Fenyloketonuria – objawy, przyczyny i diagnostyka. Zasady leczenia fenyloketonurii za pomocą diety o niskiej zawartości fenyloalaniny

Fenyloketonuria (z ang. PKU) została opisana w 1934 roku i poszerzyła wąskie grono 5. chorób określanych krótko jako: wrodzone wady metabolizmu. Fenyloketonuria to współcześnie jedna z najlepiej poznanych i najczęściej diagnozowanych chorób metabolicznych u noworodków, które są uwarunkowane genetycznie. Dziedziczona jest w sposób autosomalny i recesywny, co oznacza, że rozwija się u dzieci, których mama i tata są nosicielami wadliwego genu, lecz sami nie chorują. W Polsce częstość wykrywania fenyloketonurii u noworodków wynosi 1 na 7500 żywych urodzeń. Diagnozę o chorobie dziecka słyszy rocznie ok. 55 par rodziców.

Fenyloketonuria polega na braku lub znacznie zmniejszonej aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej – enzymu lokalizowanego w wątrobie, który odpowiada za prawidłowy metabolizm aminokwasu fenyloalaniny do aminokwasu tyrozyny. W prawidłowych warunkach fenyloalanina dostarczana do organizmu z żywnością jest przekształcana do tyrozyny. Ta następnie zostaje wykorzystania do syntezy neurotransmiterów m.in. dopaminy i noradrenaliny, które odpowiadają za przekazywanie impulsów w obrębie układu nerwowego. Tyrozyna uczestniczy również w syntezie hormonów tarczycy oraz barwnika skóry – melaniny – który chroni przed promieniowaniem UV i nadaje ciemnego zabarwienia.

U osób z fenyloketonurią ten proces przebiega nieprawidłowo. Z powodu wady metabolizmu fenyloalaniany nie może zostać przekształcona do tyrozyny i w efekcie gromadzi się krwi i w mózgu. Stan nadmiaru fenyloalaniny we krwi nazywany jest hiperfenyloalaninemią i prowadzi do problemów z układem nerwowym i mózgiem.

Na podstawie stężenia fenyloalaniny we krwi chorego przy braku leczenia wyróżnia się cztery typy fenyloketonurii:

1. Fenyloketonuria klasyczna – ma najcięższy przebieg, a stężenie fenyloalaniny we krwi przy braku leczenia przekracza 20,0 mg/dl (1,2 mmol/l).
2. Fenyloketonuria łagodna – diagnozowana jest, gdy bez leczenia żywieniowego stężenie fenyloalaniny we krwi oscyluje w granicach 10-20 mg/dl (0,6-1,2 mmol/l).
3. Hiperfenyloalaninemia łagodna – gdy bez stosowania diety stężenie aminokwasu mieści się w zakresie od 6,0 do 10 mg/dl (0,36-0,6 mmol/l). Wymaga leczenia żywieniowego do 12. roku życia i u kobiet w ciąży.
4. Hiperfenyloalaninemia niewymagająca leczenia żywieniowego. Stwierdzana jest, gdy stężenie aminokwasu nie przekracza 6,0 mg/dl (0,36 mmol/l).

Fenyloketonuria jest chorobą, która może zostać zdiagnozowana tylko w pierwszych dniach życia. W Polsce obligatoryjne badania przesiewowe w kierunku występowania fenyloketonurii wdrożono w 1985 roku i są wykonywane w drugiej lub trzeciej dobie życia u wszystkich narodzonych noworodków. Umożliwia to szybkie wprowadzenie leczenia żywieniowego przed 10 dniem życia, a tym samym zminimalizowane postępu upośledzenia umysłowego i rozwoju psychofizycznego niemowląt.

W diagnostyce fenyloketonurii wykonuje się test Guthrie, który polega na wykryciu podwyższonego stężenia fenyloalaniny we krwi noworodka pobranej z pięty. Bibułka z materiałem biologicznym jest umieszczona w laboratorium w pożywce z bakteriami Bacillus subtillis. Gdy we krwi jest wysokie stężenie fenyloalaniny, przechodzi ona do pożywki i inicjuje wzrost bakterii. Im większa średnica powstałego krążka kolonii bakteryjnej na bibułce, tym wyższe stężenie fenyloalaniny we krwi. Potwierdzeniem wstępnej diagnozy jest oznaczenie stężenia fenyloalaniny we krwi.

U niemowląt pierwszym objawem wskazującym na fenyloketonurię jest upośledzenie prawidłowego rozwoju psychoruchowego. Po otrzymaniu informacji o chorobie: Najważniejsze jest rozpoczęcie leczenia żywieniowego jak najszybciej, czyli w pierwszych dniach po urodzeniu. Restrykcyjną dietę o niskiej zawartości fenyloalaniny należy kontynuować przez całe życie. – zaznacza dr n. med. Agnieszka Chrobot z Poradni Chorób Metabolicznych Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Bydgoszczy.

"U pacjentów z nieleczoną fenyloketonurią w surowicy krwi obserwujemy wysokie stężenia fenyloalaniny, która przekraczając barierę krew-mózg przenika do ośrodkowego układu nerwowego i powoduje zaburzenia powstawania neuroprzekaźników. Sytuacja ta jest niebezpieczna dla mózgu, staje się przyczyną jego uszkodzenia i następczej niepełnosprawności intelektualnej. Prawidłowe stężenia fenyloalaniny chronią chorego na PKU przed zaburzeniami neurologicznymi i dysfunkcją intelektualną. Terapia żywieniowa, mimo pojawiania się nowych kierunków w prowadzeniu PKU, nadal pozostaje złotym standardem leczenia fenyloketonurii." – dodaje Chrobot.

Objawy fenyloketonurii są obserwowane wówczas, gdy chory nie przestrzega bezwzględnie zasad diety o niskiej zawartości fenyloalaniny. U dzieci starszych i osób dorosłych nieleczona choroba powoduje:

• bardzo wyraźne opóźnienie właściwego rozwoju umysłowego – iloraz inteligencji u takich osób rzadko przekracza 50 punktów, jednak u chorych z łagodną odmianą fenyloketonurii nasilenie objawów może być mniejsze,
• zaburzenia czynności mózgu m.in. opóźnienie czasu reakcji na bodźce, trudności w skupieniu się i koncentracji, pogorszenie pamięci świeżej,
• problemy psychologiczne takie jak: lęk, depresja, nadpobudliwość, zachowania autystyczne, psychozy, próby samookaleczenia się,
• problemy z zachowaniem np. napady złości, agresywne zachowanie w stosunku do innych,
• obniżenie napięcia mięśniowego tzw. hipotonia mięśniowa,
• zesztywnienie stawów,
• częste wysypki na skórze,
• specyficzny „mysi” zapach potu,
• a nawet padaczkę.

Nasilenie objawów fenyloketonurii jest skorelowane z wysokością stężenia fenyloalaniny we krwi. Im wyższe, tym więcej i bardziej nasilone objawy fenyloketonurii.

Leczenie fenyloketonurii opiera się o stosowanie specjalnej diety o niskiej zawartości fenyloalaniny. Niemowlę od pierwszych dni życia jest pod opieką lekarza i dietetyka specjalizującego się w leczeniu rzadkich wad metabolizmu. Dietetyk opracowuje indywidualny plan żywienia wykorzystujący mleko matki, mieszanki mleko zastępcze o niskiej zawartości fenyloalaniny i preparaty białkozastępcze (PKU) dostarczające wszystkie pozostałe aminokwasy, których potrzebuje organizm oraz inne składniki odżywcze np. wapń, magnez, żelazo.

Leczenie żywieniowe prowadzone jest równolegle z pomiarami stężenia fenyloalaniny we krwi, aby ustalić optymalną zawartość tego aminokwasu w diecie, która nie powoduje hiperfenyloalaninemi. To ważne, ponieważ dla osób z fenyloketonurią zarówno nadmiar, jak i niedobór tego aminokwasu w diecie jest szkodliwy dla zdrowia. Przy zachowaniu rygorystycznej diety, dziecko będzie prawidłowo się rozwijało.

