Gangrena – objawy, przyczyny powstawania i leczenie zgorzeli gazowej, wilgotnej i suchej

Gangrena znana jest z czasów wojen światowych, gdy w warunkach polowych nie było możliwe zachowanie sterylności ran. Aktualnie odnotowuje się niewiele zachorowań, aczkolwiek są one groźne dla życia pacjentów.

Choroba może dotyczyć każdej części ciała, najczęściej jednak pojawia się w kończynach dolnych, palcach u rąk i stóp, a także w okolicy przedramion. Dotyczyć może twarzy (nosi wtedy nazwę noma), ścięgien (m.in. w obrębie moszny i krocza, jak w zgorzeli Fourniera), żył, cienkiego i grubego jelita, a także narządów wewnętrznych (np. martwica mózgu).

Wyróżnia się następujące rodzaje gangreny:

• Gangrena wilgotna – określana jest jako gangrena właściwa i obejmuje podrodzaje takie jak zgorzel zwykła oraz zgorzel gazowa. Ta druga rozwija się błyskawicznie i może doprowadzić do śmierci pacjenta. Za jej rozwój najczęściej odpowiada beztlenowa bakteria Clostridium perfringens.
• Gangrena sucha – nazywana jest gangreną rzekomą i sprawia, że tkanki wysychają, lecz nie gniją. Ma to miejsce po zatrzymaniu krążenia na przykład w nieleczonej cukrzycy, odmrożeniu albo przy pojawieniu się zakrzepów na rozległym obszarze ciała.

Gangrena mokra rozwija się w przypadku, gdy dojdzie do zakażenia rany lub uszkodzonej tkanki bakteriami gnilnymi, np. z gatunku Clostridium perfringens czy Bacillus fusiformis, będącej wynikiem:

• oparzenia,
• zmiażdżenia,
• odmrożenia,
• zakrzepicy,
• ograniczonego dostępu krwi.

Gangrena sucha powstaje, gdy dopływ krwi do konkretnej części ciała z jakichś powodów nie jest całkowity lub pozostaje zablokowany, ale nie dochodzi do zakażenia. Do czynników powodujących niedostateczny dopływ krwi do tkanek należą m.in.:

• zwężenia tętnic, pojawiające się w powikłaniach cukrzycowych czy miażdżycowych,
• destrukcja tkanek w ranach kłutych i tłuczonych,
• obecność skrzeplin,
• powstanie odmrożeń.

Zmiany martwicze związane zakrzepami krwi w drobnych i dużych naczyniach krwionośnych mogą być skutkiem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Gangreny to nowy objawy odnotowywany przy zarażeniu jego indyjskim wariantem Delta w kraju jego pochodzenia. Stwierdzone przypadki dotyczyły powstawania mikrozakrzepów w kończynach dolnych czy ich palcach, a także martwicy krezki, prowadzące do zablokowania dopływu krwi do jelit.

Ryzyko rozwoju gangreny zwiększają:

• cukrzyca,
• nieunormowany poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi,
• miażdżyca naczyń krwionośnych, tętnic i żył,
• wieloletnie palenie papierosów,
• niska odporność organizmu,
• wiek starczy,
• choroby układu krwionośnego, m.in. choroba Buergera albo zespół Raynauda,
• COVID-19 w przypadku niektórych wariantów koronawirusa.

Zgorzel gazowa zwykle rozwija się u osób, u których doszło do zanieczyszczenia ran bakteriami beztlenowymi z rodzaju Clostridium (zwykle C. perfringens), ale także Bacteroides i Streptococcus.

Gangrena początkowo objawia się silnym bólem, któremu towarzyszy obrzęk. Zmiany ograniczone są jeszcze wtedy do okolic rany. Proces szerzy się jednak na tkanki głębsze, obejmując także okoliczne głębsze i zdrowe mięśnie, co doprowadza do ich martwicy. Pojawia się nieprzyjemny zapach, a zajęte obszary przybierają kolor brązowy lub czarny.

W przypadku zgorzeli gazowej, która rozwija się w ciągu zaledwie 3 dni, z rany zaczyna sączyć się ropna wydzielina, a przy dotykaniu tkanek wyczuwa się obecność gazu. Jest ona odczuwalna jako pękanie podskórnych pęcherzyków. Skóra w okolicy zmian jest napięta, chłodna i blada, może być też marmurkowata lub mieć odcień niebieskawy. Choroba postępuje szybko. Na równi poszerza się obszar zmian martwiczych i występowanie gazu.

Przy rozległej martwicy dochodzi do całkowitej utraty czucia w okolicy zniszczonej tkanki, pojawiają się zamroczenie i osłabienie, gorączka do 39 stopni Celsjusza oraz przyspieszone tętno i oddech przy jednoczesnym spadku ciśnienia krwi.

W przypadku gangreny, zwłaszcza tej wilgotnej, a w szczególności – zgorzeli gazowej, należy jak najszybciej wdrożyć leczenie.

Diagnoza gangreny nie jest skomplikowana. Zwykle wystarczy obserwacja i badanie wykonane przez lekarza. Należy jednak przeprowadzić badania dodatkowe, gdyż pozwolą one na ocenę ogólnego stanu zdrowia chorego. Na ich podstawie można na przykład rozpoznać choroby utrudniające leczenie, a także dookreślić, jaka bakteria odpowiada za zakażenie tkanki.

