Tętniak mózgu – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie. Jakie czynniki powodują pęknięcie tętniaka mózgu?

Mózg to narząd ośrodkowego układu nerwowego umiejscowiony we wnętrzu czaszki. Chronią go opony mózgowe, a przestrzenie pomiędzy nimi wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy, który ma za zadanie odżywiać komórki mózgu oraz chronić go przed urazami. Mózg odpowiada za regulację przebiegu wszystkich procesów życiowych m.in. czynności serca czy oddychania, przez co jest najważniejszym organem ciała.

Zobacz także: Miała tykającą bombę w głowie. Znana aktorka jest w ciężkim stanie. Pękł jej tętniak mózgu. To może przydarzyć się każdemu

Tętniak mózgu (inaczej: tętniak wewnątrzczaszkowy lub tętniak naczyń mózgowych) to choroba naczyń krwionośnych odpowiedzialnych za doprowadzanie krwi do mózgu, która dotyczy ok. 5 procent populacji. Najczęściej tętniak mózgu powstaje w miejscu rozwidlenia tętnicy w wyniku osłabienia fragmentu jednej z warstw naczynia pod wpływem naporu ciśnienia krwi. Prowadzi to do uwypuklenia tętnicy, które w miarę czasu powiększa się i coraz bardziej osłabia ścianę naczynia. To powstałe uwypuklenie, które w każdym momencie może pęknąć, nazywane jest tętniakiem mózgu.

Tętniak mózgu to grupa schorzeń, które mogą różnić się wielkością, a więc również stopniem zagrożenia dla osoby, u której je stwierdzono. Z uwagi na tę cechę wyróżnia się następujące rodzaje tętniaków mózgu:

• baby aneurysms mające do 2 mm długości,
• tętniaki małe do 3-6 mm,
• tętniaki średnie – 6-15 mm,
• tętniaki duże – 15-25 mm,
• tętniaki olbrzymie powyżej 25 mm.

Rodzaje tętniaków mózgu ze względu na ich kształt:

• tętniaki wrzecionowate (ang. berry aneurysms) – występują rzadko, głównie w okolicach tętnicy podstawnej i środkowej mózgu. Główną przyczyna ich powstawania jest miażdżyca.
• tętniaki workowate (ang. fusiform aneurysms) – stanowią ok. 80% wszystkich tętniaków mózgu. Są umiejscowione w odcinkach podziału tętnic, najczęściej to zmiany mnogie.

Najczęściej tętniaki mózgu mają charakter wrodzony, co oznacza, że są spowodowane uwarunkowaniami genetycznymi np. malformacji tętniczo-żylnymi. Malformacje to wady wrodzone powstałe w wyniku zaburzenia płodowego procesu rozwoju połączeń między tętnicami a żyłami, zbudowane z tętniczych naczyń doprowadzających i żylnych naczyń odprowadzających. Ich objawy to:

• objawy krwawienia śródmózgowego,
• napady padaczkowe,
• niedokrwienie,
• bóle głowy,
• szmer naczyniowy.

Malformacje leczy się operacyjnie zamykając tętnicze naczynia odżywcze oraz żyły drenujące naczyniak i wycinając jądra malformacji, z użyciem przyspieszacza liniowego lub noża gamma albo poprzez embolizację naczyniaka.

Tętniaki mózgu mogą również powstawać na skutek pewnych nieleczonych chorób przewlekłych jak miażdżyca czy nadciśnienie tętnicze. Duże znaczenie mają również czynniki genetyczne związane z uwarunkowaniem jakości i wytrzymałości ściany tętnicy. Osoby z niedoborem włókien mięśniowych i sprężystych, mają większe ryzyko rozwoju tętniaka mózgu niż osoby zdrowe.

Tętniak mózgu jeśli jest niewielki to przeważnie nie daje objawów. Większy może uciskać na struktury mózgu, dają objawy podobne do guza mózgu:

• ból głowy,
• pogorszenie jakości wzroku, podwójne widzenie,
• opadająca powieka,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzenia neurologiczne,
• drgawki,
• zaburzenia poznawcze,
• niedowłady,
• nudności,
• dezorientacja w terenie,
• zaburzenia psychoruchowe.

Charakterystyczne objawy tętniaka są uzależnione od dokładnego umiejscowienia zmiany w mózgu. Podstawowym symptomem tętniaków jest silny ból głowy rozprzestrzeniający się w kierunku oczu, szyi i karku nie zmniejszający się pod wpływem przyjmowanych leków przeciwbólowych.

Objawy tętniaka mózgu po pęknięciu są zupełnie inne, zdecydowanie bardziej charakterystyczne i specyficzne. Ich stopień nasilenia zależy od wielkości pękniętego tętniaka mózgu oraz intensywności wywołanego krwotoku, który zajmuje tkankę mózgową. Pojawia się:

• nagły, silny i jednostronny ból głowy, który nie ustępuje po zażyciu leku przeciwbólowego,
• sztywność karku,
• światłowstręt,
• nudności i wymioty,
• utrata przytomności,
• niedowłady,
• zaburzenia mowy (afazja).

W przypadku niewielkich krwawień objawy w niedługim czasie ustępują, mimo to niezwłocznie należy zgłosić się do szpitala, ponieważ każde kolejne krwawienie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań i może doprowadzić do śpiączki oraz śmierci. Pacjent z podejrzeniem pęknięcia tętniaka powinien unikać wysiłku fizycznego i w pozycji leżącej czekać na przyjazd pogotowia ratunkowego.

Ryzyko pęknięcia tętniaka mózgu uzależnione jest od właściwości występującej zmiany oraz czynników ryzyka związanych z danym pacjentem – bardziej narażone są kobiety, osoby starsze i osoby obciążone genetycznie. Ryzyko pęknięcia tętniaka mózgu zależy od jego wielkości. Im większa zmiana tym większe ryzyko, że pęknie. Tętniaki poniżej 3 mm zazwyczaj nie pękają. Te o wielkości od 3 do 10 mm pękają w 50 procent przypadkach, natomiast ryzyko pęknięcia większego jest niemal pewne.

Główną przyczyną pęknięcia tętniaka mózgu jest nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Jego powody mogą być rozmaite począwszy od:

• świadomie nieleczonego nadciśnienia tętniczego,
• niezdiagnozowanego nadciśnienie tętniczego, a więc nie leczonego za pomocą leków,
• nagłego, bardzo silnego zdenerwowania,
• intensywnego wysiłku fizycznego,
• upadku, a więc silnego wstrząsu ciała
• urazu głowy,
• choroby związane z ryzykiem wystąpienia tętniaka (zespół Marfana, zespół Ehlersa i Danlosa, torbielowatość nerek, nerwiakowłókniakowatość),
• palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu.

Silny bodziec powoduje, że osłabione naczynie pęka, a krążąca we krwi krew rozlewa się po mózgu. Doprowadza to do krwawienia bądź krwotoku wewnątrzczaszkowego (krwotoku podpajęczynówkowego – SAH). W przypadku krwotoku włączają się mechanizmy obronne organizmu – skurcze tętnicy, wytwarzanie skrzepu itp. Jeśli krew wypływa bezpośrednio do struktur mózgu, powstaje krwiak śródmózgowy. W zależności od wielkości pęknięcia krwawienie może trwać do kilku dni.

Osoba, u której występują objawy mogące wskazywać na obecność tętniaka mózgu, powinna natychmiast skonsultować się z neurologiem i wykonać niezbędne do postawienia diagnozy badania. Wśród nich wymieniane są:

• angiografia tomografii komputerowej (angio-TK),
• angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR).

Jeśli wyniki przeprowadzonego badania nie są jednoznaczne, konieczne jest wykonanie angiografii substrakcyjnej naczyń mózgowych (DSA) – badanie polega na podaniu kontrastu przez cewnik wprowadzony bezpośrednio do naczynia.

O sposobie monitorowania bądź leczenia tętniaka decyduje neurochirurg lub neuroradiolog zabiegowy (interwencyjny).

Po zaobserwowaniu objawów wskazujących na pęknięcie tętniaka mózgu należy niezwłocznie wezwać karetkę pogotowia. Być może niezbędna okaże się pomoc osoby trzeciej, gdyż krwotok może wywołać utratę przytomności lub zaburzenia świadomości.

Ratownik medyczny przeprowadzi wywiad odnośnie okoliczności wystąpienia określonych dolegliwości, z pewnością zapyta o zażywane leki oraz choroby, jakie są nimi leczone. Konieczna będzie wizyta na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w celu wykonania szczegółowych badań obrazowych (angiografia komputerowa i tomografia mózgu), aby ocenić stopień krwotoku oraz potwierdzić wstępnie postawioną diagnozę na podstawie wywiadu. Gdy krwotok nie jest widoczny, konieczne jest przeprowadzenie punkcji lędźwiowej, która umożliwia zbadanie płynu mózgowo-rdzeniowego i określenie cech krwotoku.

Pęknięcie tętniaka i towarzyszący mu krwotok wewnątrzczaszkowy stanowią zagrożenie życia pacjenta i stanowią ryzyko śmierci podczas przygotowań do operacji, w trakcie operacji oraz w okresie okołooperacyjnym.

Powikłania po krwotoku podpajęczynówkowym to m.in.:

• obrzęk mózgu (prowadzący do zespołu ciasnoty śródczaszkowej),
• przebicie krwotoku do mózgowia (objawy deficytu neurologicznego: niedowład bądź porażenie kończyn, objawy pniowe, zaburzenia móżdżkowe),
• odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych.

Stan pacjenta po krwotoku podpajęczynówkowym określany jest za pomocą skali Hunta-Hessa. Śmiertelność pacjentów w ciągu 30 dni od krwawienia podpajęczynówkowego wynosi 32-67%.

