Zwyrodnienie plamki żółtej oka – objawy AMD, przyczyny rozwoju i sposoby leczenia choroby

Plamka żółta oka jest obszarem siatkówki, który odpowiada za ostre i wyraźne widzenie – w tym miejscu rozdzielczość odbieranego obrazu jest największa. Ma to związek z faktem, że w obrębie plamki żółtej oka zgromadzona jest największa liczba czopków, czyli światłoczułych fotoreceptorów odpowiadających za widzenie barw. Znajdują się tam fotoreceptory z żółtym barwnikiem, odpowiadające za absorbowanie nadmiaru światła o barwie niebieskiej i ultrafioletu.

Do najważniejszych żółtych pigmentów plamki oka oprócz retinalu (pochodna retinolu, czyli witaminy A) należą karotenoidy takie jak luteina i zeaksantyna. Są to związki o działaniu antyoksydacyjnym, które neutralizują nadmiar niszczycielskich wolnych rodników.

Degeneracja plamki żółtej oka to jej zmiany zwyrodnieniowe. Rozwijają się już po 40. roku życia, stąd choroba nosi skróconą nazwę (ang. AMD – age-related macular degeneration). Rzadziej stosuje się akronim ARMD, czyli zwyrodnienie plamki żółtej oka związane z wiekiem lub starcze zwyrodnienie plamki żółtej oka.

Czytaj: To może być przełom w leczeniu AMD. Naukowcy wyhodowali komórki siatkówki oka

Rzadkie przypadki zmian degeneracyjnych niezwiązanych z wiekiem mogą wynikać z czynników genetycznych, być spowodowane cukrzycą, infekcjami czy niedożywieniem i oprócz zaburzonego widzenia obejmować również nieprawidłowy odbiór światła i ciemności albo barw.

W toku rozwoju AMD następują zmiany w strukturze plamki, pojawiają się podsiatkówkowe wylewy krwi oraz uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych. W siatkówce oka pojawiają się także złogi wapnia, a barwnik siatkówkowy ulega odwarstwieniu.

Za wylewy krwi odpowiada prawdopodobnie nadmierne wydzielanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), które sprawia, że naczynia krwionośne w siatkówce stają się nieszczelne, a kolejne wylewy krwi powodują powstanie błon naczyniowo-włóknistych. Błony te blokują z kolei przepływ tlenu i sprawiają, że fotoreceptory są niedotlenione.

Istnieją dwie podstawowe postaci związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej:

• postać sucha – stanowi 85-90 proc. przypadków AMD i polega na zwyrodnieniu siatkówki w obszarze plamki żółtej oka, przez co traci ona swoje funkcje, a pole widzenia zawęża się; postać ta w 10-15 proc. przechodzi w postać mokrą,
• postać mokra – zmiany nazywane też tarczowatym lub wysiękowym zwyrodnieniem żółtej plamki oka albo neowaskularyzacją naczyniówki stanowi 10-15 proc. przypadków AMD są spowodowane przez nawrotowe wylewy krwi z naczyniówki oka, która w efekcie ulega uszkodzeniu, i odpowiadają za znaczne ubytki w widzeniu oraz ślepotę.

Zwyrodnienie plamki żółtej rozwija się etapami. Powoduje przede wszystkim utratę widzenia centralnego, czyli zlokalizowanego w centrum pola widzenia, niezbędnego m.in. do rozpoznawania twarzy, czytania czy prowadzenia pojazdu. Niezależnie od postaci AMD powoduje podobne objawy, głównie stopniowe pogarszanie się ostrości obrazu.

Początkowo pacjent zauważa, że jego widzenie uległo zniekształceniu. Widzi linie o falistym przebiegu w miejscach, gdzie powinny być one proste. Następnie pojawiają się:

• problemy z czytaniem,
• mniej wyraźne widzenie z bliska,
• problemy ze wzrokiem, gdy światło jest słabe (np. w nocy),
• utrudnione rozpoznawanie barw i zmniejszenie ich nasycenia,
• ciemna, coraz większa plama w centrum widzenia lub pojedyncze plamy,
• coraz większe ograniczenie pola i ostrości widzenia.

W wyniku rozwoju AMD możliwa jest nawet całkowita utrata wzroku. Jednak zarówno suchy, jak i mokry typ zwyrodnienia plamki żółtej rozwija się na tyle powoli, że pacjent może długo nie zauważać niepokojących sygnałów.

Do wizyty u okulisty pacjentów skłaniają zwykle zaburzenia widzenia, które są już znacznie nasilone. Dość często zaniepokojenie budzi dopiero pojawienie się czarnej plamy w polu widzenia. Niestety, taki objaw świadczy już o dość zaawansowanych zmianach w plamce żółtej.

