Szczelina odbytu – objawy, badania, leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Jakie są przyczyny powstawania bolesnych pęknięć odbytu?

Co to jest szczelina odbytu?

Szczelina odbytu to podłużny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu mający postać podłużnego pęknięcia. Jest jednym z najczęściej występujących schorzeń proktologicznych obok zapalenia guzków krwawniczych odbytu, czyli hemoroidów.

Pęknięcie w błonie śluzowej odbytu ma długość ok. 1,5 cm i w większości przypadków jest zlokalizowane jest w obszarze jego obwodu tylnego. Uszkodzenie w obwodzie przednim występuje rzadko, dotyczy przede wszystkim kobiet i najczęściej stanowi następstwo porodu siłami natury.

Do rzadkich przypadków należą też szczeliny o lokalizacji bocznej. W takiej sytuacji diagnostyka powinna obejmować badania histopatologiczne, bowiem tak położone pęknięcie może być następstwem raka odbytu. Inną możliwą przyczyna jest choroba Leśniowskiego-Crohna. Nietypowa lokalizacja i przebieg choroby może też dotyczyć osób, u których doszło do upośledzenia funkcji układu immunologicznego, m.in. nosicieli wirusa HIV.

Schorzenie występuje bez względu na płeć i najczęściej dotyka osoby miedzy 36. a 39. rokiem życia. Nie jest to jednak regułą, bo szczelina odbytu bywa też problemem u małych dzieci. Najrzadziej stwierdza się ją u osób w starszym wieku, co może mieć związek z obniżonym napięciem mięśni zwieraczy.

Szczelina odbytu – przyczyny występowania

Szczelina odbytu to dolegliwość o złożonej patogenezie – do jej wystąpienia może doprowadzić wiele czynników. Istnieje kilka teorii, które wskazują na możliwe przyczyny jej rozwoju.

Wielu specjalistów jest zdania, że szczelina odbytu powstaje na skutek zapalenia gruczołów odbytowych. Inna teoria wskazuje na przyczyny mechaniczne, gdy do powstawania rany doprowadzają twarde masy kałowe – możliwym czynnikiem wystąpienia schorzenia są zaparcia.

Inną prawdopodobną przyczyną pęknięcia śluzówki jest zaburzenie ukrwienia kanału odbytu – przeprowadzone badania udowodniły, że przepływ krwi w miejscu powstania szczeliny u osób chorych jest niższy niż u zdrowych. Nie bez znaczenia może być tu zwiększona produkcja endoteliny 1, czyli czynnika nabłonkowego, który doprowadza do nasilenia skurczu naczyń krwionośnych.

Większość obecnych teorii wskazuje, że schorzenie to charakteryzuje się wieloczynnikowym podłożem. Wśród innych przyczyn wymienia się uraz, niedokrwienie spoidła tylnego, zaburzenie relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego i towarzyszącą parciu tzw. paradoksalną reakcję zwieraczy, doprowadzającą do zaburzenia odruchu odbytniczo-odbytowego (tzw. odruchu hamowania Gowersa).

Szczelina odbytu po porodzie

Szczelina odbytu powstaje zwykle pod wpływem zwiększonego ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu. Inaczej jest jednak z uszkodzeniem śluzówki w trakcie porodu – ma ono związek z parciem, które doprowadza do wystąpienia niedokrwienia tkanek krocza.

Wśród czynników ryzyka powstania szczeliny poporodowej należy wymienić przedłużający się poród i znaczną masę urodzeniową dziecka. Do pęknięcia odbytu często dochodzi też w czasie ciąży na skutek częstych u ciężarnych problemów z wypróżnieniem.

Przedłużające się parcie na stolec może doprowadzić do wystąpienia stanu, w którym tkanki odbytu są niedokrwione – jest to więc przyczyna pośrednia. Wśród innych możliwych czynników należy wskazać na niewydolność zwieraczy odbytu i na poród wspomagany narzędziami medycznymi, np. kleszczami.

