Koronawirus. Dr Paweł Stefanoff: COVID-19 idealnie dostosował się do ludzi [wywiad]

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już kilka lat temu ostrzegała przed chorobą X, której nie znamy, na którą nie ma lekarstw ani szczepionek. Koronawirus może nią być?
Tak. Koncepcja choroby X opiera się na założeniu pojawienia się drobnoustroju, który jeszcze nie istnieje lub krąży w świecie zwierzęcym, który może przekroczyć „barierę gatunkową” i w doskonały sposób dostosować się do przenoszenia się między ludźmi. A przez to, że jest nowym dla człowieka patogenem może wywołać taką katastrofę, jaką obserwujemy w tej chwili. Wiedzieliśmy do dawna, że taki patogen może powstać – panowała zgoda, co do tego, że jest to tylko kwestią czasu. Koncepcja choroby X zakładała, że nowe, nieznane drobnoustroje pojawiają się regularnie i w sprzyjających warunkach mogą przekształcić się w pandemię.

Świat potraktował te hipotezy, przewidywania poważnie? Nie był przygotowany na to, co nam się przydarzyło.
Nie da się przygotować na coś takiego. Wiąże się to nieprzewidywalnością chorób zakaźnych. COVID-19 nie różni się tak naprawdę od innych wirusów. Takie wirusy pojawiały się odkąd ludzie zaczęli uprawiać ziemię. Na przykład tysiąc lat temu wirus odry przekształcił się z wirusa pomoru bydła (księgosuszu). Księgosusz przez wieki wywoływał epidemie wśród bydła, ale ponieważ ludzie zaczęli żyć bliżej zwierząt, mieszkali nawet w tych samych pomieszczeniach, była bardzo duża ekspozycja od ludzi do zwierząt, więc wirus w pewnym sensie przystosował się do organizmu człowieka. Dzisiaj jest wirusem czysto ludzkim. Wirusy przedostawały się do świata ludzi od dłuższego czasu. Problem polega na tym, że dzisiaj świat wygląda inaczej niż jeszcze kilkadziesiąt lat temu. Jest bardzo duża gęstość zaludnienia, mamy megamiasta, w których stłoczeni są ludzie, poza tym żyjemy coraz bliżej zwierząt. Ludzie niszczą naturalne środowisko dzikich zwierząt, budują na nich osiedla, wypasają zwierzęta domowe bliżej ich siedlisk, spożywają więcej mięsa zwierzęcego. Wiec zagęszczenie, globalizacja podróży, błyskawiczne przemieszczanie się ogromnych mas ludzi między krajami, czy kontynentami sprzyja rozprzestrzenieniu się wirusa. Te procesy wręcz przyspieszają w ostatnich dziesięcioleciach.

Mam jednak wrażenie, że my wszyscy nie zdawaliśmy sobie sprawy z zagrożenia. Światowe media pisały od grudnia o tym, co dzieje się w Chinach z grozą, ale i ze spokojem. Nikt nie przypuszczał, że COVID-19 tak szybko rozleje się po świecie i dojdzie do pandemii.
Problem polega na tym, że kiedy pojawia się nowy wirus, tak jak mówiłem - nowe drobnoustroje pojawiają się regularnie, właściwie co roku, to nigdy nie wiadomo, czy on się skutecznie dostosuje do przenoszenia się między ludźmi. Na początku były różne, sprzeczne informacje, tak jak zawsze bywa. Często lokalne służby, ale też rządy starają się ograniczać rozprzestrzenianie się niekontrolowanych informacji na temat niepokojących zdarzeń. Boją się, że to wpłynie na gospodarkę, na to, że ludzie będą się bali podróżować w dany region. Więc często nie ma odpowiedniego przepływu informacji między ośrodkami naukowymi. Lokalna służba zdrowia nie jest chętna, aby dzielić się wszystkimi informacjami. W związku z czym przez pierwsze tygodnie nie było wystarczających informacji na temat COVID-19. Dość szybko jednak ustalono, że ten wirus jest bliski wirusowi wywołującymi SARS. Pojawiła się więc nadzieja, że koronawirus podobnie jak ten związany z SARS będzie wywoływał ciężkie zachorowania i w pewnym sensie będzie go łatwiej opanować. Bo zasada jest taka: im lżejsze zachorowania, tym trudniej jest opanować epidemię spowodowaną nowym drobnoustrojem.

