Choroba Addisona, czyli cisawica – pierwotna niewydolność nadnerczy. Objawy, diagnostyka i leczenie choroby

Choroba Addisona (dawna, do dziś spotykana nazwa to cisawica) jest schorzeniem układu dokrewnego, wynikającym z niedoboru hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Pierwotną przyczyną tego niedoboru jest zniszczenie kory nadnerczy.

Zobacz także: Jak obniżyć kortyzol? Wyluzuj i uspokój zszargane nerwy

Nadnercza to ważny gruczoł dokrewny, produkujący hormony biorące udział w sterowaniu czynnościami organizmu. Składają się z dwóch, odrębnych funkcjonalnie części. Znajdujący się w środku rdzeń nadnerczy produkuje adrenalinę (epinefrynę) oraz noradrenalinę (norepinefrynę), hormony odpowiadające za uruchomienie mobilizacji stresowej (przyspieszenie krążenia krwi, bicia serca, oddechu, wyrzut glukozy, wyostrzenie uwagi). Znajdująca się na wierzchu kora nadnerczy odpowiada z kolei za produkcję hormonów sterydowych – kortyzolu i aldosteronu.

Role kortyzolu:

• regulacja metabolizmu,
• regulacja reakcji zapalnej w organizmie,
• stymulowanie wątroby do podwyższania poziomu glukozy we krwi,
• kontrola ilości wody w komórkach organizmu.

Role aldosteronu:

• regulacja objętości i ciśnienia krwi w tętnicach (poprzez regulację poziomu soli i wody w organizmie),
• znaczący wpływ na skład mineralny moczu.

Pełnoobjawowa choroba Addisona charakteryzuje się uszkodzeniem kory nadnerczy do tego stopnia, że kortyzol i aldosteron nie są lub niemal nie są wydzielane. Taki stan to inaczej pierwotna niewydolność nadnerczy. W zdecydowanej większości przypadków jest spowodowana mechanizmami autoimmunologicznymi, czyli działaniem układu odpornościowego organizmu skierowanym przeciwko własnym komórkom.

Autoantygeny w tym procesie są jednocześnie enzymami, które uczestniczą w syntezie hormonów nadnerczy. Choroba Addisona nie powoduje uszkodzenia czynności rdzenia nadnerczy. To rzadkie zaburzenie należy często jednocześnie do grupy chorób endokrynologicznych i autoimmunologicznych.

Szacuje się, że na chorobę Addisona zapada 4-11 osób na 10 000. Trzykrotnie częściej są to kobiety. Objawy pojawiają się zazwyczaj w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, choć na chorobę Addisona mogą zapadać także dzieci i osoby starsze.

Jest to stosunkowo rzadkie schorzenie, ale jego mechanizmy, sposób diagnozowania oraz leczenia zostały już dość dobrze poznane i opisane.

W czasach, gdy choroba Addisona została opisana, czyli w połowie XIX wieku, za większość zachorowań odpowiadała gruźlica. Cisawica była więc schorzeniem towarzyszącym innej chorobie. Dzięki powszechności szczepień gruźlica usunęła się obecnie na dalszy plan, a wśród przyczyn choroby Addisona prym wiodą zaburzenia autoimmunologiczne.

W przebiegu chorób autoimmunologicznych dochodzi do wytwarzania przeciwciał skierowanym przeciwko komórkom kory nadnerczy. Przeciwciała niszczą je stopniowo, pogłębiając objawy choroby wynikającej z niedoboru hormonów. Autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy odpowiada za 70-90 proc. przypadków choroby Addisona. Znaczący udział w tych procesach biorą antygeny HLA-DR3.

Niekiedy wraz z chorobą Addisona współistnieją inne zaburzenia o naturze autoimmunologicznej – diagnozuje się wtedy autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej (zespół Schmidta), choć są to zdecydowanie rzadsze przypadki.

Z autoimmunologicznym zapaleniem kory nadnerczy mogą współistnieć:

• choroby tarczycy,
• cukrzyca insulinozależna (typu I),
• niewydolność przytarczyc i gonad,
• zaburzenia wchłaniania witaminy B12.

