Zakrzepica zagrożeniem życia dla chorych z COVID-19. Kto jest narażony na skutki zaburzeń krzepnięcia wywołanych przez koronawirusa?

Powikłania COVID-19 obejmują zaburzenia krzepliwości krwi, o czym wspominano na łamach „The Lancet” już w marcu 2020 roku, gdy jeszcze niewiele było wiadomo na temat przebiegu zakażenia u osób spoza Wuhan.

Dziś przybywa dowodów na to, że zniszczenia wywoływane w organizmie przez wirusa SARS-CoV-2 mają związek z powstawaniem w płucach i innych najważniejszych narządach zabójczych skrzepów krwi.

Według francuskiej analizy 102 badań naukowych poświęconych powikłaniom COVID-19 przeprowadzonych z udziałem w sumie 64,5 tys. pacjentów, której wyniki opublikowano w lutym 2021 roku, zakrzepica żylna dotknęła 14,7 proc. pacjentów.

Do rozwoju zatoru płucnego doszło u 7,8 proc. osób leczonych z powodu zakażenia koronawirusem, natomiast zakrzepica żył głębokich wystąpiła u 11,2 proc, chorych. Takie powikłania zdecydowanie częściej rozwijały się u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii (23,2 proc.) niż na innych oddziałach (9 proc.).

U chorych wystąpiły też zakrzepy w tętnicach (u 3,9 proc. osób); ostre zespoły wieńcowe (zawały serca spowodowane zablokowaniem tętnic wieńcowych) stwierdzono u 1,6 proc. osób, a udar niedokrwienny mózgu i inne powikłania zakrzepicy tętnic – u 0,9 procent pacjentów.

Jak donosi pismo „The Lancet Microbe”, w ramach sekcji zwłok przeprowadzonej u pacjentów, którzy zmarli na COVID-19, u wszystkich z nich odkryto uszkodzenia płuc i obecność w nich tkanki bliznowej, a dodatkowo uszkodzenia nerek. Dziewięciu z 10 pacjentów miało też zakrzepicę w co najmniej jednym narządzie głównym (sercu, płucach lub nerkach), przy czym jej obecności u tego ostatniego nie można było poddać ocenie.

Zdaniem autorów badania jego wyniki to kolejna przesłanka do tego, by u chorych z COVID-19 zagrożonych powstawaniem skrzepów wprowadzać terapię przeciwzakrzepową z użyciem odpowiednich antykoagulantów.

Rozwój zakrzepów żylnych został zaobserwowany również u osób, które otrzymały szczepionkę przeciw COVID-19 bazującą na adenowirusach – firmy AstraZeneca (Vaxzevria) i Johnson&Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen). Choć były to bardzo nieliczne przypadki (kilka osób na milion zaszczepionych), doniesienia na ten temat stały się powodem do wprowadzania ograniczeń i opóźnień w badaniach i stosowaniu preparatów. Obecnie związek przyczynowo-skutkowy nie jest w pełni potwierdzony, ale ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej zostało oficjalnie potwierdzone i należy brać je pod uwagę.

Do grup najbardziej narażonych na powstawanie zakrzepów krwi i spowodowanych nimi zatorów należą osoby z zaburzeniami krążenia. W badaniu, którego wyniki omówiono w piśmie „Radiology”, lekarze orzekli obecność zakrzepów żylnych główną przyczyną niedokrwienia kończyn dolnych. Odkryli też, że u takich pacjentów skrzepy krwi mają większe rozmiary i znacząco zwiększają prawdopodobieństwo amputacji nogi i śmierci niż u osób z zaburzeniami krążeniowymi bez koronawirusa w organizmie.

Według obserwacji radiologów niedokrwienie nóg widoczne w wynikach badania angiograficznego metodą tomografii komputerowej (CT) występowało u pacjentów z COVID-19 wraz z objawami takimi jak kaszel, gorączka i zmieniony stan psychiczny.

Gdy specjaliści porównali wyniki badania żył kończyn dolnych w grupie starszych pacjentów z objawami ich niedokrwienia zakażonych wirusem SARS-CoV-2 z wynikami osób zdrowych z podobnymi symptomami, odkryli niepokojącą zależność.

