TSH w ciąży – o czym świadczy wysoki lub niski poziom? Jakie są normy? Sprawdź, jak choroby tarczycy wpływaja na ciążę!

Oznaczanie poziomu TSH jest badaniem diagnostycznym wykonywanym w przypadku podejrzenia nieprawidłowości funkcjonowania tarczycy. Poziom tego hormonu uzależniony jest od płci, wieku oraz stanu zdrowia osoby badanej. Badanie TSH często zlecane jest również kobietom, które mają problemy z zajściem w ciążę. Podczas samej ciąży TSH oznacza się kilkakrotnie, gdyż zaburzenia endokrynologiczne wpływają niekorzystnie zarówno na organizm matki, jak i na rozwój płodu.

Szacuje się, że choroby tarczycy pięciokrotnie częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn. Oznaczenie poziomu TSH we krwi to podstawowa metoda ich zdiagnozowania. W tym celu pobiera się krew z żyły łokciowej. Osoba oddająca próbkę powinna przystąpić do badania na czczo. Granice normy w przypadku TSH są dość szerokie i wynoszą od 0,32 do 5,0 mU/l dla osoby dorosłej. Wartości te zmieniają się w zależności od wieku, płci lub indywidualnych uwarunkowań zdrowotnych. Inna jest norma TSH w ciąży oraz u kobiet dopiero starających się o dziecko. W tym drugim przypadku wartość nie powinna przekraczać 2,5 mU/l. TSH a ciąża to kwestia nieco bardziej skomplikowana.

Interpretacja wyników jest stosunkowo jasna: niskie stężenie TSH może wskazywać na nadczynność tarczycy, choć nie jest to jedyna choroba, której towarzyszy taki wskaźnik. Zbyt wysoki poziom hormonu to jeden z symptomów niedoczynności. Jeśli niedoczynność tarczycy była stwierdzona przed ciążą, po potwierdzeniu ciąży należy skonsultować się z endokrynologiem. Najczęściej konieczne jest zwiększenie dawki leków.

Ciąża to czas bardzo dynamiczny pod względem zachodzących w organizmie procesów. Podlega im także tarczyca, która jest bardzo podatna na zmiany hormonalne. W okresie tym wzrasta zapotrzebowanie na tyroksynę oraz trójjodotyroninę, co ma swoje odzwierciedlenie w poziomie TSH. Najwięcej dyskusji wokół tematu dotyczy ustalenia odpowiednich wartości referencyjnych stężenia tego hormonu w kolejnych trymestrach ciąży. Brakuje jednoznacznych wytycznych odnoszących się do poszczególnych etapów ciąży, a istniejące przedziały zgodne z normami laboratoryjnymi są zbyt duże.

Norma TSH w ciąży zasadniczo pokrywa się z granicami norm sprzed tego okresu, choć w pierwszym trymestrze można zaobserować tendencją spadkową. Najniższy poziom TSH przypada na około 10. – 12. tydzień ciąży, a po 18. tygodniu stan tyreotropiny stabilizuje się. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, normy TSH w czasie ciąży przedstawiają się następująco:

• w pierwszym trymestrze ciąży: 0,1 - 2,32 mlU/l,
• w drugim trymestrze ciąży: 0,1 - 2,35 mlU/l,
• w trzecim trymestrze ciąży: 0,1 - 2,65 mlU/l.

Natomiast ustalone przez laboratoria normy TSH w ciąży wynoszą:

• w pierwszym trymestrze ciąży: 0,1 - 2,5 mIU/l,
• w drugim trymestrze ciąży: 0,2 - 3 mIU/l,
• w trzecim trymestrze: 0,3 - 3 mIU/l.

Wskazaniem do oznaczenia poziomu TSH w ciąży jest wcześniejsze wystąpienie chorób tarczycy, a także zaobserwowanie objawów jej nadczynności lub niedoczynności. Badanie wykonywane jest także z powodu wcześniejszych poronień lub problemów z zajściem w ciążę oraz przy bardzo wysokim stężeniu gonadotropiny kosmówkowej w (hCG). Inne wskazania to:

• obecność dodatnich przeciwciał tarczycowych,
• nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (lipidogramu czy elektrolitów),
• niepowściągliwe wymioty ciężarnych,
• cukrzyca typu pierwszego,
• choroby autoimmunologiczne.

Ponadto zalecane jest rutynowe oznaczenie TSH pomiędzy 4. a 8. tygodniem ciąży. Jest to konieczne, gdy wcześniej stosowano techniki wspomaganego leczenia niepłodności, lub gdy kobieta zażywała leki wpływające na poziom TSH np. sterydy. Zmianom stężeń TSH i hormonów tarczycy w ciąży towarzyszy wiele czynników wpływających na rezultaty badań. Związek między poziomem TSH w ciąży a jej prawidłowym przebiegiem zależy od znaczącej roli tarczycy w regulowaniu wielu procesów życiowych. Ponadto hormony tarczycy i autoprzeciwciała przenikają przez łożysko, bezpośrednio oddziałując na płód. Z tego względu tak ważne jest wykonanie przesiewowego TSH w ciąży oraz profilaktyka jodowa, zakładająca spożycie przez ciężarną 250 µg jodu na dobę.

Jak wspomniano już wcześniej, wysokie TSH w ciąży najczęściej wskazuje na niedoczynność tarczycy. Chorobę tę rozpoznaje się na podstawie wyników badań laboratoryjnych, które potwierdzają podwyższony poziom TSH przy obniżonych fT3 (wolnej trójjodotyroninie) i fT4 (wolnej tyroksynie) oraz obecności autoprzeciwciał antyTPO.

Niedoczynność tarczycy diagnozuje się u około 0,3-0,5% kobiet ciężarnych, a jej postać subkliniczna towarzyszy 2-3%. Najczęstszą jej przyczyną jest przewlekły, autoimmunizacyjny stan zapalny gruczołu tarczycy. W czasie ciąży choroba może przebiegać bezobjawowo lub z objawami bardzo skąpymi, niejednoznacznymi. Często są to senność, zaparcia czy osłabienie, które równie dobrze mogą być wynikiem samej ciąży. Bardzo ważna jest natomiast odpowiednia diagnoza. Niedoczynność tarczycy w ciąży musi być leczona, ponieważ pozostawienie choroby bez interwencji może skutkować poważnymi konsekwencjami. Ciężarnej grozić może przede wszystkim:

• stan przedrzucawkowy,
• niedokrwistość,
• nadciśnienie,
• zbyt wczesne oddzielenie się łożyska,

Sporym zagrożeniem są również:

• zwiększone ryzyko utraty ciąży,
• przedwczesny poród,
• możliwy krwotok w okresie połogu.

Dzieci urodzone przez matki z nieleczoną niedoczynnością tarczycy mogą mieć niższą masę urodzeniową lub noworodkowy zespół zaburzeń oddechowych, a w późniejszych etapach trudności rozwojowe. Istnieje także zwiększone ryzyko zgonu. Wyżej wymienionym negatywnym konsekwencjom można zapobiec, wprowadzając leczenie ciężarnej za pomocą L-tyroksyny. Jeśli kobieta miała zdiagnozowaną niedoczynność tarczycy wcześniej i zażywała leki, przyjmuje się, że po stwierdzeniu ciąży dawkę należy zwiększyć o 30-50%. Po porodzie natomiast powraca się do dawek stosowanych wcześniej i bieżącej kontroli funkcji tarczycy.

Niskie TSH w ciąży, podobnie jak przed ciążą, wskazuje na nadczynność tarczycy. Zwykle obniżonemu poziomowi tego hormonu towarzyszy podwyższony poziom hormonów tarczycy. Statystycznie częstość występowania nadczynności tarczycy u ciężarnych szacuje się na ok. 0,1–0,4 %, z czego 1% stanowią kobiety, leczące się na tę przypadłość wcześniej. U większości, a więc u około 85% tych kobiet, diagnozuje się chorobę Gravesa-Basedowa. Około 70% przypadków nadczynności tarczycy zdiagnozowanej w pierwszym trymestrze ciąży wynika z przejściowej tyreotoksykozy, czyli nadmiaru hormonów we krwi. Pozostałe warianty nadczynności tarczycy (np. podostre zapalenie tarczycy, thyreotoxi-cosis factitia, tyreotro-pinoma) u ciężarnych pojawiają się sporadycznie. Objawami nadczynności tarczycy w ciąży mogą być problemy takie jak:

• tachykardia,
• nadmierna potliwość i wilgotność skóry,
• poddenerwowanie,
• drżenie,
• szmery  skurczowe.