Do przyczyn niewydolności kory nadnerczy należą m.in.:

• gruźlica – wciąż odpowiada za 15-30 proc. przypadków choroby Addisona; zaburzenie funkcji nadnerczy jest wtedy spowodowane naciekami gruźliczymi w nerkach i nadnerczach,

• nowotwory pierwotne (chłoniaki nadnerczy),
• przerzuty nowotworów – w przeważającej liczbie przypadków z płuc, żołądka, sutka,
• zaburzenia metabolizmu,
• choroby zakaźne – grzybice głębokie, zakażenia towarzyszące AIDS, np. zakażenie wirusem CMV,
• choroby wrodzone – przerost nadnerczy, hipoplazja nadnerczy, zespół Allgrove'a, zaburzenia działania receptora ACTH, który powoduje, że informacja o konieczności produkcji hormonów nie jest przekazywana,
• uszkodzenia nadnerczy spowodowane lekami (głównie glikokortykosteroidy w dużych dawkach, przyjmowane długo) lub skazą krwotoczną (wylewy krwi do obu nadnerczy).
• chirurgiczne usunięcie obu nadnerczy (np. z powodu nowotworu lub patologicznego rozrostu nadnerczy),
• urazy i guzy w okolicy przysadkowej mózgu.

Skaza krwotoczna występuje głównie u dzieci chorujących na posocznicę lub przy zakażeniu bateriami Pseudomonas. Do krwotoku może również dojść wskutek urazu, zabiegu chirurgicznego oraz leczenia przeciwzakrzepowego.

Niewydolność nadnerczy może się również wiązać z zaburzeniami funkcjonowania przysadki mózgowej oraz receptorów hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Hormon ten jest wydzielany w przysadce mózgowej i pobudza nadnercza do produkcji aldosteronu oraz kortyzolu. Jeśli droga lub wytwarzanie tego bodźca są zaburzone, nadnercza nie działają prawidłowo. Warto jednak wspomnieć, że niedobór ACTH nie jest tożsamy z właściwą chorobą Addisona – to tak zwana wtórna niewydolność nadnerczy, dająca takie same objawy, lecz wywodząca się z innych przyczyn (a także inaczej leczona).

Pierwsze objawy zespołu Addisona mają charakter nieswoisty. Początkowo wydzielanie kortyzolu i aldosteronu jedynie słabnie w miarę postępowania zniszczeń w korze nadnerczy.

W tym okresie chory odczuwa symptomy takie jak:

• narastające zmęczenie,
• osłabienie,
• utrata energii,
• spadek masy ciała,
• zmniejszenie apetytu.

Następnie pojawiają się i utrzymują dalsze objawy choroby Addisona:

• zbyt niskie ciśnienie krwi, objawiające się zawrotami głowy, szczególnie w pozycji stojącej (hipotonia ortostatyczna),
• zasłabnięcia (z powodu hipotonii lub hipoglikemii),
• wymioty, mdłości i biegunki,
• postępujące osłabienie mięśni i coraz częstsze ich kurcze,
• uczucie cierpnięcia kończyn,
• ochota na słone jedzenie przy jednoczesnym ogólnym braku apetytu,
• objawy emocjonalne (rozdrażnienie, stany depresyjne),
• zmiany widoczne w laboratoryjnym badaniu krwi (hiperkalcemia, eozynofilia, hiperkaliemia),
• objawy skórne: przebarwienia skóry spowodowane podwyższoną zawartością ACTH (skóra przybiera mocno „opalony” kolor cisu, stąd też nazwa „cisawica”; przebarwienia są szczególnie widoczne w okolicach wystawionych na promieniowanie słoneczne, a także w zgięciach łokci, na bliznach, wokół sutków, na błonie śluzowej jamy ustnej, w tym dziąsłach),
• niekiedy bielactwo,
• łysienie plackowate,
• objawy specyficzne dla kobiet, wywołane towarzyszącym niedoborem dehydroepiandrosteronu (zaburzenia miesiączkowania, obniżone libido, sucha skóra, utrata owłosienia pachowego i łonowego).

Objawy choroby Addisona w dużej mierze spowodowane są zaburzeniami ciśnienia krwi, zawartości w niej jonów i glukozy. Ze względu na ich dość niespecyficzny charakter, często przypisuje się je innym, powszechnym schorzeniom i długo nie zostaje wdrożone odpowiednie leczenie. Skutkiem może być zagrażający życiu stan, nazywany kryzysem Addisona, inaczej przełomem nadnerczowym lub ostrą niedoczynnością nadnerczy.

Sytuacje kryzysowe, stresowe, choroby wymagają od nadnerczy szczególnej mobilizacji i wzmożonej pracy. Uszkodzone w przebiegu choroby Addisona nadnercza nie są w stanie wyprodukować takiej ilości hormonów, by odpowiedzieć na ich zwiększone zapotrzebowanie.

Do objawów kryzysu Addisona należą:

• nudności,
• osłabienie,
• biegunka,
• bóle mięśniowo-kostne,
• znaczne niedociśnienie,
• wymioty,
• zamroczenie (ograniczenie kontaktu z chorym, brak świadomości otoczenia i siebie).