Nie bez znaczenia jest także to, aby sprawdzić jakie antybiotyki mogą przynieść dobre rezultaty leczenia. Najistotniejsza jest obserwacja powstałych zranień i ran, zwłaszcza gdy miał miejsce kontakt z glebą.

W diagnozie gangreny zwraca się też uwagę na charakterystyczne objawy w obrębie rany: jej wygląd, obecność podskórnych pęcherzyków czy trzeszczenie występujące przy pęcherzykach gazowych.

Należy też wykonać podstawowe badania laboratoryjne, pozwalające ocenić wydolność nerek, wątroby i serca. Ważne jest ponadto wykonanie zdjęcia radiologicznego zajętego chorobą miejsca, aby potwierdzić zgorzel gazową lub obecność pęcherzyków gazu. W przypadku potwierdzenia zgorzeli gazowej pobiera się wymaz z zakażonej rany, aby stwierdzić obecność bakterii Clostridium perfringens.

Leczenie gangreny wymaga zmniejszenia obszaru uszkodzeń tkanek. Ważne jest również zlikwidowanie zakażenia, które mogłoby doprowadzić do śmierci pacjenta. Leczenie gangreny może być ogólne albo farmakologiczne. W niektórych przypadkach chorzy wymagają leczenia na oddziale intensywnej terapii.

Zalecenia dotyczące leczenia ogólnego są następujące:

• leczenie musi odbywać się na oddziale chirurgicznym,
• pacjenci muszą przyjmować zwiększoną ilość płynów,
• konieczne jest zażywanie witamin i mikroelementów,
• należy stosować dietę wysokokaloryczną i wysokobiałkową,
• po amputacji ważna jest rehabilitacja i stały kontakt z psychologiem,
• przez pewien czas należy pozostawać w łóżku, nie dopuszczając do rozprzestrzeniania się gangreny.

Farmakologiczne leczenie gangreny opiera się na przyjmowaniu:

• środków przeciwbólowych,
• leków przeciwzakrzepowych,
• leków usprawniających przepływ krwi w naczyniach,
• antybiotyków podawanych dożylnie, redukujących liczbę bakterii i nie dopuszczających do rozwoju martwicy.

Poza leczeniem ogólnym i leczeniem farmakologicznym wykonuje się również zabiegi chirurgiczne, polegające na usunięciu tkanek już zaatakowanych martwicą. Jeśli choroba jest rozwinięta, konieczne może okazać się przeprowadzenie kilku zabiegów. Opatrunki powinny być zmieniane regularnie, stosownie do potrzeb. Gdy gangrena nie mija, konieczna jest amputacja części lub całości kończyny.

Niepodjęcie leczenia gangreny lub przeprowadzenie go w niewłaściwy sposób grozi jeszcze poważniejszymi powikłaniami. Gdy bakterie przedostaną się bakterii do układu krwionośnego i rozprzestrzenią w całym organizmie i rozwoju zakażenia ogólnoustrojowego (sepsy) oraz krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

W rzadkich przypadkach w leczeniu gangreny stosuje się terapię hiperbaryczną, czyli wykorzystujące tlen pod wysokim ciśnieniem. Zwykle dotyczy to zgorzeli zlokalizowanych w obrębie tułowia.

Zgorzel gazowa jest bardzo niebezpieczna – w przypadku niepodjęcia leczenia śmiertelność pacjentów wynosi 100 procent. Po wdrożeniu właściwego leczenia, adekwatnego do stanu chorego, współczynnik umieralności może spaść do 30 procent.

Najbardziej niebezpieczne dla pacjenta są ogniska gangreny zlokalizowane w tułowiu. Wyleczona najczęściej wiąże się z trwałym kalectwem pod postacią zniekształceń ciała albo amputacji zajętych kończyn.

Gangrena jest wynikiem zakażenia, więc profilaktyka jej rozwoju polega na bardzo dokładnym oczyszczeniu i dezynfekcji ran, zwłaszcza jeśli miały kontakt z glebą, a także częste zmienianie opatrunków i obserwowanie gojenia się uszkodzeń.

Odpowiedni opatrunek oraz odkażenie rany to podstawa. Bardzo ważne jest to, aby zadbać o ranę także wtedy, gdy powstała na skutek ugryzienia zwierzęcia. Rany szarpane również muszą być od razu odpowiednio opatrywane.

Przy występowaniu krwawienia należy poza gazą założyć także opatrunek uciskowy – jeszcze jedną warstwę gazy lub ligniny. Podczas gwałtownego krwotoku ranna osoba musi być jak najszybciej przetransportowana do szpitala.

W przypadku głębokiej rany warto zgłosić się do lekarza. Zgorzel gazowa to jedna z chorób zakaźnych, jakie zalicza się do najbardziej wyniszczających organizm. Chory, który przeżył zgorzel gazową, powinien być poddany długotrwałej rehabilitacji. Może też zdecydować się na rekonstrukcyjne zabiegi chirurgiczne. U chorych, którzy przebyli zgorzel gazową pojawiającą się bez wyraźnej przyczyny zawsze należy podejrzewać nowotwór przewodu pokarmowego albo nowotwór krwi.

Gangrena rozwijająca się na skutek krytycznego niedokrwienia kończyny najczęściej ma związek z występowaniem źle prowadzonej cukrzycy, zwłaszcza gdy na skórze pojawiają się owrzodzenia. Objaw, który występuje wtedy najczęściej, to dokuczliwy ból, jak również ścieńczenie paznokci. Symptomy wymagające natychmiastowej interwencji medycznej to schłodzenie kończyny i słabo wyczuwalne tętno.