Według danych amerykańskiego Narodowego Instytutu Oka (NEI) wczesne stadia AMD nie zawsze przechodzą do postaci zaawansowanej. Jeżeli zmiany dotyczą tylko jednego oka, progresja choroby w ciągu kolejnych 10 lat ma zwykle miejsce u ok. 1 osoby na 10. Jednak w przypadku degeneracji żółtej plamki obu oczy ryzyko rozwinięcia się zmian zaawansowanych w następnej dekadzie wynosi już ok. 14 procent.

Zwyrodnienie plamki żółtej dotyka ok. 25 milionów ludzi na świecie, natomiast w Polsce choruje ok. 1,2 miliona osób. Ze względu na postępujące starzenie się społeczeństw liczba pacjentów z AMD osób wzrasta.

Istnieje szereg czynników ryzyka, wśród których znajdują się zarówno te zależne, jak i niezależne od stylu życia.

• Wiek – AMD jest najczęstszą przyczyną rozwoju częściowej ślepoty wśród europejskich pacjentów po 50. roku życia; w grupie powyżej 85. roku życia problem dotyka wg różnych danych 1/3-2/3 osób. Im starszy pacjent, tym większe jest ryzyko zmian degeneracyjnych w plamce żółtej oka. Zwyrodnienie plamki żółtej u osób (przed 40. rokiem życia) wykrywa się rzadko. Według badań występuje u ok. 2 proc. osób po czterdziestce.
• Dziedziczność – zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem należy do licznej grupy chorób, które rozwijają się na podłożu genetycznym, choć na to, czy wystąpią, w dużej mierze wpływa środowisko. W rodzinach osób chorujących AMD zdarza się o 15-20 proc. częściej niż w tych, w których nikt wcześniej nie chorował. Także badania bliźniąt homozygotycznych (o identycznym materiale genetycznym) potwierdzają dziedziczność tej choroby. Gdy jedno z bliźniąt zachorowało, w 100 proc przypadków rozwój AMD stwierdzano także u drugiego z nich. Zidentyfikowano też poszczególne geny, które uczestniczą w powstaniu skłonności do rozwoju choroby. Zwyrodnienie plamki żółtej, tak jak inne schorzenia o późnym początku (np. choroba Alzheimera), ma w sobie komponent zapalny.
• Palenie tytoniu – liczne badania wykazują, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko zachorowania nawet 4-krotnie w porównaniu z sytuacją, gdy dana osoba nigdy nie sięgała po wyroby tytoniowe. Palenie jest źródłem stresu oksydacyjnego w organizmie, przez co przyspiesza postępowanie procesów degeneracyjnych we wszystkich jego komórkach. To przykład czynnika, nad którym można zapanować, choć ryzyko rozwoju zrównuje się z zagrożeniem rozwojem AMD u osób niepalących dopiero po 20 latach od zerwania z nałogiem.
• Kolor skóry – badania pokazują, że starsze osoby rasy białej chorują częściej niż pacjenci innych ras. Zależność ma związek z bardziej intensywnym kolorem tęczówki u osób o ciemniejszym odcieniu skóry. W mocniej zabarwionej tęczówce występuje więcej barwnika w postaci melaniny, która chroni siatkówkę oka, a w szczególności plamkę żółtą, przed zmianami degeneracyjnymi wywoływanymi przez promieniowanie ultrafioletowe.
• Dieta – uważa się, że do rozwoju zwyrodnienia plamki żółtej oka przyczynia się niskie spożycie produktów zawierających antyoksydanty, zwłaszcza o żółtym kolorze, takie jak luteina, zeaksantyna i witamina A, oraz wysoki poziom cholesterolu we krwi. Ryzyko zachorowania prawdopodobnie zmniejsza za to dieta o działaniu przeciwzapalnym, obfitująca zwłaszcza w żółte pigmenty oraz wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3.
• Czynniki ryzyka o niepotwierdzonym wpływie – badania nad patogenezą i sposobami leczenia zwyrodnienia plamki żółtej wciąż trwają. Niektórzy badacze dowodzili związku z rozwojem zwyrodnień plamki żółtej okaz czynników takich jak płeć żeńska, nadwzroczność, zaburzenia sercowo-naczyniowe czy nadwaga, która jest ewidentną przyczyną nadprodukcji wolnych rodników w organizmie.

Zwyrodnienie plamki żółtej powoduje objawy widoczne podczas niektórych badań okulistycznych. Każda konsultacja zaczyna się od wywiadu, a następnie lekarz dobiera odpowiednie badania diagnostyczne.

Oprócz tych uznawanych za podstawowe, wykonywane są także badania obrazowe siatkówki, takie jak koherentna tomografia oka i angiografia fluresceinowa. Diagnostyka obrazowa umożliwia dokładne zapoznanie się z wnętrzem oka.