U wszystkich badanych z koronawirusem wykryto co najmniej jeden skrzep krwi w nodze, podczas gdy w grupie osób niezakażonych występował on u 69 proc. pacjentów. Skrzepy te nie tylko były stwierdzane częściej, bo miały też większe rozmiary i występowały arteriach położonych zdecydowanie wyżej w nodze.

Charakter zakrzepów żylnych u chorych z COVID-19 zwiększał zagrożenie amputacją kończyny o 25 procent, a także nasilał prawdopodobieństwo zgonu, który występował u tych pacjentów o 38 proc. częściej. Tymczasem w grupie kontrolnej wskaźniki te wynosiły jedynie po ok. 3 procent.

Do powikłań COVID-19 związanych z zaburzeniami krzepnięcia krwi należy też zatorowość płucna. Według jednego z badań omówionych na łamach pisma „Radiology” u chorych w Europie jest ona najczęściej stwierdzana u pacjentów na oddziale intensywnej terapii po tym, jak przez kilka dni stosowano u nich oddychanie wspomagane mechanicznie. W Stanach Zjednoczonych zatorowość płucną u 52 proc. pacjentów diagnozuje się natomiast podczas przyjmowania chorych w szpitalnych oddziałach ratunkowych.

Badając chorych z COVID-19, którzy przeszli angiografię płuc metodą TK w szpitalu Henry Ford Health System w Detroit między 16 marca a 18 kwietnia 2020 roku, naukowcy odnotowali, co następuje:

• u 22 proc. pacjentów wykryto zatorowość płucną,
• chorzy z wysokim BMI, które przekraczało 30, byli prawie trzykrotnie bardziej narażeni na rozwój zatorowości płucnej niż ci, u których wartość tego wskaźnika mieściła w normie (BMI 18,5-24,9),
• zatorowość płucna była rzadziej stwierdzana u tych pacjentów, którzy przed przyjęciem do szpitala przyjmowali leki obniżające stężenie cholesterolu we krwi w postaci statyn,
• sygnałem ostrzegawczym o rozwoju zatorowości płucnej może być wysoki poziom D-dimerów i białka C-reaktywnego we krwi w połączeniu z rosnącym zapotrzebowaniem na podawany z zewnątrz tlen – nawet u osób, które prewencyjnie otrzymują leki przeciwzakrzepowe.

Eksperci podkreślają, że w przypadku 72 proc. pacjentów z rozpoznaną zatorowością płucną nie była początkowo wymagana opieka na poziomie intensywnej terapii. Zdrowie pacjentów w tej grupie zależy więc od szybkości rozpoznania tego zaburzenia, możliwego tylko dzięki angiografii TK z zastosowaniem środka kontrastowego (a nie – zwykłej tomografii komputerowej) oraz wprowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego. Stosowane prewencyjnie może być ono konieczne nawet u wszystkich osób, które otrzymały pozytywny wynik testu na koronawirusa.

Na rozwój zakrzepicy związanym z COVID-19 w większym stopniu narażone są też kobiety w ciąży oraz stosujące środki hormonalne zawierające estrogen w ramach antykoncepcji hormonalnej czy hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

Jak wynika z doniesień amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, przyczyną kobiecych zaburzeń krzepliwości krwi w przebiegu zakażenia koronawirusem jest podwyższona ilość estrogenu w organizmie. Do możliwych skutków tego stanu oprócz choroby zakrzepowo-zatorowej w najbardziej podatnych na nią częściach organizmu należą też groźne zmiany w obrębie łożyska, które zaopatruje płód w tlen i substancje odżywcze, zastępując mu w ten sposób płuca, jelita, nerki i wątrobę.

Badając bezpośrednio po porodzie łożyska kobiet zakażonych koronawirusem w trakcie ciąży naukowcy z Northwestern University odkryli w nich ślady uszkodzeń i skrzepów krwi. Wskazywały one na zaburzony przepływ krwi między organizmem matki i nienarodzonego dziecka oraz nieprawidłowości w samych naczyniach krwionośnych, które przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia ciążowego. Choć wydawało się to nie wpływać na zdrowie narodzonych maluchów, konsekwencje zdrowotne tego zakażenia w dalszym ich życiu pozostają nieznane.

ZOBACZ: Kto i gdzie zaraża się koronawirusem? „Mówimy o czterech głównych grupach”. Ekspert: dr Paweł Grzesiowski, immunolog, ekspert w dziedzinie profilaktyki zakażeń Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji