Rak odbytu – objawy, przyczyny i leczenie. Rokowania dla chorych na nowotwory odbytu i odbytnicy

Według szacunków rak odbytu stanowi około 25 proc. przypadków nowotworów jelita grubego. Zachorowalność na niego wciąż wzrasta, co ma związek ze zwiększającą się liczbą osób zarażonych wirusami HPV i HIV . W Polsce rak odbytnicy diagnozowany jest u około 300 osób rocznie.

Rak odbytu – rodzaje nowotworów odbytnicy

Rak odbytu to złośliwy guz nowotworowy, który wraz z rozwojem choroby zwiększa swoje rozmiary. Naciska wówczas na sąsiednie naczynia limfatyczne, krwionośne oraz okoliczne narządy.

Rak odbytu nie jest pojęciem jednoznacznym, ponieważ można wyróżnić kilka rodzajów nowotworów odbytu. Należy przy tym pamiętać, że rak odbytu nie jest tym samym, co rak odbytnicy. Odbytnica to końcowy odcinek przewodu pokarmowego, natomiast odbyt to ostatni odcinek odbytnicy.

Rodzaje raka odbytu rozróżnia się ze względu na lokalizację:

• nowotwór brzegu odbytu, gdzie brzeg odbytu rozwija się w skórze otaczającej odbyt, nie dalej niż 5 centymetrów od ujścia odbytu,
• nowotwór kanału odbytu, określany jako nowotwór płaskonabłonkowy, gdzie kanał odbytu to końcowy odcinek przewodu pokarmowego.

Przy nowotworze kanału odbytu wymienia się inne rodzaje raka, zazwyczaj rzadko diagnozowane:

• rak niezróżnicowany,
• rak niskozróżnicowany,
• rak drobnokomórkowy,
• gruczolak.

Najlepsze rokowania występują wśród pacjentów cierpiących z powodu nowotworu brzegu odbytu.

Rozwój nowotworu odbytu może doprowadzić do przerzutów w obrębie węzłów chłonnych. Komórki nowotworowe rozsiewają się wtedy z guza drogą naczyń chłonnych, dostając się do węzłów pachwinowych i okołoodbytniczych. Jedynie w 15 proc. przypadków ogniska wtórne nowotworu zlokalizowane są w dalszych narządach takich jak płuca lub wątroba.

Rak odbytu – objawy

Symptomy raka odbytu zwykle pojawiają się w zaawansowanym stadium raka po tym, jak przez wiele lat choroba przebiega nawet bezobjawowo. Są to:

• obecność krwi w kale,
• samoistne krwawienie z odbytu lub krwawienie podczas oddawania stolca,
• biegunki lub zaparcia,
• uczucie niepełnego wypróżnienia,
• ból brzucha lub krocza,
• kolka jelitowa powodująca potrzebę wypróżnienia,
• ból, pieczenie i świąd w okolicy odbytu,
• uczucie obecności ciała obcego,
• bolesne parcie na stolec,
• nietrzymanie stolca i gazów,
• wycieki surowiczo-krwiste,
• utrata wagi,
• wzdęcia brzucha,
• niedrożność układu pokarmowego,
• powiększenie obwodu brzucha, czyli tzw. wodobrzusze,
• powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych.

Co ważne, objawy te nie zawsze wskazują na raka odbytu – mogą też świadczyć o rozwijaniu się hemoroidów. Hemoroidy i rak odbytu mogą jednak ze sobą współistnieć, dlatego należy być czujnym, jeśli pojawią się objawy dodatkowe, takie jak zmiana charakteru wypróżnień z naprzemiennymi zaparciami i biegunkami.

Rak odbytu – przyczyny powstawania

Na rozwój nowotworu odbytu wpływa wiele czynników. Główne przyczyny jego rozwoju to m.in.:

• wiek powyżej 50. roku życia,
• płeć męska,
• odbywanie analnych stosunków seksualnych bez zabezpieczenia,
• żylaki odbytu,
• szczelina odbytu,
• przetoki odbytu,
• brodawki znajdujące się na narządach płciowych,
• dysplazja lub rak szyjki macicy,
• infekcja wirusem HPV 6,16,18,
• choroba Bowena, czyli odmiana raka przedinwazyjnego znajdującego się w nabłonku,
• rogowacenie białe,
• immunosupresja przewlekła,
• mutacja genetyczna w obrębie chromosomów 3 i 11.

Rak odbytu – czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju raka odbytu są takie same, jak w przypadku czynniki raka jelita grubego. Dzieli się ja na środowiskowe, zewnętrzne oraz czynniki wewnętrzne, w tym także genetyczne.

Do czynników zewnętrznych, czyli środowiskowych, zalicza się:

• obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach,
• zwłaszcza w potrawach grillowanych, wędzonych, przypalonych,
• palenie tytoniu,
• zbyt niskie spożycie warzyw i owoców z codzienną dietą,
• nadmiar tłuszczów w diecie,
• nadmierna konsumpcja czerwonego mięsa w diecie (głównie z powodu nadmiaru żelaza; zalecana dawka tygodniowa mięsa nie powinna przekraczać 500 g w postaci surowej),
• zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu,
• zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych przez florę bakteryjną, występujący w przypadku zaparć,
• napromienianie miednicy z powodu występowania innego rodzaju nowotworów.

Czynniki wewnętrzne rozwoju raka odbytu to:

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa),
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• polipowatość rodzinna,
• gruczolaki kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm,
• zespół Lynch I, a więc zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego – HNPCC,
• zespół Lynch II obejmujący też nowotwory o innych umiejscowieniach,
• zespół Muir-Torre’a wraz ze współwystępowaniem gruczolaków łojowych
• i nowotworów skóry,
• zespół Gardnera, czyli polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecności genu APC, powodującego wzrost ryzyka zachorowania na raka jelita grubego do 100 proc.,
• zespół Turcota, polipowatość z gruczolakowatością współistniejącą z nowotworami OUN oraz z występowaniem genu APC,
• dziedziczenie – w grupie ryzyka rozwoju raka odbytu znajdują się te osoby, u których w rodzinie wystąpił już ten rodzaj nowotworu.

Przy zachorowaniu krewnego I stopnia na raka jelita grubego ryzyko rozwoju tego nowotworu wzrasta od 2 do 4 razy.

Jeśli rak jelita grubego występował w przeszłości, prawdopodobieństwo zachorowania również rośnie. Obowiązkowe jest zrobienie kontrolnego badania endoskopowego.

Rak odbytu – badania diagnostyczne

Diagnostyka raka odbytu nie jest prosta, ponieważ może zdarzyć się, że narośl na odbycie jest niewielką zmianą bądź jest bagatelizowana. Pacjenci często sami ignorują niektóre objawy, takie jak biegunka czy obecność krwi w stolcu, i zgłaszają się do lekarza w zaawansowanym stanie choroby.

Rozpoznanie rodzaju raka odbytu, a także określenie stopnia jego zaawansowania, wymaga przeprowadzenia przez lekarza wywiadu i wykonania badań, do których należy:

• badanie fizykalne,
• badanie per rectum, a więc badanie odbytnicy palcem,
• rektoskopia,
• przezodbytnicza ultrasonografia,
• tomografia komputerowa,
• badanie histopatologiczne.

Osoby w grupie ryzyka rozwoju raka odbytu powinny zgłosić to lekarzowi i zdecydować się na kontrolne badanie per rectum. Pilnej konsultacji lekarskiej domagają się również: krwawienia z odbytu, zmiana rytmu wypróżnień oraz nietypowe zmiany w kanale lub w okolicach odbytu. W takich sytuacjach warto zgłosić się do lekarza proktologa, zajmującego się chorobami odbytu.

Do kompletu badań wykonywanych w diagnostyce raka odbytu należy:

• biopsja cienkoigłowa węzłów chłonnych pachwinowych,
• badanie per rectum,
• badanie histopatologiczne za pomocą pobranego wycinka,
• badanie rentgenowskie,
• tomografia komputerowa klatki piersiowej,
• transrektalne badanie USG przy pomocy sondy wprowadzanej do odbytu służące ocenie tego, jak głęboko guz nacieka w okolicy tkanek,
• endoskopia jelita grubego,
• tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej oraz miednicy mniejszej umożliwiające rozpoznać wielkość guza, a także obecność lub brak przerzutów,
• badanie ginekologiczne u kobiet.

Rak odbytu – leczenie

Nowotwór odbytu jest chorobą wymagającą leczenia dopasowanego do rozmiaru guza, jego odległości od brzegu odbytu oraz głębokości naciekania. Leczenie raka odbytu wymaga zwykle wykonania następujących zabiegów:

• wycięcia miejscowe odbytu,
• resekcja przednia z pozostawieniem zwieraczy,
• wycięcie brzuszno-kroczowe z wytworzeniem sztucznego odbytu, czyli kolostomii (jest to stomia wytworzona na jelicie grubym).

Pacjenci będący w zaawansowanym stadium choroby przed leczeniem operacyjnym poddawani są napromienianiu. Wówczas zniszczone zostają mikroprzerzuty i mikroogniska raka w węzłach chłonnych. Po operacji stosuje się chemioterapię uzupełniającą.

Aktualnie formą leczenia raka odbytu jest równoczesne zastosowanie radio- i chemioterapii przy użyciu 5-fluorouracylu (5-FU) oraz mitomycyny. Gdy nowotwór jest dobrze zróżnicowany, lekarz może zadecydować o miejscowym wycięciu guza. Rozmiar guza nie może wynosić jednak więcej niż 2 cm i nie mogą występować przerzuty. Po około 8 tygodniach kończy się leczenie radiochemioterapią i oceniona zostaje skuteczność leczenia.

Jeśli lekarze stwierdzą remisję, pacjent przez 5 lat musi poddawać się badaniom kontrolnym. Zaliczają się do nich: anoskopia, badanie per rectum, badanie palpacyjne węzłów chłonnych, w tym węzłów pachwinowych. W przypadku zaawansowanego nowotworu odbytu należy wykonać dodatkowo RTG klatki piersiowej oraz tomografię komputerową miednicy mniejszej.

