Porażenie nerwu twarzowego – przyczyny, objawy i metody leczenia. Charakterystyka porażenia Bella

Nerw twarzowy to jest siódmym nerwem twarzowym, parzystym i o mieszanej budowie. Oznacza to, że zawiera zarówno włókna ruchowe jak i czuciowe, a ponadto włókna przywspółczulne, stanowiące część układu autonomicznego. Struktura ta jest odpowiedzialna za kontrolowanie czynności mięśni mimicznych twarzy, mięśni szyi i mięśni wewnętrznych ucha. Do jego funkcji należy także unerwienie skóry małżowiny usznej oraz obszaru skóry tuż za uszami. Nerw twarzowy jest ponadto odpowiedzialny za unerwienie czuciowe przedniego obszaru języka (w tym odczuwanie smaku), podniebienia miękkiego i podniebienia twardego. Jeżeli chodzi o włókna przywspółczulne, unerwiają one śliniankę podjęzykową, śliniankę podżuchwową oraz gruczoły łzowe i gruczoły dolnego obszaru jamy ustnej (nerw odgrywa istotną rolę w procesie wydzielania łez i śliny).

Porażenie nerwu twarzowego to stosunkowo często diagnozowane schorzenie. Wyróżnia się dwa typy tej dolegliwości, różniące się między sobą obszarem, który został dotknięty niedowładem. Są to:

• obwodowe porażenie nerwu twarzowego, w przebiegu którego dochodzi do uszkodzenia jądra nerwu twarzowego. Symptomy obejmuja zwykle część twarzy, po której wystąpiło uszkodzenie.
• ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego, w przebiegu którego zostaje uszkodzona droga neuronalna prowadząca od kory mózgowej do jądra nerwu twarzowego. Objawy pojawiają się po stronie przeciwległej względem obszaru uszkodzenia, a porażenie dotyczy dolnego obszaru twarzy.

Najczęstszą przyczyną porażenia nerwu twarzowego jest porażenie Bella, które rocznie lekarze neurolodzy diagnozują u 8 000 pacjentów w Polsce. Częściej rozwija się u osób w przedziale wiekowym 15-45 lat, u kobiet w ciąży, a także kobiet z rodzinnym obciążeniem. Porażenie Bella ma charakter idiopatyczny, co oznacza, że nie stwierdzono jednoznacznej przyczyny tej choroby.

Jedna z hipotez zakłada, że przyczynia się do niej zakażenie wirusem HSV (Herpes Simplex Virus), którego nosicielem jest ok. 85-90% populacji. U większości osób wirus pozostaje jednak w stanie uśpienia, nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia. Inna hipoteza zakłada, że do porażenia Bella dochodzi w konsekwencji zawiania głowy. Zgodnie z tą teorią pod wpływem zimna dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych m.in. w obrębie nerwu twarzowego i jego obrzęku. Do przyczyn tej dolegliwości należą także alergie.

Do wtórnego porażenia nerwu twarzowego typu Bella może dojść również w przebiegu niektórych chorób, do których należą:

• cukrzyca,
• niedoczynność tarczycy,
• zapalenie ucha środkowego,
• borelioza,
• półpasiec,
• guz mózgu,
• toczeń rumieniowaty układowy,
• zespół Guillaina-Barrego,
• złamanie kości skroniowej,
• toksyczność niektórych leków.

Porażenie typu Bella w większości przypadków ma charakter przejściowy. Aż 85% pacjentów wraca do pełnej sprawności w ciągu trzech tygodni, u 10% następuje częściowe przywrócenie funkcji porażonego nerwu twarzowego, a jedynie u 5% pacjentów pozostaje z pełnym porażeniem.

Porażenie nerwu twarzowego typu Bella stanowi ok. 50 procent przypadków. Inne przyczyny tej choroby, mogącej mieć postać zmian w wyglądzie twarzy o nieodwracalnym charakterze są:

• udar mózgu,
• uraz głowy,
• powikłania pooperacyjne, np. w następstwie usunięcia migdałków,
• choroba alkoholowa,
• sarkoidoza,
• zespół Moebiusa,
• zespół Millarda-Gublera,
• zespół Ramsaya-Hunta,
• zespół Melkerssona-Rosenthala,
• dystrofia miotoniczna,
• mononukleoza,
• stwardnienie rozsiane,
• miastenia,
• choroby nowotworowe ślinianki przyusznej,
• choroby nowotworowe ośrodkowego układu nerwowego (przede wszystkim rozwijające się w okolice włókien nerwu twarzowego),
• niedobór witaminy A.

