Niedokrwistość hemolityczna – przyczyny, objawy i diagnoza. Jak leczyć niedokrwistości hemolityczne?

Niedokrwistość hemolityczna – na czym polega?

Nazwa "niedokrwistość hemolityczna" wywodzi się od nazwy procesu hemolizy – rozpadu czerwonych krwinek. Jest to właściwie nie jedna choroba, a cała grupa chorób o różnorodnych przyczynach – niedokrwistości hemolityczne. Ich istotą jest zbyt szybki rozpad czerwonych krwinek, szybszy niż proces produkowania ich w szpiku kostnym. Erytrocyt u osoby zdrowej żyje około 4 miesięcy, zaś w przebiegu niedokrwistości hemolitycznych okres jego życia wynosi mniej, niż 50 dni. Przyczyny są bardzo różne, zarówno wrodzone, jak i nabyte. Różny jest też przebieg zaburzeń z tej grupy, od ostrego i zagrażającego życiu aż po łagodny, niemal nie dający istotnych objawów. Niedokrwistości hemolityczne stanowią największą grupę wśród wszystkich niedokrwistości, a zarazem najbardziej różnorodną, dlatego ich diagnoza bywa skomplikowana.

Charakterystycznym dla niedokrwistości z tej grupy zjawiskiem jest przełom hemolityczny. To moment, w którym naraz dochodzi do rozpadu bardzo dużej liczby czerwonych krwinek. Do objawów należą osłabienie, bladość, nudności z bólem brzucha, gorączka, przyspieszenie tętna.  niektórych przypadkach występuje także ostra niewydolność nerek lub nawet zapaść. Innym, podobnym zjawiskiem jest przełom plastyczny, w którym oprócz wzmożonego rozpadu krwinek dochodzi także do zahamowania ich produkcji w szpiku kostnym. Wśród przyczyn takiego stanu można wymienić przede wszystkim różnego rodzaju infekcje, ale też stan pooperacyjny. Przełom hemolityczny i plastyczny to stany poważnie zagrażające zdrowiu, a w niektórych przypadkach także życiu.

Najczęściej stosowaną klasyfikację niedokrwistości hemolitycznych ustalili Petz i Garratty. Podzielili je na dwie duże grupy - nabyte oraz wrodzone, a następnie wyróżnili trzy główne przyczyny, które powodują wzmożony rozpad krwinek czerwonych:

• defekt wewnątrzkomórkowy,
• defekt błony komórkowej,
• czynniki zewnątrzkomórkowe.

Typy niedokrwistości hemolitycznych opisane zostały poniżej, w akapicie dotyczącym przyczyn choroby.

Epidemiologia niedokrwistości hemolitycznych

W Europie Północnej najczęstszą postacią anemii hemolitycznej jest sferocytoza wrodzona. Występuje u jednego dziecka na 1000 urodzonych, więc stosunkowo często na tle całej populacji. Najczęściej występujący defekt metaboliczny erytrocytów (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) występuje w Polsce u jednego dziecka na 100 000. Z kolei wśród nabytych typów choroby często występuje typ autoimmunologiczny - 17 osób na 100 000.

Czym są i jak leczyć choroby autoimmunologiczne?

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Trudno jest mówić precyzyjnie o przyczynach w przypadku tak dużej i różnorodnej grupy zaburzeń, jak niedokrwistości hemolityczne. Kwestię przyczyn może w pewnym stopniu oddać podział na typy wrodzone oraz nabyte, wraz z przykładowymi schorzeniami z tych grup.

• Anemia hemolityczna wrodzona

Wśród przyczyn można wymienić różnorodne defekty enzymatyczne (wspomniany powyżej niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub kinazy pirogronianowej), defekty białka globiny (głównie związane ze zmianami kształtu krwinki, np. w anemii sierpowatej lub tarczowatokrwinkowej), porfirie erytropoetyczne (zaburzenia namnażania i różnicowania komórek w szpiku), ale także liczne defekty błony komórkowej erytrocytu (sferocytoza, owalocytoza, stomatocytoza) oraz zaburzenia gospodarki fosfolipidowej (acantocytoza, niedobór acylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej).

• Anemia hemolityczna nabyta

Liczba możliwych przyczyn nabytej niedokrwistości hemolitycznej jest jeszcze większa, niż w przypadku wrodzonej. Przyczyny związane z wewnętrznym funkcjonowaniem komórki to hipofosfatemia (zbyt mało fosforu), mocznica czy ciężki niedobór żelaza. Nabyte defekty w budowie błony erytrocytu to między innymi nieprawidłowości związane z lipidami błony, choroby wątroby, niedobory witaminy E, anoreksja, zatrucie ołowiem, zakażenie bakterią Clostridium difficile, a także nocna napadowa hemoglobinuria (wynikająca z braku czynników chroniących przed rozpadem erytrocytów). Wśród niedokrwistości hemolitycznych związanych z czynnikami zewnątrzkomórkowymi wymienia się:

1. niedokrwistości immunologiczne (w tym autoimmiunologiczne),
2. niedokrwistości polekowe,
3. niedokrwistości mechaniczne,
4. niedokrwistości mikroangiopatyczne.

Za niedokrwistość tego typu odpowiada niekiedy działanie własnego układu immunologicznego, który niszczy krwinki. Te procesy wspomagane są przez niektóre leki. Z punktu widzenia sportowców (uprawiających intensywne biegi) istotne jest zjawisko tak zwanej hemolizy marszowej - mechaniczne uszkodzenie erytrocytów związane z uderzaniem stóp o podłoże. Do niedokrwistości mikroangiopatycznych należą z kolei zakrzepowa plamica małopłytkowa oraz krwiaki, szczególnie narządów wewnętrznych. Diagnoza konkretnego typu niedokrwistości hemolitycznej oraz wytypowanie jej przyczyn bywa naprawdę trudnym, długotrwałym procesem, który wymaga dużej wiedzy i udziału doświadczonych specjalistów.

Niedokrwistość hemolityczna – objawy

Długotrwała, niezbyt nasilona hemoliza bardzo często nie daje żadnych objawów, najwyżej lekko żółtawy odcień skóry (w wyniku uwalniania z rozpadających się krwinek bilirubiny). Gdy hemoliza nasila się, występuje silniejsza żółtaczka, czasem powiększenie śledziony i wątroby, oraz typowe objawy niedokrwistości:

• uczucie ogólnego osłabienia,
• łatwiejsze niż wcześniej męczenie się,
• uczucie kołatania i przyspieszenia bicia serca,
• bóle głowy i zaburzenia koncentracji,
• duszności,
• bladość skóry i błon śluzowych (w oku, jamie ustnej).

Wrodzone postaci niedokrwistości hemolitycznej wiążą się z zaburzeniami rozwoju i wzrostu u dziecka, a niekiedy też z charakterystycznymi cechami wyglądu (np. sferocytoza wrodzona daje objawy w postaci wieżowatej czaszki i gotyckiego podniebienia). Najczęściej pacjenci trafią do lekarza ze względu na dokuczliwe objawy niedokrwistości, a także po tym, jak nastąpi przełom hemolityczny. Lekarz uruchamia wtedy procedurę diagnostyczną, złożoną z większej lub mniejszej liczby badań.

Niedokrwistość hemolityczna – diagnostyka

Wywiad z chorym

W wywiadzie zwraca się uwagę głównie na nawracające objawy niedokrwistości, na obecne w rodzinie choroby (niedokrwistość, żółtaczka, splenektomia, czyli zabieg całkowitego lub częściowego usunięcia wątroby), przyjmowane leki, narażenie na substancje i czynniki potencjalnie niszczące czerwone krwinki (np. protezy naczyniowe, niektóre przyjmowane przewlekle leki). Lekarz pyta także o przebyte przez chorego w ostatnim czasie infekcje.