Jeżeli wstępna radiochemioterapia nie przyniesie rezultatów:

• może zajść konieczność ponownej radiochemioterapii lub resekcji brzuszno-kroczowej, gdy biopsja wykaże obecność komórek rakowych,
• pacjenci poddawani są ponownej resekcji brzuszno-kroczowej oraz radiochemioterapii, jeśli po jakimś czasie nastąpi nawrót choroby,
• zalecane jest usunięcie węzłów chłonnych lub ponowna radio- albo chemioterapia, jeśli dojdzie do nawrotu po radiochemioterapii (RCHT) w obrębie węzłów chłonnych,
• zalecana jest kuracja doksorubicyną, semustyną, karboplatyną, chemioterapeutykami, jeśli pojawiają się przerzuty nowotworu w innych miejscach, na przykład w wątrobie.

Leczenie raka odbytu – powikłania

Leczenie raka odbytu może powodować powikłania. Dzieli się je na dwie grupy.

Powikłania wczesne leczenia raka odbytu:

• ból,
• biegunka,
• rumień,
• łuszczenie się naskórka,
• zapalenie śluzówek,
• mielosupresja – zmniejszenie się liczby komórek szpiku kostnego.

Powikłania późne leczenia raka odbytu:

• zwężenie odbytu,
• problemy z trzymaniem stolca,
• owrzodzenie odbytu,
• szczelina odbytu,
• zmiany o charakterze martwiczym.

Każdy pacjent musi być stosownie przygotowany do leczenia. Tymczasem chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego bardzo często wykazują oznaki niedożywienia, a zły stan organizmu może być przeszkodą do przeprowadzenia leczenia operacyjnego lub chemioterapii. Niedostateczny stan odżywienia pacjenta wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrażanego leczenia, czy też na dalsze powikłania, jakie się pojawiają.

Niedożywienie pacjentów z rakiem odbytu wynika najczęściej z występowania biegunek i wymiotów i jest związane zarówno z zaawansowaniem schorzenia, jak i ze zmianami metabolicznymi wynikającymi z nasilonego stresu.

Kluczowym elementem leczenia osób zmagających się z nowotworem odbytu jest więc również dieta. Odpowiedni jadłospis jest priorytetem zwłaszcza przed zabiegiem.

Dieta w chorobie nowotworowej musi być uzupełnieniem stosowanych terapii. Zasady żywienia przy raku odbytu są podobne, jak w przypadku leczenia raka jelita grubego. Pacjent powinien spożywać preparaty wysokobiałkowe i wysokokaloryczne, a jego jadłospis musi pokrywać zapotrzebowanie na makroskładniki, czyli białko, tłuszcze i węglowodany.

Odpowiednią ilość białka zawierają m.in. chude mięsa, jaja, ryby, nasiona roślin strączkowych, orzechy. Trzeba też uwzględnić podaż węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym, m.in. pełnoziarnistego pieczywa na zakwasie, naturalnych kasz i płatków czy brązowego ryżu. Źródłem zdrowego tłuszczu w postaci niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych są natomiast tłuste ryby morskie, orzechy włoskie, olej lniany, z lnianki i konopny, olej rzepakowy, siemieniu lnianym i konopnym.

Rak odbytu – rokowania

Rokowania dla chorych zmagających się z nowotworem odbytu określa klasyfikacja TNM, czyli podział z uwzględnienie stopnia zaawansowania nowotworów. Oceniane są:

• pierwotne ognisko nowotworu (T),
• sąsiednie węzły chłonne (N),
• przerzuty odległe (M).

Szanse na wyzdrowienie u konkretnego pacjenta zależą od wielkości pierwotnego guza, a także od tego, czy nie pojawiły się przerzuty w węzłach chłonnych. Jeśli pacjent ma guza T1 lub T2 o rozmiarze do 5 cm, istnieje 80-90 proc. szansy na przeżycie kolejnych 5 lat. W zaawansowanym przypadku (T4), kiedy guza nacieka na sąsiednie narządy, takie jak pęcherz moczowy czy pochwa, pięcioletnia szansa na przeżycie spada poniżej 50 proc.

O wiele gorsze rokowania występują wtedy, gdy nowotwór zaatakuje węzły chłonne. Szansa na 5-letnie przeżycie spada do 35-40 proc. Istotne jest więc to, by nigdy nie bagatelizować pierwszych objawów, które mogą wskazywać na rozwój nowotworu odbytu. Fachowej konsultacji wymagają wszelkie niepokojące zmiany dotyczące wypróżnień czy funkcjonowania układu pokarmowego, a badanie per rectum może wykonać nawet lekarz rodzinny. Im szybciej zostanie podjęte odpowiednie leczenie, tym lepsze rokowania w chorobie.

ZOBACZ: Jaka jest rola probiotycznych bakterii jelitowych – i jak brak równowagi mikroflory jelitowej wpływa na zdrowie?