Białaczka – objawy, przyczyny, rodzaje, diagnostyka i leczenie

Białaczka (leukemia) to termin bardzo szeroki stosowany w odniesieniu do nowotworów hematologicznych, czyli nowotworów krwi. Dane statystyczne wskazują, że rocznie białaczkę diagnozuje się u 10 000 osób. Białaczka to choroba zajmująca narządy krwiotwórcze. Charakteryzuje się nadmiernym i nieprawidłowym rozrostem populacji białych krwinek oraz pojawieniem się we krwi, śledzionie, węzłach chłonnych i szpiku niedojrzałych form, które nie mogą pełnić swoich typowych funkcji.

Białaczki dzieli się pod względem ich przebiegu na ostre i przewlekłe, oraz w zależności od ich pochodzenia na szpikowe i limfatyczne. Wyróżnia się 4 typy tej choroby:

• ostrą białaczkę szpikową (AML),
• ostrą białaczkę limfoblastyczną (ALL),
• przewlekłą białaczkę szpikową (CML),
• przewlekłą białaczkę limfoblastyczną (CLL).

Przewlekła białaczka limfocytowa jest najczęściej diagnozowanym typem. Ta oraz białaczki szpikowe są typowe dla osób dorosłych, natomiast ostra białaczka limfocytowa jest najczęstszym nowotworem złośliwym diagnozowanym u osób, które nie ukończyły 20 lat.

Pierwsze objawy większości białaczek są bardzo podobne. Pojawia się gorączka, nietypowe krwawienia np. z nosa, zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej i gardła. Chory staje się męczliwy i osłabiony. Węzły chłonne są powiększone, swoje rozmiary zwiększa również śledziona, w której niszczone są komórki układu białokrwinkowego. Chory może zaobserwować zaburzenia neurologiczne. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do wystąpienia bardziej określonych objawów dla każdego rodzaju białaczki.

Ostre białaczki rozpoznawane są najczęściej na podstawie tzw. triady NZS, czyli: niedokrwistość, zakażenie, skaza krwotoczna.

Objawy białaczek ostrych w odróżnieniu od przewlekłych pojawiają się bardzo szybko i gwałtownie. Należą do nich:

• niedokrwistość (anemia) – uczucie zmęczenia, szczególnie po wysiłku fizycznym i przyspieszone bicie serca;
• małopłytkowość – zaburzenia krzepnięcia krwi, wybroczyny i siniaki na skórze, krwawienie z nosa i dziąseł, krwawienie z dróg moczowych i przewodu pokarmowego;
• niski poziom białych krwinek (leukopenia) – niska odporność powodująca częste i trudne w leczeniu infekcje bakteryjne i grzybicze;
• naciekanie narządów – powiększona wątroba i śledziona, zmiany skórne (nacieki i guzki) oraz nacieki i powiększenie dziąseł, powiększenie węzłów chłonnych;
• objawy neurologiczne – bóle głowy, zaburzenia widzenia i świadomości;
• gorączka, bóle kostne, brak apetytu, nocne poty.

W przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej częściej niż w przypadku ostrej białaczki szpikowej występują takie objawy jak: powiększone węzły chłonne, śledziona i wątroba oraz wymienione wyżej objawy neurologiczne.

Przyczyny ostrych białaczek są wciąż zagadką dla naukowców. Według nich, aby ze zdrowej komórki powstała komórka białaczkowa musi dojść do zmian genetycznych, które zahamują dojrzewanie i spowodują ich nadmierne klonowanie. Do tego typu zmian, może dojść pod wpływem pewnych czynników ryzyka, takich jak:

• promieniowanie jonizujące,
• działanie określonych substancji chemicznych (produkty petrochemiczne, herbicydy, pestycydy, rozpuszczalniki),
• palenie tytoniu (tylko w przypadku AML),
• stosowanie cytostatyków (tylko AML),
• długotrwałe leczenie immunosupresyjne po przeszczepie,
• choroby genetyczne np. zespół Downa, zespół Blooma,
• zakażenie onkogennym retrowisusem HTLV-1, HTLV-2.