Jednostronne porażenie obwodowe nerwu twarzowego lub trójdzielnego widnieje na liście nieporządanych odczynów poszczepiennych wynikających z przyjęcia szczepionki przeciwko COVID-19 firmy Pfizera.

Porażenie nerwu twarzowego czasami występuje obustronnie, należy jednak zaznaczyć, że jest to rzadka sytuacja. Częściej schorzenie ma charakter jednostronny.

Objawy porażenia nerwu twarzowego obejmują wszystkie włókna składające się na ten nerw. Najwyraźniejsze i najbardziej charakterystyczne symptomy są związane z towarzyszącą temu stanowi dysfunkcją mięśni mimicznych. Chory nie może zmarszczyć czoła, przez co zauważalne jest wygładzenie skóry pokrywającej ten obszar. Wyraźne jest też spłycenie bruzdy nosowo-wargowej, ciągnące się od skrzydełek nosa do kącików ust.

W następstwie porażenia mięśni otaczających gałkę oczną, w efekcie czego całkowite zamknięcie oka może być utrudnione lub niemożliwe. To tzw. objaw Bella, nazywany też objawem zachodzącego słońca. W trakcie próby zamknięcia oka, gałka oczna zaczyna kierować się ku górze, a powieka nie może ulec domknięciu, więc przysłania oko tylko częściowo.

W konsekwencji porażenia nerwu twarzowego niemożliwe staje się też uniesienie brwi, wyszczerzenie zębów, gwizdanie i wydęcie policzka. U chorego pojawia się wrażenie zesztywnienia twarzy, można też zaobserwować opadanie kącika ust po stronie, po której wystąpiło porażenie (przypomina to stan, który występuje w następstwie udaru mózgu).

Inne objawy to zaburzenia wydzielania łez i śliny, a także zaburzenie czucia w obszarze twarzy i odczuwania smaku w przedniej części języka. Mowa o smaku słodkim i słonym, których kubki smakowe są zlokalizowane na przedniej części języka.

Porażenie nerwu twarzowego jest charakterystyczną dolegliwością, zatem jej rozpoznanie jest możliwe już na etapie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Lekarzem, do którego należy się udać z tym schorzeniem, jest neurolog. Podczas wizyty specjalista będzie zadawał pytania odnośnie przebytych urazów, chorób zakaźnych i przewlekłych (należy do nich m.in. cukrzyca). Lekarza zainteresuje czas wystąpienia pierwszych symptomów, a także jakie dokładnie objawy się pojawiły.

W ramach badania przedmiotowego lekarz oceni symetrię twarzy pacjenta, występowanie nieprawidłowych ruchów i wykonywanie ruchów zamierzonych. Ocenie podlegają także funkcje czuciowe nerwu twarzowego, zwłaszcza czucie w tylnym obszarze zewnętrznej części przewodu słuchowego. Przeprowadzony zostaje test Schirmera, czyli ocena wydzielania łez oraz test pozwalający ocenić wydzielanie śliny przez chorego.

Znacznie trudniejsze jest określenie przyczyny wystąpienia schorzenia, bowiem tych może być wiele. Proces rozpoznania jest więc czasochłonny i wymaga wykonania licznych badań dodatkowych.

Największą wartość diagnostyczną ma badanie neurologiczne, które pozwala na różnicowanie podłoża porażenia: obwodowego i ośrodkowego. Badanie umożliwia też wykrycie porażenia innych nerwów czaszkowych oraz pozostałych ubytków o charakterze neurologicznym.

Istotną rolę w procesie diagnostycznym odgrywają badania obrazowe. Wykonywana są one zwłaszcza u osób, u których wystąpił uraz głowy, u pacjentów onkologicznych. W przypadku uszkodzeń o podłożu naczyniowym przeprowadzana jest tomografia komputerowa mózgu. Jeżeli lekarz podejrzewa wystąpienie zmian zapalnych w obszarze ucha, wykonana zostanie tomografia piramid kości skroniowych. Należy podkreślić, że większą wartość diagnostyczną ma rezonans magnetyczny mózgu, jednak ze względu na ograniczoną dostępność, to badanie jest wykonywane rzadziej niż tomografia komputerowa.