Rozpoznania zwyrodnienia plamki żółtej może dokonać jedynie okulista, przy czym stosowane procedury są bezbolesne i bezpieczne. Nie istnieje przy tym żaden prosty test, który pozwalałby na wykrycie zwyrodnienie plamki żółtej w domu, choć pewne wskazówki może dać samodzielne wykonanie testu, w którym wykorzystuje się tzw. siatkę Amslera, dostępną m.in. w internecie. Zawsze jednak konieczna jest wizyta u specjalisty.

Do badań przeprowadzonych w celu diagnozy AMD należą:

• Badanie ostrości wzroku i pola widzenia – pozwala zweryfikować, jakie pole widzenia zachował pacjent i jaka jest ostrość jego widzenia względem dali i bliży.
• Test Amslera – pacjent ma za zadanie wpatrywać się w kwadrat pokryty regularną kratką. Osoby, u których postępują zmiany zwyrodnieniowe plamki żółtej oka, widzą faliste linie zamiast prostych. Linie siatki mogą być też zniekształcone w inny sposób albo rozmyte.
• Badanie lampą szczelinową – rutynowe badanie okulistyczne nazywane też biomikroskopią pozwala lekarzowi wstępnie sprawdzić budowę poszczególnych struktur oka. Czasami badanie lampą szczelinową łączy się z pomiarem ciśnienia w gałce ocznej.
• Badanie dna oka – pozwala zapoznać się ze zmianami powstałymi w budowie narządu wzroku. Przed wykonaniem badania lekarz podaje do oczu krople z atropiną, które powodują rozszerzenie źrenic. Dzięki temu może za pomocą wziernika (oftalmoskopu) obejrzeć plamkę żółtą oka. Cała procedura trwa około kwadransa i jest bezbolesna, jednak powoduje czasową utratę ostrości widzenia – po badaniu nie można więc prowadzić samochodu ani pracować.
• Badanie OCT (optyczna koherentna tomografia ok) – pozwala dokładnie poznać budowę siatkówki, w tym jej grubość w różnych miejscach. Dzięki temu diagnosta potwierdza lub wyklucza obecność zmian zwyrodnieniowych w plamce żółtej.
• Angiografia fluresceinowa – to badanie, które łączy się z badaniem dna oka. Różnica polega na podaniu dożylnego kontrastu (zastrzyk do żyły łokciowej). Kontrast płynie naczyniami krwionośnymi, trafiając również do tych zlokalizowanych w oczach, uwidaczniając w ten sposób ich przebieg i stan. Badanie pozwala potwierdzić rozpoznanie mokrej postaci AMD.

Zwyrodnienie plamki żółtej można leczyć, a na pewno spowalniać jego postęp. Stale przybywa dostępnych metod – nowością jest na przykład zastosowanie farmakoterapii.

Do stosowanych metod terapii AMD należą:

• Fotokoagulacja laserowa – operacja wykonywana w zwyrodnieniu plamki żółtej jest właściwie zabiegiem laserowym. Urządzenie emituje wiązkę promieni, która przez źrenicę trafia wprost na zmieniony chorobowo obszar. Niszczy komórki, które uległy zwyrodnieniom i uruchamia procesy regeneracji siatkówki oka. Taki zabieg pozwala zatrzymać, a we wczesnym stadium nawet cofnąć rozwój choroby.
• Terapia fotodynamiczna (PDT) – metoda również wykorzystuje laser. Lekarz podaje pacjentowi dożylnie lek o nazwie werteporfina, która zwiększa wrażliwość komórek plamki żółtej oka na światło. Następnie zmienione obszary zostają naświetlone za pomocą laseram diodowego, który zamyka rozszczelnione naczynie krwionośne. Zabieg trzeba powtórzyć kilkukrotnie.
• Zastrzyki ze sterydów – iniekcje pozwalają zmniejszyć wysięk w mokrej odmianie choroby, działają też przeciwzapalnie. Spowalniające zwyrodnienie plamki żółtej zastrzyki można podawać do oczodołu lub bezpośrednio do gałki ocznej.
• Leczenie farmakologiczne – opiera się na podawaniu leków blokujących działanie miejscowe czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). Ten rodzaj leczenia znajduje zastosowanie jedynie w mokrej odmianie choroby. Wprowadzone na rynek preparaty blokują rozwój zwyrodnienia w obrębie naczyń krwionośnych oka.
• Dieta wspomagająca leczenie – według badań naukowych w terapii średnio zaawansowanej postaci AMD, choć także w późniejszych stadiach rozwoju choroby, w celu spowolnienia jej progresji pomocne jest przyjmowanie określonych składników odżywczych w konkretnych dziennych dawkach: witamina C (500 mg), witamina E (400 IU), tlenek cynku (80 mg), tlenek miedzi (2 mg), luteina (10 mg) i zeaksantyna (2 mg). Związki te są też kluczowe w prewencji rozwoju zwyrodnienia plamki żółtej oka.