Podobnie jak w przypadku niedoczynności, objawy nadczynności często są bagatelizowane poprzez powiązanie ich z fizjologicznymi aspektami naturalnego przebiegu ciąży. Bardziej niepokojącymi i specyficznymi objawami są:

• wole naczyniowe,
• obrzęk przedgoleniowy,
• orbitopatia tarczycowa.

Bezpośrednio na nadczynność tarczycy wskazują:

• miopatia,
• tachykardia skorelowana z czynnością komór powyżej 100/min,
• niepostępujący przyrost masy ciała lub jej utrata, pomimo regularnego spożywania posiłków i braku wymiotów.

U kobiet, które miały chorobę zdiagnozowaną już wcześniej, nasilenie dolegliwości występuje zwykle w pierwszym trymestrze  ciąży, później nieco normalizując się. Po porodzie objawy najczęściej ulegają ponownemu zaostrzeniu. Dotychczas w literaturze medycznej nie pojawił się przypadek płodowej nadczynności tarczycy, której przyczyną byłoby przekazanie tyroksyny w nadmiernej ilości przez matkę do organizmu dziecka. Znaleźć można natomiast przypadki wrodzonej przejściowej i wtórnej niedoczynności tarczycy, spowodowanej zahamowaniem produkcji TSH przez przysadkę mózgową płodu ze względu na wysoki poziom tyroksyny, którą matka przekazała do krwiobiegu dziecka. Przeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH mogą przyczynić się do płodowej nadczynności lub niedoczynności tarczycy.

Najczęstszym powikłaniem pojawiającym się wskutek nadczynności tarczycy jest nadciśnienie tętnicze. Ciężki stan  przedrzucawkowy pojawia się nawet 2,5-krotnie częściej u kobiet z nieleczoną lub nieprawidłowo skontrolowaną nadczynnością tarczycy niż u kobiet leczonych prawidłowo. Niepokojące są wymioty i biegunka. Wystąpić może również:

• niewydolność serca,
• anemia,
• hipoglikemia,
• rzucawka,
• przełom tarczycowy podczas porodu.

Dzieci urodzone przez matki z omawianymi dolegliwościami mogą zmagać się z tzw. wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania, małogłowiem czy powiększeniem wątroby lub śledziony. Często noworodki takie mają również niską masę urodzeniową, są dotknięte wolem lub wytrzeszczem gałek ocznych. W skrajnych przypadkach efektem nieleczenia nadczynności tarczycy jest:

• poronienie,
• przedwczesny poród,
• urodzenie martwego dziecka,
• wysoka śmiertelność noworodków.

Nierzadko występują wady wrodzone. W późniejszych etapach rozwoju dziecka obserwuje się także upośledzenie umysłowe, trudności intelektualne oraz zaburzenia wzrokowo-ruchowe. Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży opiera się przede wszystkim na normalizacji stężenia wolnych hormonów tarczycy. Efekt ten powinien być osiągnięty za sprawą możliwie najmniejszej dawki leku. W okresie poporodowym zwykle kontynuuje się leczenie.

Co ciekawe, choroby tarczycy często nasilają się po porodzie. Dla zjawiska tego ukuto nawet odrębną nazwę, nazywając schorzenie poporodowym zapaleniem tarczycy. Niektóre, niepotwierdzone dotąd badaniami, hipotezy wskazują, że może ono mieć związek z wystąpieniem poporodowej depresji. Opieka endokrynologa po urodzeniu dziecka jest zatem wskazana. Potwierdzony badaniami jest natomiast fakt, iż choroby tarczycy stanowią jedną z przyczyn zaburzeń płodności, a nieprawidłowe leczenie tych dolegliwości w czasie ciąży zwiększa ryzyko pojawienia się powikłań, mając wpływ na zdrowie i samopoczucie kobiety oraz rozwój płodu. Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży opracował Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży. Obejmują one metodologię działania nie tylko w przypadku nadczynności i niedoczynności tarczycy, ale również przy Hashimoto i innych stanach zapalnych tarczycy czy nowotworach.

Kiedy bezpiecznie zajść w kolejną ciążę?