Nadciśnienie - problem zdrowotny 10 mln dorosłych Polaków. Co czwarty zdiagnozowany nawet nie realizuje pierwszej recepty

Ilu Polaków, tak naprawdę, choruje na nadciśnienie tętnicze?

Jacek Wolf: Szacujemy, że to zdrowotny problem ponad 10 mln dorosłych Polaków. To potężne obciążenie dla systemu oraz budżetu ochrony zdrowia, szczególnie kosztowne jest leczenie jego powikłań. Gdybyśmy teraz zlekceważyli ten problem, to konsekwencje tego widoczne będą już po paru latach.

Krzysztof Narkiewicz: Trzeba się liczyć z tym, że chorych na nadciśnienie tętnicze wkrótce będzie jeszcze więcej i to z dwóch powodów: po pierwsze - żyjemy coraz dłużej, choć COVID-19 przyhamował nieco tę tendencję, po drugie - młodzież jest coraz bardziej otyła, a właśnie nadmiar kilogramów jest główną przyczyną rozwoju nadciśnienia u osób młodszych.

Większość z nas podczas pandemii przybrała na wadze...

J.W.: Dlatego ten rok nie był dobry dla zdrowia Polaków. Przybyło nam średnio kilka kilogramów, ponieważ prowadziliśmy - nazwijmy to -„hedonistyczny” styl życia, spożywaliśmy mniej zdrowego pożywienia, za to więcej wysokoprocentowego alkoholu i już po roku pandemii widać tego konsekwencje. Nie mamy jeszcze precyzyjnych danych i nie wiemy, jaką mamy kontrolę nadciśnienia tętniczego, spróbujemy to oszacować w najbliższym czasie, jednak już przed pandemią nie było dobrze. Badania epidemiologiczne, na których bazujemy i na których państwo buduje politykę związaną z leczeniem nadciśnienia tętniczego, są z 2011 i 2014 roku. Wynika z nich, że jeszcze przed pandemią 60 proc. pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym nie leczyło się na tyle skutecznie, by osiągnąć prawidłowe wartości ciśnienia. Kilkanaście miesięcy pandemii mogło sytuację epidemiologiczną tylko pogorszyć. Mieliśmy gorszy dostęp do lekarzy, wizyty w formie teleporad, lekarze często odraczali w czasie włączenie nowoczesnego, skutecznego leczenia lekami złożonymi obniżającymi ciśnienie tętnicze i teraz musimy to wszystko nadrobić. Pandemia nie tylko zamknęła nas w domach, ale również pacjenci powchodzili do, nazwijmy to, jaskini emocjonalnej; nie radzili sobie z emocjami, częściej sięgali po używki, pogorszyła się jakość snu i liczba osób cierpiących na bezsenność, a to wszystko również negatywnie wpływa na nasze zdrowie zarówno somatyczne, jak psychiczne.

Na czym polega nadciśnienie tętnicze i dlaczego jest takie groźne?

K.N.: Można powiedzieć, że nadciśnienie to przekroczenie pewnych norm dotyczących wartości ciśnienia tętniczego. To jest, oczywiście, troszkę umowne, ale jeśli wartość średnia tego ciśnienia przekracza 140/90 mmHg, to zaczyna ono uszkadzać cały układ sercowo-naczyniowy. Pierwsza liczba - 140 mmHg oznacza ciśnienie skurczowe i - mówiąc najprościej - odzwierciedla siłę, z jaką kurczące się serce wyrzuca krew do naczyń krwionośnych. Nie powinno być zbyt niskie, bo wówczas krew nie będzie w stanie dotrzeć do najmniejszych tętniczek i zasilić najbardziej odległych miejsc w naszym organizmie. Nie może być zbyt wysokie, bo wtedy wyrzucana z impetem krew będzie niszczyć nasze naczynia krwionośne. Można to porównać do węża ogrodowego. Jak w wężu będzie za duże ciśnienie, to szybciej zesztywnieje i ulegnie zniszczeniu. Podobnie dzieje się z naczyniami krwionośnymi, które mają od wewnątrz niezwykle gładką powierzchnię, tzw. śródbłonek. Wysokie ciśnienie niszczy ten śródbłonek, a gdy przestaje on być super gładki, to zaczynają się w nim odkładać różne szkodliwe substancje i tworzyć blaszki miażdżycowe. Zbyt wysokie ciśnienie uszkadza naczynia krwionośne w wielu narządach: w sercu, mózgu, nerkach, drobne naczynia w oczach itd. Jednym słowem powoduje ciężkie powikłania w całym organizmie.

Co powoduje, że pacjent zaczyna chorować na nadciśnienie tętnicze?

K.N.: Mechanizm powstawania nadciśnienia tętniczego jest złożony i bardzo skomplikowany, ponieważ jest to choroba wieloprzyczynowa. Jedynie w przypadku 5-10 proc. pacjentów jesteśmy w stanie ustalić, jaka jest jego konkretna przyczyna - mówimy wówczas o nadciśnieniu wtórnym np. w przebiegu guza endokrynnego albo zwężenia tętnicy nerkowej. Przyczyn nadciśnienia wtórnego jest oczywiście o wiele więcej, włączając bezdech senny, na który cierpią setki tysięcy dorosłych Polaków. U pozostałych pacjentów nadciśnienie jest efektem połączenia bardzo wielu czynników oraz predyspozycji genetycznych. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego jest styl życia. Uważa się, że nawet 70 proc. przypadków tej choroby spowodowanych jest właśnie stylem życia.

J.W.: Badania epidemiologiczne dowodzą, że nadciśnienie jest w większości przypadków wynikiem niezdrowego trybu życia. Tego, co jemy i ile tego jemy. Wystarczy spojrzeć na populacje: im jesteśmy grubsi, tym mamy wyższe ciśnienie. Oczywiście, są wyjątki, ale badania populacyjne wskazują na taką właśnie zależność. Jeżeli ktoś ma 30-40 i więcej kg powyżej normy i uda się mu zrzucić ten nadmiar tkanki tłuszczowej, to jest duża szansa, że nadciśnienie wejdzie w okres remisji i parametry ciśnienia obniżą się bez konieczności prowadzenia terapii lekami. Dotyczy to jednak tylko mniejszości z nas. Jak pokazują duże badania europejskie, większość z nas nie jest w stanie zmienić stylu życia, nawet gdy dojdzie do ciężkiego powikłania, np. zawału serca czy udaru mózgu. W początkowym okresie po takim incydencie jesteśmy zdeterminowani, że zmienimy styl życia, po czym wracamy do starych nawyków.

Mam wrażenie, że co pewien czas eksperci obniżają wartości ciśnienia uznawane za normę.

J.W.: Zasadniczo nie zmieniły się one od wielu lat - jedynie w Stanach Zjednoczonych przyjęto zasadę, zgodnie z którą nadciśnienie tętnicze rozpoznawane jest już, gdy wartość ciśnienia skurczowego przekracza 130 mmHg, a nie 140 mmHg, jak w Europie. Zmieniły się natomiast - i to w kolejnych latach, poczynając od 2017 roku - najpierw w Stanach Zjednoczonych, następnie w Europie oraz w Polsce (w 2019 r.) - wartości docelowe ciśnienia tętniczego, które powinniśmy osiągnąć w wyniku prowadzonej terapii. Kluczowe jest tu kryterium wieku. Odstąpiliśmy od zasady: „im niżej, tym lepiej”. Jeżeli wprowadzamy farmakoterapię nadciśnienia tętniczego, to takie idealne okno, w które musimy celować, jest między 120 a 129 mmHg - dla pacjentów młodszych do 65 r. życia, 120-139 - dla pacjentów powyżej 65. roku życia, a dla pacjentów powyżej 80. roku życia - nawet 150 mmHg.

W jakim wieku powinniśmy po raz pierwszy poprosić lekarza, by zmierzył nam ciśnienie?

K.N.: Ciśnienie tętnicze można i warto sprawdzać sobie przy każdej sprzyjającej okazji, szczególnie gdy nie wiemy, jakie mamy ciśnienie. Jeżeli do tej pory tego nie zrobiliśmy, to gorąco do tego zachęcam - osoby dorosłe, nastolatki oraz dzieci, bo im również zdarza się chorować na nadciśnienie. Niezależnie od wieku każdy powinien znać wartości swojego ciśnienia tętniczego, podobnie jak poziom cukru, cholesterolu, więc niezależnie od wszystkiego, trzeba je sobie zmierzyć. Jeżeli okaże się, że ciśnienie będzie podwyższone, to jest to tylko sygnał, że warto taką sytuację sprawdzić. O niczym innym to jeszcze nie świadczy. Jeżeli podejrzewamy nadciśnienie, to musi być ono potwierdzone pomiarem przez dwa kolejne dni i to dobrym aparatem, a nie przypadkowym. W gabinecie lekarskim wykonuje się pacjentowi zwykle po dwa, trzy pomiary na każdej z rąk w pozycji siedzącej i po wstaniu z krzesła. Różnica w pomiarach na jednej i drugiej ręce może wynosić nawet do 10 mmHg i uważa się, że jest to normalne. Trzeba zawsze mierzyć ciśnienie na tej samej ręce. Gdyby okazało się, że ta różnica jest bardzo duża, lekarz powinien zająć się wyjaśnieniem przyczyn, które to powodują. Zależy nam, by w przypadku rozpoznania nadciśnienia tętniczego jak najszybciej rozpocząć leczenie, bo leczenie jest bardzo skuteczne, a chodzi o to, by zapobiec rozwojowi powikłań. Gdy rozpoczniemy terapię później, leczenie jest o wiele trudniejsze. Tymczasem lecząc skutecznie nadciśnienie tętnicze, możemy zmniejszyć ryzyko ciężkich powikłań, w tym udaru mózgu, o 40-50 proc.

