Zator płucny (zatorowość płucna) – objawy, leczenie i rokowania. Pierwsza pomoc i rozpoznanie zatoru płucnego mogą być kluczowe

Zator płucny najczęściej pojawia się jako manifestacja choroby zwanej zakrzepicą żył głębokich. Wówczas w żyłach dolnych partii ciała, najczęściej w okolicy podudzi, dochodzi do powstawania skrzeplin, które krwiobieg pcha w naturalnym dla siebie kierunku – do serca i płuc, gdzie odtleniona krew żylna ulega natlenieniu. Skrzepliny stają się masą zatorową, zwężającą lub całkowicie czopującą tętnicę płucną.

Sprawdź też: Przewlekła choroba żylna to tykająca bomba zegarowa. O objawach mówi flebolog

Inne przyczyny zatorowości płucnej mogą stanowić masy nowotworowe o charakterze mikro- lub makroskopowym, zatory tłuszczowe lub septyczne albo ciała obce: cewniki naczyniowe, rtęć, a nawet powietrze. Każda substancja gromadząca się w świetle naczynia, powodując zmniejszenie jego drożności, może stać się przyczyną zatoru płucnego.

Materiał zatorowy może ulec rozpuszczeniu przez obecne w organizmie lizyny. Jeżeli jednak tak się nie stanie, może dojść do niedodmy płuca, na skutek upośledzenia możliwości odprowadzania wydzieliny płucnej. Sytuacja taka grozi zapaleniem płuc, a w przypadku zakażonych skrzeplin – rozwojem ropnia.

Jeżeli zatorowi płucnemu towarzyszy niewydolność krążenia, może dojść do zawału płuca, czyli powstania martwicy wskutek zatrzymania przepływu krwi w naczyniach płucnych. Śmiertelność w wyniku zawału płuca jest stosunkowo niska przy wdrożeniu odpowiedniego leczenia, niemniej jednak jest to stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej i specjalistycznej pomocy medycznej.

Najczęstszymi objawami zatorowości płucnej są:

• duszności,
• ból w klatce piersiowej, charakteryzowany jako długotrwały ucisk.

Ponadto mogą pojawić się:

• ból ulokowany za mostkiem,
• gorączka,
• krwioplucie,
• kaszel,
• zasłabnięcie.

Jeżeli przyczyną zatorowości płucnej jest zakrzepica żył głębokich, występują także charakterystyczne dla niej objawy, takie jak zaczerwienienie, opuchlizna i tkliwość kończyny, w której gromadzi się materiał zakrzepowy.

Rozpoznania zatorowości płucnej lekarz dokonuje na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Standardowo pierwszym wykonanym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie płuc, które uwidoczni powiększoną sylwetkę mięśnia sercowego, niedodmę, obrzęk lub zawał płuca oraz ewentualny płyn w opłucnej.

Największe znaczenie diagnostyczne ma natomiast angiografia TK (angio-TK), czyli badanie naczyń krwionośnych w tomografii komputerowej, a inaczej spiralna tomografia komputerowa z podaniem kontrastu.

Inne stosowane badania obrazowe to EKG (elektrokardiografia), echokardiografia (inaczej UKG, echo serca) oraz badania żył takie jak arteriografia czy scyntygrafia perfuzyjna płuc.

Badaniem laboratoryjnym o największym znaczeniu w diagnostyce zatorowości płucnej jest oznaczenie stężenia fragmentów fibryny, tzw. D-dimerów. Jego prawidłowy wynik wyklucza świeży proces zakrzepowy.

W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej pomocne okazuje się także wykonanie badania ultrasonografii dopplerowskiej. Jeżeli w jego wyniku zostanie rozpoznana zakrzepica żył dolnych, może to sugerować pochodzenie zatoru – natomiast terapia obu schorzeń wymaga wspólnego sposobu leczenia.

Zatorowość płucna jest częstsza w czasach epidemii COVID-19, ponieważ zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 zaburza procesy krzepnięcia krwi. U pacjentów z COVID-19 w większości przypadków wykrywana jest przy okazji wykonywania badań naczyń krwionośnych metodą angiografii TK w związku z nasileniem objawów infekcji układu oddechowego.

Większą śmiertelność stwierdzono u pacjentów z wysokim poziomem D-dimerów we krwi, co sugeruje, że zgony mogą być skutkiem komplikacji choroby zakrzepowo-zatorowej żył.

Powikłania w postaci zatorowości żylnej są częste u chorych poddawanych intensywnej terapii i dotyczą 20,6-27 proc. osób, jednak skala problemu wśród innych hospitalizowanych pacjentów nie jest znana.

Wykazano, że pacjenci z COVID-19 są 3-10 razy bardzie narażeni na rozwój zatorowości płucnej niż inni hospitalizowani chorzy, i to nawet wtedy, gdy ich stan nie jest poważny ani nie są unieruchomieni.