Wyleczenie tętniaka mózgu oznacza wyłączenie go z układu krążenia. Wśród metod wymieniane są:

1. Operacyjne założenie klipsa na szyjkę tętnicy (klipsowanie) to zabieg neurochirurgiczny przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym, wymagający otwarcia czaszki pacjenta (kraniotomii). Polega na wyłączeniu tętniaka z układu krążenia za pomocą metalowego klipsa naczyniowego umieszczonego na szyjce tętniaka, który zamyka dopływ krwi do tętniaka. Podczas operacji może być konieczne przetoczenie krwi (spowodowane pęknięciem tętniaka i krwotokiem). Operacja trwa do kilku godzin. Długość hospitalizacji pacjenta zależy od jego stanu zdrowia.
2. Embolizacja wewnątrznaczyniowa (metoda endowaskularna) to zabieg wewnątrznaczyniowy, tzw. coiling tętniaka wykonywany przez neuroradiologia interwencyjnego polegający na wyłączeniu tętniaka z układu krążenia za pomocą wypełnienia zmiany specjalnymi sprężynkami wykonanymi z platyny (coil). Mikrocewniki wprowadzane są przez niewielkie nacięcie w pachwinie i wsuwane przez naczynia krwionośne w pobliże tętniaka. Embolizacja to zabieg mało inwazyjny, oparty na zaawansowanej technice. Jeśli tętniak nie zostanie całkowicie wypełniony sprężynkami, konieczne jest przeprowadzenie kolejnej embolizacji w celu wyłączenia tętniaka z krążenia. Lekarz może wskazać konieczność przeprowadzania corocznych badań kontrolnych (badania kontrastowego mózgu) w celu monitorowania, czy tętniak nie ulega stopniowemu udrożnieniu. Zabieg trwa od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. Czas trwania hospitalizacji jest uzależniony od wyniku zabiegu oraz stanu klinicznego pacjenta.
3. Drenaż zewnętrznego płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu. Jeśli krew gromadzi się w komorach mózgu i negatywnie wpływa na przebieg choroby, konieczne jest wprowadzenie drenu, przez który krew i płyn mózgowo-rdzeniowy odpływają na zewnątrz z komór mózgu. Dren wprowadzany jest do układu komór mózgu przez otwór wywiercony w czaszce pacjenta i usuwany po kilku dniach.

Po zabiegu, dzięki któremu tętniak zostanie całkowicie wyłączony z układu krążenia, zazwyczaj dalsze leczenie czy wykonywanie okresowych badań obrazowych nie jest konieczne, jednak ostateczną decyzję podejmuje lekarz na podstawie czynników indywidualnych.

Decyzja o metodzie leczenia podejmowana jest indywidualnie na podstawie takich czynników jak:

• położenie tętniaka,
• wielkość zmiany naczyniowej,
• kształt zmiany,
• kierunek przepływu krwi,
• szerokość szyi i przyległych naczyń,
• wiek pacjenta,
• objawy kliniczne,
• ryzyko zabiegowe.

Operacja klipsowania to zabieg w znieczuleniu ogólnym wymagający otwarcia czaszki pacjenta. Po przeprowadzeniu operacji może dojść do powikłań:

• uszkodzenia mózgu (zatory naczyń mózgowych):
• niedowłady kończyn,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzenia mowy (połączone z zaburzeniami rozumienia mowy),
• zaburzenia funkcji niektórych nerwów czaszkowych,
• zaburzenia sfery intelektualnej,
• zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego (prowadzące do wodogłowia),
• bólów okolic operowanych,
• śmierci (dotyczy 5-25% pacjentów).

Embolizacja w stosunku do zabiegu klipsowania jest małoinwazyjna, jednak może spowodować wystąpienie pewnych powikłań:

• uszkodzenia worka tętniaka i krwawienie (w trakcie wypełniania zmiany),
• uszkodzenia mózgu (zatory naczyń mózgowych):
• niedowłady kończyn,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzenia mowy (połączone z zaburzeniami rozumienia mowy),
• zaburzenia funkcji niektórych nerwów czaszkowych,
• zaburzenia sfery intelektualnej,
• zaklejenia końcówki cewnika mózgowego,
• bólów okolic operowanych.

Zaburzenia neurologiczne będące wynikiem przeprowadzonego zabiegu mogą mieć charakter nieodwracalny.

Tętniaki mózgu najczęściej są skutkiem czynników genetycznych wpływających na uwarunkowanie jakości i wytrzymałości ściany tętnicy (niedobór włókien mięśniowych i sprężystych). Z tego powodu zasadniczo nie ma możliwości zapobiegania ich powstawaniu. W przypadku nabytej skłonności do powstawania zmian naczyń krwionośnyc,h warto prowadzić zdrowy tryb życia (aktywność fizyczna), stosować prawidłowo zbilansowaną dietę, kontrolować ciśnienie tętnicze, nie palić papierosów i nie spożywać nadmiernych ilości alkoholu.