Ryzyko zachorowania na białaczkę wrasta u osób cierpiących na pewne choroby krwi, takie jak:

• mielodysplazja,
• choroby mieloproliferacyjne,
• rzadkie choroby dziedziczne, jak: niedokrwistość Fanconiego i zespół Li Fraumeni.

Istotnym czynnikiem ryzyka jest trisomia, czyli obecność dodatkowej trzeciej kopii określonego chromosomu. Ryzyko zachorowania zwiększają szczególnie jej dwa rodzaje:

• trisomia chromosomu 8 (Zespół Warkany’ego 2),
• trisomia chromosomu 21 (Zespół Downa).

Białaczki ostre są chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego i wywodzą się z jego najmłodszych komórek. Przymiotnik „ostra” określa ich najbardziej charakterystyczną cechę, czyli bardzo szybkie i agresywne postępowanie niż w przypadku białaczek przewlekłych. Dlatego w przypadku tej choroby tak niezwykle istotna jest szybka diagnoza i podjęcie natychmiastowego leczenia.

U osoby chorującej na ostrą białaczkę, szpik produkuje zbyt dużą ilość wczesnych form komórek krwi, które są niedojrzałe morfologicznie i czynnościowo. Jeżeli mutacji ulegnie komórka macierzysta szpiku kostnego (mielopoezy), wtedy dochodzi do rozwinięcia się ostrej białaczki szpikowej. W przypadku kiedy mutacja pochodzi od komórki macierzystej limfopoezy, rozwija się ostra białaczka limfoblastyczna.

Wymienione wyżej macierzyste komórki pierwotne obecne są w szpiku kostnym, z których następnie powstają krwinki czerwone (erytrocyty), płytki krwi (trombocyty) czy białe krwinki (leukocyty). Całkowicie dojrzałe przechodzą ze szpiku do krwi obwodowej. Najmłodsze, niedojrzałe komórki znajdujące się w szpiku kostnym zwane są blastami. Specjalna bariera nie pozwala niedojrzałym komórką przenikać do krwi obwodowej. Dlatego we krwi zdrowego człowieka nie powinny znajdować się nierozwinięte komórki.

W przypadku ostrych białaczek, komórki blastyczne przestają dojrzewać i zaczynają bardzo szybko się klonować. Wypełniają cały szpik i hamują powstawanie prawidłowych komórek. W konsekwencji tego mogą przenikać przez barierę szpiku i przedostawać się do krwi obwodowej. Krążące po organizmie patologiczne komórki przedostają się do różnych narządów wewnętrznych i zaburzają ich prawidłowe funkcjonowanie.

Białaczki przewlekłe charakteryzują się niekontrolowanym procesem namnażania limfocytów i gromadzenia ich we krwi i szpiku, węzłach chłonnych, wątrobie i śledzionie. Przewlekła białaczka limfocytowa nazywana jest również monoklonalną limfocytozą B-komórkową, która trwa minimum 3 miesiące. Towarzyszącym objawem jest niewyjaśniony spadek masy ciała o ok. 10 procent w skali roku. U chorych występuje zmiana genetyczna, delecja krótkiego ramienia chromosomu 17 (del17p), co powoduje szybkie postępowanie choroby. Błąd genetyczny stwierdzany jest u 7–12 proc. chorych w pierwszej linii leczenia i aż u 23–50 procent chorych z nawrotem.

Białaczka to choroba, której diagnoza jest bardzo szczegółowa i często wieloetapowa. Pierwsze pojawiają się zaburzenia w morfologii krwi, które lekarze na wstępnych etapach mogą przypisywać innym chorobom. Dopiero po ich wykluczeniu, dalsza diagnostyka może obejmować badania, które dają jednoznaczną diagnozę.

Ostre białaczki diagnozuje się na podstawie badania cytologicznego i immunofenotypowego szpiku, po stwierdzeniu zawartości 20 procent komórek blastycznych w szpiku kostnym i krwi obwodowej. Czasami wykonuje się również badanie genetyczne w celu uściślenia diagnozy i oceny rokowania chorego.