W jednym z badań zator płucny występował np. u ok. 14 proc. zakażonych już na etapie przyjęcia do szpitala. Według innych danych zator płucny stwierdzano u 8,3 proc. chorych z innych oddziałów. Problemem jest jednak fakt, że badania w jego kierunku nie są wykonywane standardowo.

Według prac opisanych na łamach „Radiology” zatorowość płucna występuje u 1 na 4 pacjentów szpitalnych z podejrzeniem tego stanu. Na konieczność wykonania badań w tym kierunku wskazuje poziom D-dimerów we krwi powyżej 1600 ng/ml, czyli 0,16 mcg/ml, a według innych badań – już ten przekraczający 0,05 mcg/ml.

Ponieważ szczepienie przeciw COVID-19 naśladuje infekcję koronawirusem w organizmie, również i ono może prowadzić do powikłań zatorowych. Przypadki te są rzadkie i stwierdzano je zwłaszcza w przypadku przyjęcia preparatów AstraZeneca i Johnson & Johnson.

Najważniejszym zadaniem personelu medycznego jest usunięcie przyczyny niedrożności krążenia płucnego poprzez rozpuszczenie masy zatorowej. W tym celu stosuje się leki trombolityczne albo wspomaga farmakologicznie naturalny proces rozpuszczania skrzeplin poprzez obniżenie krzepliwości krwi (antykoagulantami, takimi jak warfaryna, acenokumarol czy anisindion). Jeżeli zator jest duży, a leczenie zachowawcze nie przynosi efektu, możliwa jest także interwencja chirurgiczna. Wykonuje się wówczas embolektomię – otwarcie tętnicy w celu usunięcia zatoru płucnego.

Innowacją jest połączenie metody inwazyjnej z zastosowaniem leków trombolitycznych – przezcewnikowa, niskodawkowa tromboliza wspomagana ultradźwiękami. Podawanie leków trombolitycznych bezpośrednio do skrzepliny pozwala znacząco zmniejszyć jego dawkę. Poprzez żyłę udową wprowadza się cewnik wyposażony w sondę emitującą fale ultradźwiękowe, a następnie podaje lek trombolityczny wprost do zablokowanych naczyń krwionośnych. Ultradźwięki rozluźniają strukturę skrzepliny, dzięki czemu lek trombolityczny łatwiej w nią wnika i powoduje jej rozpuszczenie.

Śmiertelność w wyniku nieleczonej zatorowości płucnej wynosi około 30 proc., jednak prawidłowe rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia zmniejsza ryzyko do 2-18 proc. W przypadku ostrej zatorowości płucnej, prowadzącej do znacznego przeciążenia prawej komory serca śmiertelność sięga 20 proc. przypadków.

Wykonanie cewnikowania i podanie tą drogą niskich dawek leków trombolitycznych wiąże się z około 2-procentowym ryzykiem zgonu okołozabiegowego – znacznie niższym niż w przypadku krwawień wewnętrznych, będących skutkiem ubocznym przedłużonego podawania tych samych leków w sposób tradycyjny, wymagający wyższej dawki.

Zakrzepowość płucna obciążona jest dużym ryzykiem nawrotu, szczególnie gdy występują uwarunkowane genetycznie zaburzenia wykrzepiania.

Wśród czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia zatoru płucnego należy w pierwszej kolejności wymienić wszystkie sytuacje sprzyjające powstawaniu i odkładaniu się skrzeplin. Jedną z nich jest długotrwałe unieruchomienie, które ma maiejsce na przykład po urazie, operacji lub przebytym zawale serca.

Czynnikiem ryzyka są w oczywisty sposób także żylna choroba zatorowo-zakrzepowa, żylaki oraz zakrzepowe zapalenia żył. Jeżeli wystąpił już epizod zatorowy – niezwykle ważna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa, zarówno farmakologiczna, jak i związana z odpowiednim nawykami zdrowotnymi (przede wszystkim właściwe nawodnienie oraz umiarkowana aktywność fizyczna), a także – w przypadku tendencji do schorzeń żył kończyn dolnych – stosowanie specjalnych skarpet uciskowych, które wspomagają krążenie.

Czytaj: Popularny lek przeciwzakrzepowy na raka. Działanie zauważono u pacjentów onkologicznych

Jednym z pośrednich czynników ryzyka wystąpienia zatoru płucnego jest także występowanie zespołu antyfosfolipidowego – niezapalnej choroby tkanki łącznej, związanej z obecnością przeciwciał antykardiolipinowych. Zespół antyfosfolipidowy może aktywować kaskadę krzepnięcia i utworzenie zakrzepicy w każdym naczyniu krwionośnym. Wysokie jest także prawdopodobieństwo wystąpienia zatoru płucnego u osób zmagających się z nowotworem.

ZOBACZ: W cieniu COVID-19 „tli się” epidemia wirusa RSV. Atakuje płuca dzieci, a lekarstwa brak. Ekspert: Tomasz Szatkowski, pediatra, kierownik oddziału dziecięcego szpitala wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim