Bóle fantomowe – przyczyny i leczenie. Dlaczego na ból fantomowy lustro działa lepiej niż leki?

Ból fantomowy to specyficzny typ bólu neuropatycznego, czyli nerwowego, który występuje po całkowitej lub częściowej amputacji kończyny, gruczołu piersiowego, genitaliów, a także po usunięciu zęba, oka czy narządów trzewnych. Bóle fantomowe pojawiają się też u osób, które straciły część ciała na skutek wypadku, zaawansowanej cukrzycy czy zakończonego niepowodzeniem leczenia nowotworu. Bywają też rezultatem powodującego paraliż uszkodzenia kręgosłupa. Rosnąca wiedza na temat mechanizmu powstawania bólu fantomowego pozwala naukowcom na opracowywanie coraz skuteczniejszych metod jego terapii.

Ból fantomowy to w dużym stopniu pamięć bólu, która powstaje w mózgu pod wpływem fizycznych zmian w układach neuronowych. Najczęstszą jego przyczyną jest powstający w kikucie nerwiak. To guz, który składa się z obciętych włókien nerwowych, przeważnie tych cienkich. Podczas ich odrastania po operacji tworzą kłębowisko, które w kontakcie z bodźcami zewnętrznymi generują odczucie bólu. To niestety nie zawsze jedyna jego przyczyna. Oprócz uszkodzeń zakończeń nerwowych to także brak bodźców z utraconej kończyny czy części ciała, jak również reorganizacja mózgu, a zwłaszcza zmiany w zawiadujących nią strukturach.

Jak twierdził francuski chirurg René Leriche, który był pionierem w operacjach oszczędzających tkanki, na intensywność fantomowego bólu wpływa stan kończyny czy innej części ciała przed jej amputacją. Tłumaczył to tzw. „utrwaleniem fotografii w pamięci”. Oznacza to, że optymalne metody przeciwdziałania bólom fantomowym powinny uwzględniać jego wczesne leczenie jeszcze przed przeprowadzeniem amputacji.

U osób po amputacji ból fantomowy to najczęściej ten sam rodzaj bólu, który był odczuwany przed odjęciem kończyny lub innej części ciała. Im jest wtedy silniejszy, tym większe prawdopodobieństwo, że utrzyma się również po operacji. Lekarze zaobserwowali także, że większe natężenie bólu po amputacji zwiastuje dłuższy czas jego odczuwania.

Bóle fantomowe zanikają zwykle po upływie 2-3 lat od utraty części ciała. Niestety istnieje też ból fantomowy odporny na wszelkie leczenie, który staje się chroniczny albo w pewnym momencie zanika, by po długim czasie wrócić na nowo.

W niektórych przypadkach występuje większe prawdopodobieństwo pojawienia się bólów fantomowych niż w innych, m.in.:

• u osób, które przed amputacją kończyny uskarżały się na jej intensywny ból,
• u osób z zaburzeniami lękowymi,
• po usunięciu kończyny z powodu jej zmiażdżenia,
• po amputacji kończyny z towarzyszącą dysfunkcją krążenia i martwicą tkanek,
• po operacjach traumatycznych,
• po zakażeniu kikuta po amputacji kończyny.

Dolegliwości bólowe skoncentrowane na utracone części ciała mogą przyjmować różny charakter: piekący, kłujący, miażdżący, strzelający, elektryzujący. Największą intensywność przyjmują z reguły późnym wieczorem i w nocy.

Lokalizacja bólów fantomowych może być różna – dolegliwości mogą obejmować całą kończynę lub wyłącznie jej część dystalną (końcową, np. dłoń jest częścią dystalną ręki, a stopa – nogi). Oprócz niego mogą pojawić się bóle kikuta i odczucia fantomowe (iluzje, że amputowana część ciała jest nadal obecna).

Bóle fantomowe mogą występować nieprzerwanie i mieć stały poziom natężenia, ale też pojawiać się niespodziewanie w formie napadów w różnych sytuacjach, np. podczas opróżniania pęcherza moczowego. Najczęściej jednak rozpoczynają się w obszarach unerwionych przez korzenie lędźwiowe oraz krzyżowe.

Jeszcze do niedawna istniało niewiele skutecznych sposobów leczenia bólu fantomowej kończyny czy innej części ciała. Tradycyjne metody u większości pacjentów były mało skuteczne. U niektórych pomogło skojarzone leczenie środkami przeciwbólowymi, u innych – przeciwdepresyjnymi. Poprawę przynosiła też czasem akupunktura, masaże czy ćwiczenia. Ponieważ każdy przypadek jest odmienny, ustalenie uniwersalnych procedur może okazać się niemożliwe.

Wiemy jednak, że leczenie bólu fantomowego powinno być wszechstronne, aby wpływać na każdy z możliwych mechanizmów, według których jest wywoływany. Skuteczną metodą może być np. połączenie leczenia chirurgicznego z farmakologicznym. Najlepiej rozpocząć je już ok. 48 godzin przed amputacją. Choć istnieje ryzyko, że ingerencja w obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy spowoduje jeszcze silniejsze uszkodzenie włókien czuciowych lub wywoła ból przetrwały, osoby po amputacji często nie odczuwają bólów fantomowych dzięki zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego na dobę przed operacją.

Leczenie bólu fantomowego jest trudnym wyzwaniem terapeutycznym. Zwykle stosuje się farmakoterapię, która może być wspomagana przez leczenie chirurgiczne, fizjoterapię i psychoterapię. Podstawowym środkiem w leczeniu bólu fantomowego są opioidy (silne leki przeciwbólowe), a w szczególności metadon.

Oprócz tego stosuje się kalcytoninę, która jest najskuteczniejszym środkiem w leczeniu pooperacyjnego bólu fantomowego. W ostateczności stosuje się środki znieczulenia miejscowego, które podawane są dożylnie.

Najpopularniejszą metodą leczenia bólów fantomowych w fizjoterapii jest przezskórna stymulacja elektryczna nerwów (TENS), która przyspiesza proces gojenia się kikuta, a także zmniejsza ryzyko ponownej amputacji.

Pomocna w leczeniu bólów fantomowych może być również akupunktura, choć w tym przypadku nie ma dostatecznych badań potwierdzających jej skuteczność. Ważnym elementem powrotu do normalności po amputacji kończyny jest wybór odpowiedniej protezy i jej bioelektryczne dopasowanie za pomocą specjalnych urządzeń. Celem takiego postępowania jest doprowadzenie do reorganizacji kory mózgowej, a także łagodzenie bólu fantomowego. Pomocniczo można stosować także termoterapię, ultradźwięki i kąpiele ruchowe.

Bóle neuropatyczne bardzo często związane są ze stanem psychicznym pacjenta. Po amputacji kończyny u sporego grona osób można zaobserwować objawy depresji, stany lękowe i poczucie bezsensowności życia. Negatywne emocje mogą wpływać na funkcjonowanie układu nerwowego, a dokładniej na odbierane bodźce i ich interpretację.

Dlatego pomocna może być psychoterapia, która powinna być ukierunkowana na pomoc pacjentowi w oswojeniu się z utratą części ciała. Najlepiej sprawdzi się skojarzona terapia behawioralna, która skupia się na minimalizowaniu wpływu negatywnych doświadczeń na jakość życia.

Jedną z najnowocześniejszych metod leczenia chirurgicznego przy bólach fantomowych są techniki neurostymulacji rdzenia kręgowego i ośrodkowego układu nerwowego. Stymulację wykonuje się przy użyciu specjalnych elektrod. Jej głównym celem jest pobudzenie określonych obszarów mózgu i wywołanie zmian w korze mózgowej. Dobre efekty przynosi stymulacja przeprowadzana 3-4 razy dziennie przez ok. 15-25 minut. W Polsce podstawową przeszkodą w zastosowaniu tej metody leczenia jest wysoka cena zabiegu i trudność w pozyskaniu środków na jego refundację.