Czyli im cięższy przebieg choroby, tym mniejsza szansa pandemii?
Tak. Wirus SARS był bardzo podobny, jednak tylko osoby z ciężkimi objawami zakażały innych, więc łatwiej było wszystkich chorych odizolować. Udało się też prześledzić wszystkie zakażenia – ustalono, kto kogo zakaził. Zdławiono epidemię i ten wirus zniknął z powierzchni zmieni. COVID-19 idealnie dostosował się do ludzi i wywołuje łagodniejsze objawy, podobne do grypy.

Mówi się, że ogromnym problemem tej pandemii jest fakt, iż wirus roznoszą osoby, które nie muszą mieć żadnych objawów choroby – trudno więc ustrzec się przed nowymi zakażeniami.
Jeszcze nie wszystko wiadomo o nowym wirusie. Ale rzeczywiście wiele wskazuje na to, że zakażają także osoby nieposiadające objawów choroby lub łagodne objawy. Z tym, że objawy ułatwiają się przenoszenie wirusa, bo jeśli ktoś kaszle albo kicha to roznosi go nawet na kilka metrów. Jeśli ktoś nie ma objawów trudniej o takie zakażenie, ale, oczywiście, jeśli człowiek nie zachowuje środków higieny może do niego dojść.

Są dwie metody walki z pandemią – jedna polega na drastycznym ograniczaniu kontaktów społecznych poprzez zamykanie szkół, pubów, restauracji, kin, teatrów, druga - na nie ingerowaniu w kontakty społeczne i izolacji osób najbardziej podatnych na powikłania, dopóki nie powstanie szczepionka. Czy ta pierwsza jest skuteczniejsza?
To nowy wirus, więc będzie się szerzył dopóki większość ludzi nie nabędzie na niego odporności poprzez przechorowanie lub zaszczepienie. Pomimo setek tysięcy udokumentowanych zachorowań, na dzień dzisiejszy podatna jest większość społeczeństw na ziemi, więc COVID-19 będzie się szerzył. Ten wirus nie różni się, jeśli chodzi o zachowanie i specyfikę od innych wirusów. Obydwie strategie, o których pani wspomniała, mają swoje plusy i minusy. Zaletą nie ograniczania kontaktów społecznych jest to, że większość społeczeństwa nabędzie odporność poprzez naturalne przechorowanie w krótkim czasie. Po pierwszej fali zachorowań epidemia się zakończy i stanie się jednym ze „zwyczajnych” zakażeń dróg oddechowych. Jednak w czasie tej pierwszej fali zachorowań część chorych będzie miała powikłania, a część umrze. Nawet jeśli choroba jest łagodniejsza niż podają statystyki oparte na zachorowaniach potwierdzonych laboratoryjnie, w skali świata byłyby to miliony zgonów.

Bo chyba w żadnym kraju służba zdrowia nie jest przygotowana na taką pandemię, prawda?
Dokładnie tak. Musiałoby być o wiele więcej przeszkolonych lekarzy, pielęgniarek, o wiele więcej materiałów ochronnych. W szczycie zachorowań tysiące ludzi zgłasza się do szpitali, nie ma wystarczająco dużo miejsc na oddziałach intensywnej terapii, nie ma wystarczającej ilości personelu ani środków ochrony osobistej. Personel medyczny sam zaczyna chorować i naraża inne osoby, które mają choroby serca, nadciśnienie, nowotwory – ci ludzie nie otrzymują odpowiedniej opieki i też mogą umrzeć. Więc ogromnym minusem tej metody stawiającej na wykształcenie zbiorowej odporności jest to, że wiele osób umrze, bo – jak mówiłem – żadna służba zdrowia nie jest przygotowana na taką ilość chorych na chorobę zakaźną. COVID-19 nie różni się tak bardzo od wirusa grypy, czy innych wirusów przenoszonych drogą kropelkową, ale przez to, że jest nowy, zachorowania szerzą się szybciej. Nie mówiąc już o tym, że chorować mogą policjanci, wojsko, służby miejskie - to powoduje, że państwo przestaje funkcjonować.

Z kolei ograniczanie kontaktów społecznych sprawia, że epidemia trwa dłużej i możliwa jest jej druga faza?
Na pewno będą kolejne szczyty epidemii. Ograniczanie kontaktów społecznych powoduje, że zachorowania będą wolniej narastały. Spłaszczy się krzywa epidemii, o czym dużo się mówi – w mediach społecznościowych publikowane są wykresy, porównujące przebieg epidemii z zastosowaniem kwarantanny lub bez żadnych interwencji. Kwarantanna wydaje się optymalnym rozwiązaniem, dopóki nie mamy szczepionki. Wadą tego rozwiązania jest to, że odsuwa się katastrofę w czasie, chyba że jest kraj, który jest w stanie ograniczyć kontakty społeczne przez około rok, czyli szacowany termin dopuszczenia szczepionek do użycia. Z drugiej strony, obecne działania służb są okazją do przetestowania procedur, nauczenia się lepszego wykrywania i śledzenia osób zakażonych w celu ich szybszej izolacji. Pomimo tego, że zagrożenie nie zniknie w kwietniu, możliwe będzie w miarę normalne funkcjonowanie społeczeństw, a jednocześnie zapewnienie im bezpieczeństwa poprzez sprawniejsze funkcjonowanie nadzoru epidemiologicznego.

Kiedy się pojawi ta druga fala zachorowań spowodowanych COVID-19?
Prawdopodobnie w lecie na naszej półkuli będzie mniej zachorowań, chociaż będą się pojawiać, bo ogromne rzesze ludzi nie zetknęły się z wirusem. Zachorowania prawdopodobnie nasilą się w okresie jesienno-zimowym.

Dlaczego?
Ze względu na temperaturę i wilgotność, które sprzyjają przenoszeniu się wirusów drogą kropelkową. Z tych samych powodów grypa częściej pojawia się na naszej półkuli właśnie w zimie.

Podobno wirus, który pojawił się we Włoszech różni się trochę od tego z Chin. COVID-19 zmutował?
Wirusy mutują bez przerwy. Nawet w organizmie jednej osoby może być kilka różnych wariantów wirusa, albo nawet więcej niż kilka. Ogólnie wirusy są bardzo zmienne. Wirus nie jest organizmem żywym, składa się z nici kwasu RNA kodującej informację genetyczną o wirusie oraz białek, które pozwalają mu przetrwać w środowisku. Wirus w dużych ilościach dostaje się do dróg oddechowych i w pewnym momencie, kiedy znajdzie receptory, do których może się podczepić, wprowadza swój kod genetyczny do wnętrza komórki i zmusza zaatakowaną komórkę do wytwarzania jego kopii. W czasie procesu „replikacji”, czyli masowej produkcji kopii wirusa, dochodzi do częstych błędów i tworzą się różne wersje wirusa. Jeśli mutacja w wirusie uniemożliwia zarażanie kolejnych osób, wtedy wirusy giną. Jeśli jednak kolejne mutacje ułatwiają zakażanie, to istnieje szansa, że wirus na stałe się zmieni i kolejne osoby będą miały jego udoskonaloną wersję.

Mam rozumieć, że we Włoszech jest udoskonalona wersja koronawirusa?
Teoretycznie. Sam fakt przeniesienia się na wielu kolejnych gospodarzy świadczy o tym, że z pewnością wirus się zmienił. Chociaż z drugiej strony, za mało jeszcze wiemy. To pojedyncze, póki co, doniesienia. Ale jak mówię: zmiany w kodzie genetycznym wirusa nie są niczym niezwykłym. To trochę jak w przypadku ludzi, którzy w wyniku ewolucji stracili ogon i została im niepotrzebna kość ogonowa. Tylko że wirusom te dokonanie zmian ewolucyjnych zajmuje kilka dni, a nie tysiące lat.