A gdzie powinien szukać pomocy człowiek, który zmierzy sobie przy jakiejś okazji ciśnienie i okaże się ono wysokie?

J.W.: Oczywiście u lekarza rodzinnego! Jak sprawdzić, czy incydentalnie podwyższone ciśnienie tętnicze jest już chorobą nadciśnieniową, szczegółowo określają standardy zapisane w wytycznych wydanych przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Co kilka lat są one aktualizowane, nas obowiązują najnowsze, czyli z roku 2019. Znajdziemy w nich prosty algorytm, który mówi, jak i kiedy rozpoczynać leczenie nadciśnienia tętniczego, jak zwiększać dawki leków, kiedy poprosić o pomoc specjalistę. Obecnie mamy tak dobre leki, dzięki którym większość, bo nawet 80-85 proc. pacjentów, może być skutecznie leczona przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci z licznymi powikłaniami narządowymi i chorobami współwystępującymi mają zazwyczaj też swojego kardiologa, neurologa czy nefrologa, a cukrzycy uczęszczają do diabetologa. Wszyscy ci specjaliści kładą szczególny nacisk na prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego.

Czy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma prawo przepisać choremu każdy lek na nadciśnienie i nie musi odsyłać go do specjalisty?

J.W.: Wszystkie leki, które są powszechnie dostępne i refundowane w Polsce, może przepisać choremu lekarz POZ.

Skoro lekarze POZ mogą, i to z powodzeniem, leczyć ponad 80 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, to kim powinni się zajmować specjaliści od nadciśnienia tętniczego, czyli hipertensjolodzy?

J.W.: Do hipertensjologów trafiają najtrudniejsi pacjenci. M.in. z nadciśnieniem tętniczym wtórnym czy prawdziwie opornym na leczenie. Wymagają oni wielu specjalistycznych badań i terapii lekowej, a także interwencji chirurgicznych czy leczenia bezdechu. Co jakiś czas pojawiają się też nowe metody leczenia dedykowane najtrudniejszym chorym z prawdziwie opornym na terapię lekową nadciśnieniem. Kilka z takich metod - mam tutaj na myśli usuwanie kłębków szyjnych czy elektryczną stymulację baroreceptorów - było testowanych w Gdańsku w Szpitalu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przez zespół prof. Krzysztofa Narkiewicza. Hipertensjologia stała się odrębną specjalizacją w 2006 roku, utworzono wówczas specjalistyczne poradnie nadciśnienia tętniczego w każdym z dużych miast wojewódzkich, tzw. Regionalne Centra Nadciśnienia Tętniczego. Aktualnie prowadzimy takie centrum na zasadzie poradni przyklinicznej w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Obejmujemy opieką ok. 7500 pacjentów, którzy wymagają ok. 20 tysięcy wizyt w skali roku. Oczywiście trafiają do nas pacjenci, którzy wymagają tylko konsultacji czy krótkiej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia, po czym wracają do swoich lekarzy rodzinnych. Prawdziwie oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze zdarza się rzadko. A jak już wspominał prof. Krzysztof Narkiewicz, leczenie nadciśnienia bywa nieskuteczne najczęściej wtedy, gdy pacjent przyjmuje leki nieregularnie lub robi sobie tzw. wakacje terapeutyczne.

Nadciśnienie tętnicze nie daje żadnych objawów, czasem z jego powodu może tylko pobolewać głowa. Czy łatwo jest przekonać chorego, który czuje się w pełni zdrowy, że powinien się leczyć?

K.N.: Raczej trudno. W badaniach przeprowadzonych wśród pacjentów rozpoczynających leczenie nowo rozpoznanej choroby kilka lat temu, jedynie około 60 proc. kontynuowało terapię po roku od jej rozpoczęcia, w tym tylko połowa stosowała się do wszystkich lekarskich zaleceń. Przerwanie terapii tłumaczono najczęściej brakiem motywacji do kontynuowania leczenia (72 proc.). Rzadziej niepożądanym działaniem leku.

Czy przerwanie leczenia może być groźne dla pacjenta?

K.N.: Podstawową konsekwencją niestosowania się do zaleceń lekarskich jest brak lub bardzo niska skuteczność zaproponowanej terapii. Paradoksalnie brak efektów „leczenia” dalej zniechęca pacjentów do wizyt lekarskich, zmniejsza zaufanie do pracowników służby zdrowia, a co za tym idzie, powoduje powstanie „błędnego koła terapeutycznego”.