Fenyloketonuria nie mija wraz z wiekiem, a leczenie żywieniowe należy stosować przez całe życie. Choć wraz z wiekiem wzrasta tolerancja na fenyloalaninę, a dietę można łagodnie rozszerzać, to nadal restrykcyjne przestrzeganie jej zasad wiąże się z wieloma ograniczeniami. To trudne szczególnie dla młodzieży oraz dorosłych, ponieważ wymaga dużej samokontroli. Stosowane się do zasad diety o niskiej zawartości fenyloalaniny teoretycznie wydaje się proste. Niestety tak nie jest. Fenyloalanina występuje obficie w większości spożywanych pokarmów, które stanowią postawę codziennej diety zdrowych osób, a dla osób z fenyloketonurią ta żywność jest zakazana, lub dozwolona w bardzo niedużych ilościach.

Źródła fenyloalaniny w diecie to:

• mięso, wędliny i przetwory mięsne,
• ryby, konserwy rybne i przetwory rybne,
• świeże jaja i proszek jajeczny,
• produkty mleczne: mleko, jogurt, kefir, maślanka, ser żółty, twaróg, serki ziarniste i inne,
• nasiona roślin strączkowych, a więc soczewica, soja (i tofu), groch, fasola, bób, ciecierzyca,
• orzechy, nasiona, pestki, masło orzechowe,
• produkty zbożowe: pieczywo, mąki, kasze, ryż, makaron, płatki zbożowe, musli, otręby,
• warzywa i owoce (zawierają najmniej fenyloalaniny spośród wszystkich wymienianych produktów),
• przyprawy i zioła,
• słodycze, kakao i czekolada,
• produkty słodzone aspartamem.

Leczenie fenyloketoniurii zakłada bezwzględnie wykluczenie z diety nastepujących produktów:

• tradycyjne pieczywo,
• ryby, mięso, wędliny,
• żelatyna i produkty ją zawierające np. żelki,
• jaja,
• produkty mleczne,
• orzechy, kakao, czekoladę,
• nasiona strączków,
• produkty z aspartamem (E950).

W ściśle określonych porcjach mogą być spożywane:

• owoce i warzywa,
• żywność niskobiałkowa tzw. PKU,
• produkty z mąki o niskiej zawartości fenyloalaniny.

Pokarmy, które są bezpieczne do spożycia bez ograniczeń (niestety niekorzystne dla zdrowia w dużych dawkach) to:

• cukier,
• landrynki,
• miód,
• oleje roślinne,
• masło.

Może się wydawać, że osoba z fenyloketonurią nie może jeść niczego. Rzeczywiście ta dieta eliminacyjna jest bardzo rygorystyczna. Dieta niskofenyloalaninowa bazuje na produktacj białkozastępczych, które jednocześnie pozwalazją zapewnić organizmowy również inne substancje odżywcze jak węglowodany, tłuszcz, składniki mineralne i witaminy. "Wyłączenie z diety produktów z wysoką zawartością białka naturalnego wiąże się z koniecznością dostarczenia organizmowi potrzebnych składników odżywczych w inny sposób. Dlatego ważną rolę w diecie pacjentów z PKU stanowią specjalne preparaty białkozastępcze, dzięki którym pacjent może uzupełnić dzienną podaż białka i innych składników odżywczych. Zdecydowana większość preparatów w Polsce jest refundowana." – wyjaśnia dr n. med. Agnieszka Chrobot. Dodatkowo mogą być spożywane niewielkie ilości dowzowlonych produków.

Źródło:

• Materiały edukacyjne kampanii #Fenymenalni.
• Didycz B.: Zaburzenia poznawcze i emocjonalne w przebiegu fenyloketonurii. Praca doktorska, Kraków 2018.