ozdrowieńcem jest:

• osoba, u której wystąpiły objawy COVID-19, i u której testy w kierunku koronawirusa w postaci badań wymazu wykazały najpierw wynik dodatni, a po ustąpieniu symptomów – wynik ujemy.
• osoba, u której nie doszło do stwierdzenia zakażenia, ale w jej krwi wykryto świadczące o nim przeciwciała anty-SARS-CoV-2, a szczególnie immunoglobuliny IgG.

Osocze krwi, inaczej serum lub plazma, to płynna część krwi, w której zawieszone są m.in. elementy morfotyczne w postaci krwinek. Stanowi 55 proc. całkowitej objętości krwi i zawiera 91 proc. wody, a wśród pozostałych składników szczególnie ważne są białka. Należą do nich m.in. immunoglobuliny, czyli przeciwciała. U osób, które przeszły zakażenie koronawirusem, czyli u ozdrowieńców z COVID-19, są to przeciwciała anty-SARS-CoV-2. Stanowią one skuteczny lek dla aktualnie chorych pacjentów szpitalnych. Odpowiednio oczyszczone osocze krwi jest im podawane drogą transfuzji.

O byciu ozdrowieńcem świadczy dodatni wynik testu na przeciwciała anty-SARS-CoV-2 wykonywanego z krwi. Taka osoba może oddawać osocze do leczenia chorych z COVID-19, jeśli od potwierdzenia obecności we krwi przeciwciał IgG minęły co najmniej 2 tygodnie.

Jest to niestety możliwe i takie przypadki zarejestrowano nie tylko na świecie, ale również w Polsce. Ponowna infekcja przypadła w udziale lekarce, która zachorowała pół roku po tym, jak przebyła w ciężki sposób pierwszy COVID-19. Może tak dziać się dlatego, że liczba ochronnych przeciwciał wytwarzanych przy zwalczaniu infekcji oraz czas ich utrzymywania się we krwi są u każdego inne. Z dostępnych informacji wynika, że u niektórych osób immunoglobuliny zapewniają odporność najwyżej na 3-4 miesiące. W wyniku infekcji powstają też jednak specyficzne limfocyty, które mogą chronić przed zakażeniam SARS-CoV-2 przez co najmniej 9 miesięcy.

Choć pozytywny wynik testu wymazu w kierunku koronawirusa uzyskany po tym, jak wcześniej był on negatywny, może też wskazywać, że ten pierwszy był fałszywy, po porównaniu genomów koronawirusów uzyskanych w obu badaniach najczęściej okazuje się, że były to inne szczepy SARS-CoV-2.

Przeciwciała ozdrowieńców należą obecnie do najłatwiej pozyskiwanych i najtańszych leków na COVID-19. Gdyby jego dostępność nie była tak mała (dawców jest wciąż kilkakrotnie za mało!), stosowano by je powszechnie zamiast niezbyt skutecznych leków chemicznych, takich jak bardzo drogi remdesivir. Co ważne, porcja osocza pobrana od jednego dawcy pozwala na leczenie 3-9 pacjentów z koronawirusem.

Osocze ozdrowieńców po zakażeniu nowym koronawirusem zawiera przeciwciała anty-SARS-CoV-2, które ich organizm wytworzył w celu zwalczenia infekcji. To przede wszystkim immunoglobuliny M oraz G (IgM i IgG), które wraz ze specjalnie przygotowanym osoczem mogą być stosowane do leczenia innych chorych. Metoda ta jest znana od około 130 lat i stanowiła szeroko stosowaną terapię grypy hiszpanki. Korzystano z niej również w walce z paramyksowirusem odry, koronawirusem SARS i wirusem Ebola.

Terapię osoczem można zastosować u osoby, której grupa krwi jest zgodna z grupą krwi dawcy. Metoda jest przeznaczona dla pacjentów leczonych w szpitalu, u których dopiero nasilają się objawy COVID-19. Ponieważ zawarte w osoczu przeciwciała mogą zwalczać głównie koronawirusa obecnego we krwi, nie stanowią leku ograniczającego nasilony stan zapalny w organizmie. Terapia osoczem nie jest więc skuteczna u chorych z niewydolnością oddechową, u których doszło już do powikłań infekcji w postaci burzy cytokinowej.

Udowodniono, że podawanie chorym na COVID-19 osocza ozdrowieńców pozwala na skrócenie czasu choroby, złagodzenie objawów takich jak spłycony oddech i zmęczenie już po upływie 7 dni oraz przyspieszenie momentu uzyskania ujemnego wyniku testu na koronawirusa – bez wywoływania skutków niepożądanych.

Na świecie rozpoczęto obecnie ok. 140 dalszych badań nad skutecznością i wciąż trwa nabór do kolejnych. I choć niektóre dotychczasowe doniesienia wskazywały na brak oczekiwanych korzyści z terapii, te najbardziej kontrowersyjne przeprowadzono w niewłaściwy sposób, podając chorym osocze nawet pozbawione przeciwciał, a przy tym o wiele za późno. Aby leczenie osoczem było skuteczne, musi być rozpoczęte najlepiej w ciągu 72 godzin do tygodnia od początku infekcji.

Osocze można oddać już po upływie 4 tygodni od ustąpienia objawów COVID-19 lub po 18 dniach od momentu, w którym zakończyło się izolację w przypadku infekcji bezobjawowej. Głównym warunkiem jest powrót do zdrowia. Z donacją warto się pospieszyć, ponieważ według niektórych badań ilość zwalczających koronawirusa przeciwciał spada już po upływie 3 miesięcy, a według innych już po 3,5 miesiąca jest ich o połowę mniej. Kilka procent ozdrowieńców może nie mieć przeciwciał już w momencie oddawania osocza, a po 11-12 tygodniach grupa ta może być dwukrotnie większa i obejmować ok. 15 procent byłych pacjentów. U niektórych ozdrowieńców immunoglobuliny mogą być przy tym niewystarczająco skuteczne już po 6-10 tygodniach od zakończenia infekcji. Oceny parametrów krwi pod tym kątem dokonają pracownicy punktów krwiodawstwa. Obecnie uważa się, że najlepszymi dawcami są ludzie, którzy przeszli dość nasilony COVID-19, ale nie ci, którzy znaleźli się w stanie ciężkim, a tym bardziej krytycznym.

Osocze bądź krew mogą być oddawane w Centrach Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (CKiK), które jako centra regionalne (RCKiK) oraz oddziały terenowe (OT) mają swoje siedziby w głównych miastach Polski. Przed wizytą należy skontaktować się telefonicznie lub mailowo z wybraną placówką w celu umówienia wizyty i ustalenia ważnych szczegółów. Wykaz tych punktów wraz z namiarami można znaleźć w internecie, m.in. na stronie krwiodawcy.org.

Krew na osocze do celów leczniczych mogą oddawać osoby zdrowe, które spełniają odpowiednie wymogi. Według informacji dostępnych m.in. w portalu krwiodawcy.org są to ozdrowieńcy z COVID-19, którzy odpowiadają ogólnym kryteriom kwalifikującym do oddawania krwi, a przy tym są:

• co najmniej 28 dni po zakończeniu infekcji, ale tylko w przypadku dobrego samopoczucia, lub
• 18 dni po zakończeniu izolacji w przypadku infekcji bezobjawowej, lub
• 14 dni od uzyskania dodatniego wyniku testu krwi na obecność przeciwciał anty-SARS-CoV-2, jeżeli wcześniej nie wykonywało się badania wymazu,
• w wieku 18-65 lat,
• nie lżejsze niż 50 kg.

W przypadku osób po dokonywanych w przeszłości transfuzjach krwi, wymagane jest przeprowadzenie dodatkowego badania w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK).

Natomiast gdy osocze chce oddać kobieta po ciąży zwłaszcza przebytej w ciągu ostatniego półrocza, musi przejść badania w kierunku przeciwciał anty-HLA. W niektórych RCKiK są one wykonywane bezpłatnie w ramach kwalifikacji do donacji (oddania) osocza – warto zapytać o to przy umawianiu się na wizytę. Badanie można też wykonać samodzielnie i odpłatnie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Co jednak ważne, a o czym nie informują szeroko rządowe portale, to fakt, że przebycie COVID-19 musi być udokumentowane w sposób medyczny. Oznacza to, że w celu zakwalifikowania się jako dawca osocza konieczne jest przedstawienie dodatniego wyniku testu na koronawirusa wykonanego z wymazu lub testu na przeciwciała anty-SARS-CoV-2 z krwi, skierowania na izolację lub udokumentowaną historię COVID-19 z dwoma ujemnymi wynikami testu z wymazu.

W praktyce oznacza to, że wraz z dokumentem tożsamości z numerem PESEL na kwalifikację do pobrania trzeba dostarczyć informację (np. jako wydruk zrzutu z ekranu komputera):

• dostępną w aplikacji pacjent.gov.pl albo gabinet.gov.pl, lub
• decyzję Sanepidu o zwolnieniu z kwarantanny (z informacją o zachorowaniu), lub
• informację o dodatnich wynikach badań wymazów wykonanych metodą PCR, lub
• informację o wynikach badań ilościowych stwierdzonych przeciwciał anty-SARS-CoV-2 klasy IgG.

Osocze pobierane jest wraz z krwią, po czym oddzielane od niej w specjalnym separatorze, a pozostałe składniki (m.in. krwinki) przetacza się z powrotem do tej samej żyły. Metoda ta nosi nazwę plazmaferezy. Zabieg jest bezbolesny i zajmuje 30-40 minut. W jego ramach pobiera się 600 ml osocza. Innym sposobem jest pobranie 450 ml krwi pełnej, z której można uzyskać 220-230 ml osocza. Jest ono później poddawane oczyszczaniu z czynników chorobotwórczych i dzielone na dawki po 200 ml. Sprawdza się też obecne w osoczu przeciwciała i jeżeli jest ich odpowiednio dużo, dawca umawiany jest na kolejne pobrania. Można wykonać je 3 razy w tygodniowych odstępach. Jeśli po tym czasie osocze wciąż jest bogate w przeciwciała, można oddawać je w odstępach wynoszących 2 tygodnie.