Leki na nadciśnienie trzeba brać do końca życia?

JW.: Jeżeli nie uda się zmienić stylu życia chorego i tym samym zredukować ciśnienia lub wyeliminować jednoznacznej przyczyny nadciśnienia wtórnego - to tak. W praktyce dotyczy to prawie wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze pierwotne. Dla większości chorych jedynym skutecznym sposobem obniżenia ryzyka zawału, udaru czy przewlekłej choroby nerek jest nieprzerwana farmakoterapia nadciśnienia tętniczego do końca życia. Niestety, chorzy przerywają leczenie, robią sobie tzw. wakacje terapeutyczne i to właśnie nierzadko w trakcie takich wakacji, czy niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego, doznają np. udaru mózgu. Proszę zwrócić uwagę, że w tych państwach czy regionach świata, gdzie nie mamy wiarygodnych badań epidemiologicznych dotyczących liczby osób chorujących na nadciśnienie tętnicze, wystarczy spojrzeć, jaka jest zachorowalność na udar mózgu, by dość precyzyjnie oszacować chorych na nadciśnienie. To bardzo silnie powiązane schorzenia.

Kiedy wiele lat temu po raz pierwszy pisałam o nadciśnieniu tętniczym, lekarze powtarzali, że spośród osób chorujących na nadciśnienie tętnicze tylko połowa o tym wie, z tej połowy połowa jest leczona, a tylko co drugi chory z tej grupy jest leczony właściwie.

K.N.: Sytuacja nieco się poprawiła, jednak nadal 25-30 proc. chorych w ogóle nie wie, że ma nadciśnienie tętnicze. Ogromnym problemem jest natomiast to, że mamy bardzo dobre leki, a pacjenci nie przestrzegają zaleceń lekarskich. Co czwarty pacjent z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym nie realizuje pierwszej recepty, co oznacza, że w ogóle nie rozpoczyna leczenia na zasadzie „nie biorę leku to znaczy, że jestem zdrowy”. Część osób nie podejmuje leczenia z innych względów, np. obawia się ubocznych skutków stosowania leków, bo coś tam wyczytali na ich temat w internecie. Są też osoby, które biorą leki nieregularnie lub przerywają leczenie. Tę sytuację w nadciśnieniu tętniczym porównałbym do szczepień przeciw COVID-19. Gdybyśmy rok temu powiedzieli, że są szczepionki, to wielu ludzi oddałoby wiele, by się zaszczepić, a teraz, jak szczepionki są dostępne i mamy taką możliwość, to nie chcemy z tego skorzystać.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych leków na nadciśnienie?

K.N.: Mają, ale pomimo obecności na rynku skutecznych leków, np. obniżających ciśnienie tętnicze czy regulujących poziom glukozy we krwi, skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wynosi około 30 proc. Oznacza to, iż jedynie co trzecia osoba z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym osiąga zakładane obniżenie ciśnienia tętniczego do poziomu poniżej 140/90 mmHg. Z reguły niska skuteczność zaproponowanej terapii powoduje konieczność zwiększania dawek lub liczby stosowanych leków, a co za tym idzie - nasilenie poczucia choroby przez pacjenta. Osoby leczone nieskutecznie zwracają się często o poradę do osób najbliższych czy znajomych, szukają również informacji w dostępnych źródłach, np. w internecie. O ile pogłębianie wiedzy na temat choroby jest udowodnioną metodą poprawy skuteczności jej leczenia, o tyle ogólnie dostępne źródła wiedzy nie zawsze mogą być uznane za wiarygodne.

J.W.: Leczyć nadciśnienie trzeba, by uniknąć jego groźnych powikłań. Mamy obecnie dobre i tanie leki, rzecz w tym, aby to nowoczesne leczenie zacząć i stale stosować. Kiedy przyjrzeliśmy się bliżej polskiej populacji pacjentów z nadciśnieniem, okazało się, że 15-16 proc. z nich przyjmuje dziennie jedną tabletkę, a to oznacza, że 85 proc. przyjmuje dwa lub więcej leków. Nie ma się co łudzić, że jesteśmy w stanie dobrze poprowadzić chorego z nadciśnieniem na jednym leku. Teraz zaczynamy terapię od leków złożonych, które mają dwie molekuły o działaniu hipotensyjnym, czasem nawet w połączeniu ze statynami. Skłaniamy się przede wszystkim do podawania leków długo działających, dwu- lub trzyskładnikowych, w postaci jednej tabletki. Tabletki takie nie są wcale dla najciężej chorych, a dla zwykłego Kowalskiego.