Morfologia krwi i badanie szpiku

Kolejnym ważnym krokiem w diagnozie jest wykonanie rozmazu krwi obwodowej, badanie proste i cenne szczególnie pod kątem niedokrwistości związanej z uszkodzeniem błony komórkowej erytrocytów. Hemoglobina poniżej normy to nie jedyny objaw widoczny w analizie krwi chorego. Są to także:

• obniżona ilość erytrocytów
• niekiedy ich nieprawidłowy kształt
• prawidłowa wielkość i barwa (cecha odróżniająca anemię hemolityczną od wielu innych jej rodzajów).

Szpik obserwowany pod mikroskopem może wykazywać wzmożoną produkcję czerwonych krwinek (kompensację szybkiego rozpadu). Badanie szpiku zaleca się tylko w konieczności wykluczenia innych chorób, nie jest on wykonywany rutynowo, gdy tylko pojawia się niska hemoglobina.

Inne badania laboratoryjne

• podwyższone stężenie niesprzężonej bilirubiny w surowicy krwi,
• zwiększona aktywność LDH,
• obniżone stężenie hepatoglobiny,
• zwiększenie wydalania urobilinogenu (badanie moczu),
• zwiększenie wydalania sterkobilinogenu (badanie kału),
• hemoglobinuria w moczu,
• wolna hemoglobina w surowicy.

Wykonuje się także testy antyglobulinowe (test Coombsa), by stwierdzić podłoże immunologiczne, w tym także autoimmunologiczne. Niekiedy pacjentowi podaje się także z zewnątrz erytrocyty znakowane radioaktywnym chromem, co pozwala "śledzi ich los" w organizmie i stwierdzić, jak długo przeżyły.

Do bardzo zaawansowanych badań, które służą już określeniu przyczyny, należą testy autohemolizy, testy pod kątem defektów enzymatycznych, a także obecności przeciwciał przeciwko konkretnym patogenom. Zakres wykonywanych testów i pomiarów jest niezwykle szeroki, w zależności od przebiegu dotychczasowej diagnostyki.

Niedokrwistość hemolityczna – leczenie

Sposób leczenia niedokrwistości hemolitycznych zależy od przyczyn, które je spowodowały. W niedokrwistościach hemolitycznych, inaczej niż w przypadku anemii z niedoborów, dieta gra niewielką (lub żadną) rolę.

W przypadku niektórych niedokrwistości wynikających z uszkodzenia błony erytrocytu leczenie opiera się na operacyjnym usunięciu śledziony, ponieważ to właśnie w niej dochodzi do uszkodzenia krwinek. Zabieg może mieć charakter całkowity lub częściowy, w zależności od nasilenia procesu hemolizy u pacjenta.

Wśród metod leczenia niedokrwistości hemolitycznych znajdują się także suplementacja kwasu foliowego, regularne przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych, oraz farmakoterapia (kortykosteroidy i inne leki immunosupresyjne, jeśli objawy są wywołane działaniem układu odpornościowego osoby chorej) . Niektórzy pacjenci mogą wymagać transplantacji szpiku kostnego.

Gdy u dziecka wystąpi wrodzona postać niedokrwistości hemolitycznej, wskazane jest poradnictwo genetyczne, badanie rodziców pod kątem nosicielstwa genów odpowiedzialnych za chorobę, a przy następnych ciążach - badania prenatalne.

Źródła:

1. Budziszewska B.K., Sawicki W., Niedokrwistości hemolityczne – od rozpoznania do skutecznego leczenia. Acta Haematologica Polonica. 2010; 41:2.
2. Michalak S.S., Analiza występowania i charakterystyka niedokrwistości u pacjentów w wieku 60 lat i powyżej: wbc.poznan.pl/Content/447884/index.pdf