Na początku sądzono, że ten wirus zagraża głównie ludziom starszym, schorowanym, ale umierają także młodzi. Z czego to wynika, jak pan myśli?
Tak jak mówiłem na początku – choroby wirusowe są bardzo nieprzewidywalne. Nawet w przypadku wirusów, które wywołują łagodne objawy, mogą pojawić się powikłania lub zgony u osób z osłabioną odpornością. Ten wirus ma receptory usytuowane głęboko w tkance płucnej, więc może wywołać ciężkie zapalenie płuc. Nie można zatem założyć, że u osób młodych wywoła niegroźną chorobę. Zasada jest taka: im ktoś ma słabsze mechanizmy ochronne, jest mniej odporny, cierpi na jakieś choroby przewlekłe, które utrudniają mu walkę z tym wirusem – tym większe szanse powikłań. Bardzo możliwe, że osoby młode, zdrowe, które umarły zakażone COVID-19 posiadały jakąś genetyczną predyspozycję, która sprawiała, że przegrały starcie z koronawirusem. Tego też jeszcze nie wiemy. Fakt są takie, że choroba u 80 procent ludzi ma przebieg łagodny, u kilkunastu procent - cięższy albo bardzo ciężki, u odsetka – śmiertelny. Oczywiście, musimy lepiej poznać tę chorobę, trzeba zrobić specjalne badania w tym kierunku, żeby mieć stuprocentową pewność, co do liczb.

Panie doktorze, a jak właściwie wygląda sprawa z testami na wykrycie koronawirusa? Niektórzy podnoszą, że robienie ich na wczesnym etapie zakażenia nie ma sensu, bo nie wykażą choroby. To prawda?
Są różne perspektywy spojrzenia na ten problem. Z perspektywy lekarza robienie badania, czy chory jest zakażony koronawirusem, czy nie ma dwa cele. Pierwszy, to wdrożenie ewentualnego leczenia. W tej chwili mamy bardzo ograniczone możliwości leczenia, ale istnieją leki, które wykazują pewną skuteczność. Trzeba jednak dokładniej to udokumentować. Więc jeśli ktoś jest chory, warto sprawdzić przyczynę objawów, żeby wiedzieć, co robić, jak ukierunkować leczenie. Z drugiej strony dla lekarza to ważna informacja, bo wie, że musi się chronić w kontakcie z taką osobą, żeby samemu nie ulec zakażeniu. Inna rzecz, że powinno się chronić przed każdą infekcją górnych dróg oddechowych przenoszoną drogą kropelkową.

Tylko mnie chodzi o to, czy ten test w pierwszym, drugim dniu zakażenia wykaże, że pacjent ma COVID-19?
Jeśli ma już objawy choroby, to test powinien wykluczyć albo potwierdzić zakażenie koronawirusem. Test, który wykrywa kopie wirusa daje odpowiedź, czy w próbce od pacjenta jest ślad wirusa wytwarzanego przez komórki chorego. Więc jeśli w pacjenta występują objawy, to znaczy, że doszło do namnożenia wirusa.

Objawy są efektem odpowiedzi układu odpornościowego na obecność wirusa?
Właśnie. Jeśli wirus dostanie się do dróg oddechowych, namnoży się w komórkach. Wtedy organizm podnosi swoją temperaturę, wytwarza stan zapalny, który powoduje kaszel, czy duszenie się. To efekt ogromnego stanu zapalnego w płucach. Więc wtedy test ma sens. Inne jest pytanie, czy ma sens testowanie osób zdrowych, które miały na przykład kontakt z osobą zakażoną. Klinicznego sensu nie ma, ale ma sens epidemiologiczny.

To znaczy?
Jeżeli ktoś na przykład kontaktował się z osobą chorą, powinien zostać objęty kwarantanną, to jedyny sposób zapobiegania szerzeniu się zakażeń. Robienie badań wśród osób z kontaktu, które nawet nie mają objawów choroby ma sens epidemiologiczno-sanitarny, bo możemy określić, z kim z kolei kontaktowały się te osoby i tak ustalać łańcuchy zakażeń.