Zastosowanie mają także badania krwi, które pozwalają na oznaczenie wykładników stanu zapalnego. W przypadku podejrzenia boreliozy ważnym badaniem jest immunodiagnostyka. Lekarz może zadecydować też o wykonaniu badania elektrofizykalnego. Takie postępowanie umożliwia dokonanie oceny stopnia, w jakim nerw został uszkodzony. Przydatne jest też badanie odruchu mrugania, które pozwala na dokonanie oceny struktur niedostępnych dla technik bezpośredniej stymulacji.

Do oceny stanu pacjenta służy skala House'a-Brackmana, która uwzględnia 6 stopni porażenia nerwu twarzowego:

• stopień 1 – chory zachowuje prawidłową funkcję mięśni mimicznych,
• stopień 2 – u chorego wystąpił niewielki niedowład mięśni mimicznych,
• stopień 3 – u chorego wystąpił umiarkowany niedowład mięśni mimicznych,
• stopień 4 – u chorego wystąpił znaczny niedowład mięśni mimicznych,
• stopień 5 – u chorego wystąpił ciężki niedowład mięśni mimicznych,
• stopień 6 – stan ten jest równoznaczny z całkowitym porażeniem, skutkującym brakiem możliwości poruszania mięśniami mimicznymi.

W przypadku, gdy porażenie obejmuje także inne nerwy czaszkowe lub gdy pojawią się też inne niepokojące symptomy (w tym objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), konieczne może okazać się wykonanie nakłucia lędźwiowego

Najczęściej występującym typem schorzenia jest porażenie Bella. W tym przypadku ustalenie przyczyny wystąpienia schorzenia nie jest możliwe. Taki stan jest rozpoznawany z wykluczenia. Oznacza to, że przed postawieniem diagnozy konieczne jest wyeliminowanie wszystkich przyczyn, które mogły doprowadzić do wystąpienia porażenia nerwu twarzowego.

Porażenie nerwu twarzowego podlega leczeniu właściwemu dla przyczyny, która doprowadziła do jego wystąpienia. W sytuacji, gdy do wystąpienia porażenia przyczyniła się infekcja wirusowa choremu podawane są leki przeciwwirusowe. Gdy powodem okazała się choroba o podłożu bakteryjnym (np. borelioza) zostanie wdrożona stosowna antybiotykoterapia. Wspomagająco, pacjent powinien suplementować witaminy z grupy B, a zwłaszcza: B1, B6, B12, które uczestniczą w przewodzeniu impulsów w obrębie układu nerwowego.

Gdy doszło do trwałego uszkodzenia nerwu twarzowego zastosowanie znajduje leczenie chirurgiczne. Taka sytuacja może nastąpić w następstwie urazu czy komplikacji, które wystąpiły w trakcie zabiegowego leczenia innych jednostek chorobowych. W wielu przypadkach konieczne okazuje się przeprowadzenie zabiegu transpozycji nerwów. Przewiduje ono połączenie uszkodzonego nerwu z drugim nerwem twarzowym albo z innym nerwem czaszkowym. Leczenie chirurgiczne zakłada także przeszczepienie fragmentu unerwionego mięśnia, dzięki czemu chory może odzyskać zdolność wykonywania niektórych ruchów mimicznych.

Leczenie porażenia Bella polega na przyjmowaniu glikokortykosteroidów. W wielu przypadkach objawy idiopatycznego porażenia nerwu twarzowego ustępują samoistnie, zatem lekarz może podjąć decyzję o niewdrażaniu leczenia. Terapia farmakologiczna może jednak znacząco skrócić czas rekonwalescencji.

W zależności od przyczyny porażenia nerwu twarzowego powrót do zdrowia trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Niestety istnieje również ryzyko, że chory nie powróci do pełnej sprawności. W każdym przypadku istotnym elementem leczenia jest rehabilitacja, która przewiduje wykonywanie masażu leczniczego i ćwiczeń ruchowych obszaru twarzy, w którym wystąpiły objawy porażenia (zależnie od stanu chorego, nawet kilka razy dziennie). Rehabilitacja przewiduje też wdrożenie zabiegów jonoforezy, elektrostymulacji, biostymulacji laserem i z użyciem specjalnych lamp rozgrzewających.