Szczelina odbytu – objawy pęknięcia błony śluzowej

Szczelina odbytu doprowadza do wystąpienia dolegliwości bólowych w zmienionym chorobowo obszarze. Ból, o silnym natężeniu i ostrym, piekącym lub kłującym charakterze, zwykle pojawia się w trakcie oddawania stolca i utrzymuje się jeszcze nawet przez kilkadziesiąt minut.

Przy oddawaniu stolca często pojawia się też krew, rzadziej natomiast dochodzi do krwawień niezwiązanych z defekacją. Zwykle są one niewielkie, choć w niektórych przypadkach można je określić jako znaczne. Odczuwane objawy to również uczucie silnego parcia na stolec, uporczywy świąd i pieczenie odbytu.

Ze względu na przyczyny wystąpienia schorzenia i czas jego trwania, jego przypadki dzieli się na ostre, przewlekłe, nawrotowe i poporodowe.

• Ostra postać szczeliny odbytu – wywołuje symptomy nie dłużej niż przez 3 miesiące, a ból odbytu jest mocno nasilony. Występującą zmianę można opisać jako świeże pęknięcie błony śluzowej.
• Przewlekła szczelina odbytu – objawy występują w czasie dłuższym niż 3 miesiące. Badanie proktologiczne ujawnia wywołujące dolegliwości bólowe owrzodzenie, często pojawia się też zwłóknienie wewnętrznego zwieracza odbytu.
• Nawrotowa szczelina odbytu – to szczelina, która odnawia się po zakończonym leczeniu operacyjnym, i jest rzadko występującą odmianą choroby.
• Poporodowa szczelina odbytu – charakteryzuje się inną etiologią i inną wartością ciśnień w kanale odbytu od wcześniej wymienionych odmian schorzenia. Z tego względu traktowana jest jako odrębna jednostka chorobowa. Jej cechą charakterystyczną jest obniżone napięcie zwieraczy odbytu. Symptomy schorzenia najczęściej występują tuż po porodzie lub w ciągu 8 kolejnych tygodni. W trakcie defekacji i krótko po wypróżnieniu u chorej pojawia się ból i krwawienie z odbytu o różnym nasileniu, jednak nie będące krwotokiem. Inne objawy towarzyszące to świąd i pieczenie.

Pęknięcie odbytu – badania

Szczelina odbytu jest rozpoznawana na podstawie wywiadu lekarskiego i badania proktologicznego. W trakcie wywiadu lekarz zapyta o występujące objawy i czas ich trwania. Natomiast w ramach badania proktologicznego może zajść konieczność użycia specjalnego przyrządu (anoskopu), jednak w większości przypadków szczelina jest doskonale widoczna już po rozchyleniu pośladków pacjenta. W takiej sytuacji specjalista może zrezygnować z badania palcem przez odbyt (per rectum,) które wiąże się ze sporym dyskomfortem, a w niektórych przypadkach – także z bólem, jednak taka decyzja podejmowana jest niezbyt często.

Szczegółowe badanie pozwala wykluczyć obecność ropnia, który może powodować dolegliwości bólowe. Jeżeli wśród występujących objawów jest krwawienie, badanie per rectum będzie konieczne – może bowiem zdarzyć się, że równolegle ze szczeliną odbytu występuje inne schorzenie.

Jeżeli umożliwia to stan pacjenta, lekarz może przeprowadzić wziernikowanie odbytu. Jednak w sytuacji, gdy u chorego występują silne dolegliwości bólowe, przeprowadzenie pełnego badania z użyciem anoskopu lub rektoskopu przed wyleczeniem stanu zapalnego może okazać się niemożliwe.

Wśród badań uzupełniających należy wymienić badanie USG przezodbytnicze, czyli transrektalne. Takie badanie umożliwia szczegółowe uwidocznienie wszelkich nieprawidłowości w obszarze odbytu. Badanie obrazowe dotyczy przede wszystkim pacjentów kierowanych do leczenia chirurgicznego, ponieważ pozwala najlepiej dobrać technikę operacji.