W pięciomilionowej Norwegii robi się bardzo dużo testów, to drugi kraj po Korei Południowej, który robi najwięcej testów w przeliczeniu na milion mieszkańców. Myśli pan, że gdyby w Polsce robiono tyle testów, co tam, zakażonych byłoby więcej?
Zdecydowanie, okazałoby się, że jest o wiele więcej zakażonych. Wykonywanie większej ilość testów pozwala na lepsze kontrolowanie liczby zachorowań, dzięki nim możemy być pewniejsi, że nie przeoczyliśmy jakichś łańcuchów zakażeń, czyli kolejnych grup osób, które uległy zakażeniu, czy regionów, w których zaczęły się szerzyć zakażenia. Błędem jest skoncentrowanie masowych testów w regionach, gdzie już występują zachorowania, a nie robienie tam – gdzie oficjalnie ich nie ma. Bo nie mamy pewności, czy w tych niby wolnych od epidemii terenach liczba zachorowań nie narasta. Ale oczywiście wiąże się to z wydatkami, więc to decyzja ekonomiczna.

Problem z testami polega chyba na tym, że dość długo czeka się na wyniki, ale podobno pracuje się nad testem, który pokazuje je dość szybko, to prawda?
Tak, prowadzonych jest bardzo dużo badań nad stworzeniem tak zwanych szybkich testów, które wykrywają antygeny, czyli białka wirusa, przeciwciała lub materiał genetyczny. Można je stosować przy łóżku pacjenta lub nawet w domu, ale mogą też dawać fałszywe wyniki. Szczególnie, jeśli to nowy test, jeszcze niedostatecznie sprawdzony. Te testy ułatwią jednak walkę z koronawirusem, więc trzeba akceptować ich niedoskonałość. To bardziej testy przesiewowe, ich wynik trzeba potem potwierdzić właściwym badaniem.

Też pan uważa, że masowa produkcja szczepionki, to kwestia roku, bo tak mówią naukowcy?
Wróćmy do koncepcji choroby X. Ta koncepcja pojawiła się po epidemii Eboli. Wtedy powstały organizacje, które zaczęły się zastanawiać, jak szybciej przygotować szczepionki przeciw znanym lub nieznanym chorobom, które mogą wywoływać epidemie lub przekształcić się w pandemię. Od tego czasu bardzo usprawniono procedury, ale też platformy techniczne wytwarzania szczepionek.

A czym jest taka platforma?
Wytwarza się otoczkę, taki nośnik szczepionki – to może być zmodyfikowany wirus, który może się łatwo szerzyć, ale nie wywoływać objawów choroby. Te otoczki są badane, testowane także na ludziach – sprawdzane w kierunku bezpieczeństwa.

I jak to działa?
Na takiej zasadnie, że kiedy pojawia się choroba X i poznajemy genom wirusa, który uwarunkowuje strategię działania drobnoustroju, to wtedy możemy wprowadzić tę informację do platformy technologicznej i w ciągu kilku tygodni opracować skuteczną szczepionkę. Problem polega na tym, że nie wystarczy opracowanie szczepionki, trzeba ją jeszcze sprawdzić. Określić, czy rzeczywiście jest skuteczna w grupach ludzi, a przede wszystkim, czy jest bezpieczna. Do tego jest potrzebnych wiele miesięcy badań klinicznych: badania kliniczne I fazy, II fazy i III fazy. Najczęściej te badania trwają kilka lat. W tej chwili podejmowane są wysiłki, aby te badania maksymalnie skrócić. Mamy już w Stanach Zjednoczonych pierwszą opracowaną szczepionkę, wkrótce pojawią się kolejne. Moglibyśmy tę szczepionkę masowo produkować, ale żaden rząd, żadna organizacja nie zdecyduje się na masowe podawanie zdrowym osobom niesprawdzonego produktu. Bo można w ten sposób bardziej zaszkodzić niż pomóc.