Do ostrej niewydolności nadnerczy dochodzi najczęściej przy infekcji, nadmiernym nasłonecznieniu lub napromieniowaniu, operacji chirurgicznej i po poronieniu. Stan ten wymaga hospitalizacji i fachowej pomocy. Często dopiero po pierwszym kryzysie Addisona zdiagnozowana zostaje choroba Addisona.

Wskazaniem do wykonania badań pod kątem choroby Addisona może być opisany powyżej zestaw objawów wraz z charakterystycznym, ciemnym odcieniem dziąseł.

Niekiedy niepokojące są także wyniki badań kontrolnych:

• podwyższony poziom potasu,
• obniżony poziom sodu,
• zmiany w proporcji białych krwinek – zwiększenie liczby eozynofilów, monocytów i limfocytów, obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych,
• zwapnienia widoczne w RTG,
• zmiany widoczne w USG jamy brzusznej,
• zmiany w obrazie EKG.

W ramach procesu diagnostycznego choroby Addisona wykonuje się badania biochemiczne krwi, przede wszystkim:

• poranne stężenie kortyzolu w surowicy (zaniżone),
• poranne stężenie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) w osoczu (zawyżone).

W celu potwierdzenia diagnozy choroby Addisona można też przeprowadzić test stymulacji ACTH. W tym celu podaje się pacjentowi egzogenny hormon ACTH (Synacthen) i mierzy zawartość kortyzolu w surowicy. U osób zdrowych stężenie kortyzolu powinno wzrosnąć. U chorych na chorobę Addisona nie zauważa się takiego wzrostu. Aby mieć całkowitą pewność, należy jeszcze wykluczyć opisaną powyżej wtórną niedoczynność nadnerczy, najczęściej wykonując badania pod kątem guzów przysadki.

Aby wytypować przyczynę pierwotnej niedoczynności tarczycy, wykonuje się test tuberkulinowy pod kątem gruźlicy oraz badanie poziomu przeciwciał przeciwko komórkom nadnerczy (szczególnie 21OH).

Pierwotna niewydolność nadnerczy należy do chorób niewyleczalnych, jednak przy właściwym postępowaniu pacjenci mogą prowadzić normalne życie i czuć się dobrze. Dlatego każdy pacjent z chorobą Addisona powinien znajdować się pod stałą opieką endokrynologa, który ma doświadczenie w leczeniu tej rzadkiej choroby.

Wszelkie objawy cisawicy wiążą się z niedoborem hormonów produkowanych normalnie przez zniszczoną korę nadnerczy. Dlatego leczenie polega na dobraniu odpowiedniej dawki środków zastępujących te hormony i ich codziennego podawania do końca życia. Standardowa dawka dzienna hydrokortyzonu dla osoby dorosłej wynosi 10-25 mg, jest podawana doustnie i podzielona na 2-3 dozy. Pacjent zostaje dokładnie poinstruowany, jak przyjmować leki, by rytm ich podawana przypominał dobowy rytm wydzielania kortyzolu.

Niekiedy dawki leków trzeba zmieniać. Na konieczność zmniejszenia dawek wskazują stany takie jak bezsenność, zdenerwowanie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca. Z kolei większe dawki podaje się w okresach infekcji (nawet przeziębienia), u osób otyłych, w długotrwałych sytuacjach stresowych. Celem jest możliwie dokładne odtworzenie naturalnego działania kory nadnerczy. Chorzy powinni też regularnie kontaktować się z lekarzem i wykonywać kontrolne laboratoryjne badania krwi. U kobiet możliwe jest także zajście w ciążę, choć ten okres wymaga zmiany dawkowania leków i zintensyfikowania opieki lekarskiej.

Przy chorobie Addisona należy nosić przy sobie gotową do wstrzyknięcia dawkę hydrokortyzonu, by mieć ją pod ręką w razie nagłych wypadków. Warto też poinformować o tym otoczenie i przedstawić sposoby postępowania na wypadek wystąpienia kryzysu Addisona.

Rokowania dla pacjentów z chorobą Addisona, która podlega prawidłowemu leczeniu i stałej kontroli, są bardzo dobre. Średnia długość życia nie różni się od średniej w populacji. Jeśli choroba jest wywołana procesami autoimmunologicznymi, a chory stosuje się do zaleceń lekarza, nie trzeba obawiać się zagrożenia życia.

ZOBACZ: Po co się stresujemy? Ekspert: dr Szymon Wichary, psycholog z Uniwersytetu SWPS w Warszawie