Nie bez znaczenia są też chirurgiczne formy zapobiegania bólom fantomowym na etapie zabiegu odjęcia części ciała. Mowa tu przede wszystkim o zapobieganiu podrażnieniom kikuta poprzez podwinięcie szwu i okrycie kikuta mięśniami.

Skutecznym sposobem na „wyłączenie” sygnałów nerwowych z kikuta jest krioablacja. To mało inwazyjna technika polegająca na precyzyjnym zamrażaniu zakończeń nerwowych i tkanki bliznowej pozostałych po brakującej kończynie z pomocą obrazowania radiologicznego.

Do najbardziej obiecujących sposobów leczenia bólów fantomowych należą metody bazujące na zdolności mózgu do reagowania na wiarygodne bodźce sensoryczne w taki sposób, jakby były prawdziwe – nawet wtedy, gdy świadomy umysł wie, że nie są. Terapia ta u części osób jednak nie działa i w takich przypadkach lepiej sprawdza się neurobiofeedback. To zaawansowany sposób wpływania na aktywność mózgu poprzez dostarczanie mu informacji zwrotnej. Najczęściej dotyczy ona rzeczywistej kontroli nad automatyczną ręką, co pozwala na bezpośrednie zmniejszenie aktywności neuronów w rejonach wywołujących uczucie bólu.

Spośród różnych współcześnie badanych terapii najlepsze rezultaty zapewniały jednak całkiem inne metody:

• Terapia lustrzana – polega na wykorzystaniu lustra w taki sposób, by osoba poddana terapii widziała w nim odbicie zdrowej ręki czy nogi w miejscu, gdzie powinna znajdować się ta brakująca. Obserwując jej ruchy pacjent ma wrażenie, że zawiaduje kończyną przeciwległą. To pozwala na przeprogramowanie układu nerwowego i „przekonanie” go, że przyczyny bólu już nie ma. Autorem tej metody jest amerykański neurolog hinduskiego pochodzenia, prof. Vilayanur S. Ramachandran. Z oczywistych względów nie nadaje się ona dla osób, które utraciły obie kończyny.
• Rozszerzona rzeczywistość (augmented reality, AR) – dzięki komputerowej symulacji metoda ta pozwala widzieć rzeczywistość wzbogaconą o nieistniejące elementy. Dla osób po amputacji to obraz utraconej kończyny, którą ich mózg zaczyna odbierać jako realną i zdrową. Działa to w taki sposób, że sygnał pochodzący z mięśni jest przesyłany z czujników umieszczanych na skórze kikuta do komputera, który generuje wirtualny obraz kończyny, widoczny na ekranie lub w okularach do wirtualnej rzeczywistości. Mechanizm redukcji bólu jest podobny jak przy terapii lustrzanej.
• Reverse training – trening odwrócony to nauka poruszania sztuczną kończyną za pomocą impulsów płynących z przeciwnej półkuli mózgowej, np. pacjent bez lewej ręki przejmował kontrolę nad zrobotyzowaną neuroprotezą dzięki dekodowaniu ruchów prawej ręki.

Gdzie leczyć bóle fantomowe?
W Polsce dziedzina ta dopiero raczkuje, ale są już ośrodki, gdzie stosuje się terapię lustrzaną. Jedną z pierwszych osób, które prowadziły ją w naszym kraju, jest fizjoterapeutka Alina Radajewska z Centrum Zdrowia w Krapkowicach. Z metody można skorzystać również w prywatnych gabinetach, np. w Gabinecie Diagnostyczno-Rehabilitacyjny „Reha Plus” w Krakowie czy Fizjomania w Gdyni.