A lekarstwa? Podobno trzynaście firm pracuje nad znalezieniem lekarstwa, które złagodzi przebieg choroby przy zakażeniu koronawirusem?
Jak powiedziałem wcześniej objawy choroby wskazują, że wirus już namnożył się w ogromnych ilościach. Objawy są desperacką formą obrony organizmu, który walczy z czymś, z czym się nigdy wcześniej nie spotkał niszcząc przy tym swoje własne tkanki. W ostrych chorobach wirusowych stosowanie leków ma ograniczone zastosowanie, stąd tak duży nacisk na szczepienia. Ale oczywiście, jeśli lek miałby ograniczyć dalsze namnażanie się wirusa u osoby z objawami choroby, to może ograniczyć dalsze uszkodzenia płuc i uratować chorego. Pomimo tego, że wirus jest nowy, niektóre istniejące leki wykazują pewną skuteczność w leczeniu objawów zakażenia COVID-19. Nawet skutecznymi lekami nie ograniczymy epidemii, ponieważ osoby z objawami już wcześniej zaczęły zarażać innych. Oczywiście można sobie wyobrazić sytuację, kiedy podaje się lek osobom z kontaktu, zanim jeszcze pojawią się objawy choroby. Jednak masowe jego podawanie osobom zdrowym jest nieracjonalne, ponieważ wirus może się łatwo uodpornić dzięki swojej zmienności, a każdy lek ma działania uboczne. Proszę zwrócić uwagę, że większość wytwarzanych obecnie leków przeciwwirusowych chroni przed wirusami wywołującymi zakażenia przewlekłe, takie jak wirusowe zapalenia wątroby, Hib lub wirus opryszczki.

Wtedy stosowanie takich leków ma sens?
Tak, wtedy tak. Wtedy lekarstwa mogą przystopować chorobę. W przypadku choroby ostrej, to mało sensowne. Ale oczywiście, ponieważ nie mamy dzisiaj innej opcji, nie mamy szczepionki, znalezienie leku jest jedynym wyjściem. Próbuje się taki lek opracować i prawdopodobnie będzie on w przyszłości dostępny, ale będzie miał mniejsze zastosowanie niż szczepienia.

Jak pan myśli, ile potrwa ta pierwsza fala zachorowań? Mówi się dwa, trzy miesiące, niektórzy mówią - pięć miesięcy.
Może potrwać kilka miesięcy, bo te drastyczne działania zmierzające do zmniejszenia kontaktów między ludźmi sprawiają, że pozostanie masa osób podatnych na zakażenie. Wirus umiera w organizmie człowieka, jeśli człowiek zwalczy zakażenie i nie zakazi kogoś innego. W przypadku na przykład odry, jeśli ktoś jest chory, ale wszyscy w jego otoczeniu są zaszczepieni, to wirus ginie w organizmie tego chorego człowieka, bo nie jest w stanie przenieść się dalej.

Nie jest w stanie znaleźć nowej ofiary?
Właśnie. Dlatego odrę można całkowicie zlikwidować, wystarczy zaszczepić wszystkich. Wtedy ten wirus zniknie z powierzchni ziemi. Ale przez to, że ludzie opierają się szczepieniom ciągle pozostają grupy osób niezaszczepionych. Nadal są też dzieci w niektórych regionach świata, które nie mają dostępu do szczepień, wiec odra krąży bez przeszkód. W tym przypadku jest podobnie – dopóki będą grupy osób podatnych, wirus się będzie szerzył. Teraz miliony ludzi siedzi w domach, ale kiedyś z tych domów wyjdą.

Nie da się ich zamknąć na miesiące, czy lata!
Niektóre kraje nie wprowadzały tak drastycznych przepisów izolujących, bo zastanawiały się: Jak długo można utrzymać ludzi w domach? Na jak długo można zamknąć przedsiębiorstwa, fabryki, kawiarnie, kina? Na miesiąc, dwa. Można by, tak jak w Chinach, zamknąć ludzi na dwa miesiące w domach i teoretycznie ten wirus mógłby zniknąć, bo nie byłby w stanie nikogo zarazić. Ale nie da się zamknąć świata. We Włoszech w centrum tej szalejącej epidemii, młodzież wciąż wychodzi na imprezy, Włosi do niedawna nie zamykali fabryk. Nie da się zamknąć ludzi w domach, szczególnie w takich krajach, w których obywatele niespecjalnie słuchają i poddają się nakazom. To kwestia bardziej społeczna, niż epidemiologiczna. Nie można przecież izolować ludzi w nieskończoność.

Ci ludzie wyjdą z domów i wtedy wirus się o nich upomni?
Nawet jeżeli za dwa, trzy miesiące skończą się zachorowania i rzeczywiście wirus zostanie wyeliminowany w danej społeczności, w końcu go ktoś przywiezie za zagranicy i wybuchnie nowa epidemia. Niestety to będzie nieuniknione.