Szczelina odbytu – leczenie

Szczelina odbytu podlega przede wszystkim leczeniu zachowawczemu. Leczenie chirurgiczne jest wdrażane jedynie w sytuacji, w której metody zachowawcze okazują się nieskuteczne.

Sposób leczenia szczeliny odbytu zależy od charakteru schorzenia:

• Przy ostrej szczelinie odbytu najczęściej obieraną metodą terapii jest leczenie zachowawcze.
• Przy przewlekłej szczelinie odbytu pierwszy etap leczenia ma zwykle charakter zachowawczy. W przypadku braku efektów wdrażane jest leczenie chirurgiczne.
• W przypadku nawrotowej szczeliny odbytu konieczne jest ponowne przeprowadzenie zabiegu. Przed rozpoczęciem leczenia proktolog ocenia wydolność zwieraczy odbytu. W tym celu przeprowadzane jest badanie o nazwie anorektomanometrii. Metoda leczenia dobierana jest stosowanie do wyniku badania. Podwyższone ciśnienie kanału odbytu wskazuje na konieczność resfinkterotomii, natomiast prawidłowe lub obniżone – plastyki kanału odbytu (zakrycie ubytku płatem anodermalnym). Jeżeli szczelina nawróciła po zakończonym leczeniu zachowawczym, podejmowana jest kolejna próba terapii zachowawczej (trwająca zwykle 4-6 tygodni).
• Poporodowa szczelina odbytu jest leczona w zależności od charakteru uszkodzenia.

W ramach metod zachowawczych, konieczne jest wdrożenie leczenia farmakologicznego. W celu redukcji napięcia zwieracza wywoływane jest odwracalne porażenie tego obszaru. W tym celu, chory stosuje leki miejscowe, takie jak antagoniści wapnia czy pochodne nitrogliceryny (działaniem niepożądanym mogą być jednak bóle głowy). W leczeniu farmakologicznym zastosowanie ma także sukralfat – substancja stosowana w terapii choroby wrzodowej.

Wśród metod nieoperacyjnych należy też wymienić iniekcje toksyny botulinowej typu A. Substancja wywołuje porażenie mięśnia w miejscu aplikacji, obniżając jego napięcie i poprawiając ukrwienie, jednak ta metoda stwarza pewne ryzyko nawrotu.

W ramach leczenia operacyjnego wykonywany jest jeden z czterech zabiegów sfinkterotomii, czyli częściowego nacięcia lub przecięcia włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu:

• sfinkterotomia tylna otwarta bez wycięcia szczeliny,
• sfinkterotomia tylna otwarta z wycięciem szczeliny,
• sfinkterotomia boczna zamknięta,
• sfinkterotomia boczna otwarta.

Najczęściej stosowana jest technika boczna otwarta, która polega na wykonaniu nacięcia skóry z boku szczeliny, odwarstwieniu włókien zwieracza wewnętrznego i wykonaniu niewielkiego nacięcia mięśnia.

W przypadku wystąpienia szczeliny nawrotowej ubytek występujący w błonie śluzowej podlega przykryciu przesuniętym płatem anodermalnym.

Zalecenia dla osób ze zdiagnozowaną szczeliną odbytu obejmują działania profilaktyczne, takie jak przyjmowanie dużych ilości płynów (najlepiej wody), wprowadzenie diety bogatoresztkowej (bogatej w błonnik) i stosowanie preparatów z laktulozą, które doprowadzają do rozmiękczenia stolca. Niewskazane jest sięganie po pikantne przyprawy i napoje alkoholowe. W łagodzeniu dolegliwości bólowych skuteczne są ciepłe nasiadówki (np. z naparem z kory dębu), które rozkurczają mięsień zwieracza wewnętrznego i wspomagają gojenie uszkodzeń błony śluzowej.

ZOBACZ: Z jakimi niepokojami podczas pierwszej ciąży mierzą się kobiety?