Dawcami osocza nie mogą być kobiety w ciąży i po porodzie. Choć ogólne kryteria mówią o terminie 6 miesięcy od jej zakończenia, w praktyce nie pobiera się go od matek. Decyzja może być jednak inna w przypadku przedstawienia wyniku badania w kierunku przeciwciał anty-HLA. Osocza nie mogą oddawać także kobiety w okresie menstruacji i do trzech dni po jej zakończeniu oraz osoby przyjmujące leki, przy czym okres dyskwalifikacji zależy od rodzaju stosowanych środków oraz schorzenia.

Stała dyskwalifikacja do oddawania osocza obejmuje osoby:

• po przejściu chorób zakaźnych, takich jak żółtaczka wywołana WZW B lub WZWC albo o niejasnej przyczynie, malaria, kiła, babeszjoza, leiszmanioza, tularemia, HTLV, gorączka Chagasa, ozena, promienica, przewlekła postać gorączki Q,
• będące nosicielem wirusa HIV i chorzy na AIDS,
• z doraźnymi chorobami układu: krążenia (m.in. zaawansowana miażdżyca, choroba wieńcowa, wady serca, niewydolność krążenia, arytmia, stan po zawale), krwiotwórczego i krwi, nerwowego (m.in. padaczka), pokarmowego, oddechowego (m.in. astma), moczowo-płciowego i nerek, immunologicznego, endokrynnego (m.in. cukrzyca, schorzenia tarczycy), skóry (m.in. łuszczyca, sklerodermia), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, chorobami układowymi (m.in. kolagenozami) i nowotworami złośliwymi,
• z chorobą Choroba Creutzfeldta-Jakoba lub narażonych na zakażenie BSE, tj. przebywających co najmniej 6 miesięcy (łącznie) pomiędzy 01.01.1980 roku a 31.12.1996 roku w krajach, gdzie występowała choroba (Wielkiej Brytanii, Irlandia, Francja) oraz po przebytych tam transfuzjach krwi lub jej składników po 01.01.1980 roku,
• po przeszczepie rogówki lub opony twardej,
• leczone preparatami uzyskanymi z ludzkich przysadek (hormonem wzrostu),
• leczone z bezpłodności zastrzykami hormonalnymi w latach 1965-1985,
• będące alkoholikami lub lekomanami,
• które stosowały domięśniowo lub dożylnie leki nie przepisane przez lekarza.

Czasowa dyskwalifikacja do oddawania osocza obejmuje natomiast osoby, które przeszły:

• zabieg operacyjny lub badanie endoskopowe, w tym artroskopię (dyskwalifikacja na okres 6 miesięcy),
• wykonały tatuaż lub piercing (np. przekłucie uszu - 6 miesięcy),
• grypę, infekcję grypopodobną, gorączkę powyżej 38 stopni Celsjusza lub antybiotykoterapię (2 tygodnie od zakończenia),
• usunięcie zęba lub leczenie kanałowe (7 dni),
• leczenie zęba lub wizytę u higienistki stomatologicznej (24 godziny),
• pobyt w areszcie, zakładzie karnym lub domu poprawczym (6 miesięcy od opuszczenia),
• szczepienia, m.in. przeciw WZWB (14 dni) czy WZWA (48 godzin), jeśli nie było ekspozycji na zakażenie,
• odczulanie alergii (okres terapii)
• pobyt w krajach, gdzie możliwe jest zarażenie się wirusem Zachodniego Nilu (28 dni),
• pobyt w krajach, gdzie możliwe jest zarażenie się malarią (12 miesięcy).

Choć w przeprowadzonych już badaniach nie wykazano działań ubocznych terapii osoczem, nie oznacza to, że nie mogą one wystąpić. Może to być zwłaszcza przekazanie chorób zakaźnych w przypadku użycia krwi od osób zdyskwalifikowanych do donacji, jednak procedura werbowania dawców uniemożliwia taką sytuację. Podobne jak we wszystkich przypadkach, gdy przetacza się krew lub jej składniki, możliwe są też jednak inne reakcje, zwłaszcza alergiczne (wraz ze wstrząsem anafilaktycznym), a także hemolityczne, gorączka, komplikacje ze strony płuc i serca, problemy metaboliczne, hipotermia czy zakrzepowa plamica małopłytkowa.

Choć początkowo dla dawców osocza nie przewidziano żadnych przywilejów, począwszy od 25 listopada 2020 roku ozdrowieniec, który oddał osocze krwi dla chorych z COVID-10 może skorzystać z ulgi podatkowej na darowizny, otrzymać 2 dni wolne od pracy oraz ulgę na transport kolejowy lub miejski, a nawet zyskać pakiet konsultacji medycznych.