Jeżeli komórki blastyczne są patologicznymi komórkami limfocytów, w takim przypadku diagnozowana jest ostra białaczka limfoblastyczna. Natomiast jeśli blasty są niedojrzałymi komórkami krwinek (neutrofilii, monocytów, krwinek czerwonych), stwierdza się ostrą białaczkę szpikową.

Przewlekłą białaczkę objawia się powiększonymi węzłami chłonnymi w okolicy szyi, pachy lub pachwiny, powiększeniem śledziony, wątroby i migdałków oraz zakażeniami skóry. Charakterystycznym oprócz leukocytozy jest nadpłytkowość i nadkrwistość.

Metody leczenia poszczególnych białaczek różnią się między sobą. Opierają się one na odmiennych schematach, jednak w każdej sytuacji dąży się do uzyskania remisji choroby. Wybór metody leczenia zależny jedynie od wieku pacjenta, jego stanu ogólnego oraz rodzaju białaczki.

W przypadku ostrej białaczki szpikowej istnieje światowy standard leczenia. Wybór metody terapii, zależny jest od wieku pacjenta. W pierwszej grupie znajdują się osoby, poniżej 60 roku życia. Jednak coraz częściej zwraca się uwagę na wiek biologiczny chorego. Niektórzy pacjenci wykazujący bardzo dobry ogólny stan zdrowia, mogą trafić do pierwszej grupy, pomimo tego, że ich metrykalny wiek przekracza 60 lat.

Osoby zakwalifikowane do pierwszej grupy poddawane są intensywnej chemioterapii, zwanej kursem DA (3+7). Polega ona na aplikowaniu przez 3 dni daunorubicyny, natomiast przez 7 dni podawany jest arabinozyd cytozyny. Czasami do terapii włączany jest trzeci lek – kladrybina. Następnie chory otrzymuje kursy konsolidujące (2-4 kursy), których celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Przyjęcie kursów konsolidujących możliwe jest jedynie w przypadku uzyskania remisji białaczki po zakończeniu intensywnego terapii. Jeżeli badania genetyczne wciąż wykazują średnie lub wysokie ryzyko choroby, pacjent po przejściu chemioterapii powinien zostać poddany przeszczepowi szpiku kostnego.

W drugiej grupie znajdują się osoby powyżej 60 roku życia. Jeżeli ich ogólny stan zdrowia jest dobry, stosuje się te same leki jak w przypadku grupy pierwszej, jednak w zredukowanych dawkach. Ma to jednak znaczny wpływ na skuteczność działania terapii. Jeśli stan zdrowia osoby w podeszłym wieku nie pozwala na wdrożenie chemioterapii, w takim przypadku stosuje się jedynie leczenie wspomagające, polegające na podawaniu antybiotyków i przetaczaniu koncentratów krwi i płytek krwi. Leczenie paliatywne poprawia jedynie komfort życia i w miarę możliwości przedłuża życie.

Inaczej wygląda leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej, w przypadku której nie ma określonego schematu leczenia. Terapia w poszczególnych krajach różni się, jednak zawsze stosuje się podobne leki. Przed rozpoczęciem leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej, osoba chora poddawana jest badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Taką sytuację powoduje skłonność ostrej białaczki limfoblastycznej do przenikania w układ nerwowy (mózg, rdzeń kręgowy, płyn mózgowo-rdzeniowy). Jeżeli stwierdzi się w nim komórki białaczkowe, chemioterapia musi zostać podana bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego.

W sytuacji, kiedy nie dojdzie do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, stosowana jest inna metoda leczenia. Według polskiego standardu, osoby poniżej 55 roku życia przyjmują chemioterapię składającą się z 4 dawek, podawanych co tydzień. W skład leków wchodzi winkrystyna, daunorubicyna, pegasparagizany oraz lek sterydowy – prednizon.

Po uzyskaniu remisji białaczki wdraża się trzy kursy konsolidujące. Osoby, które nie zakwalifikowały do przeszczepu szpiku, przez dwa lata poddawane są leczeniu podtrzymującemu oraz ciągłemu leczeniu innymi lekami. Osoby powyżej 55 roku życia, jeżeli pozwala na to ich ogólny stan zdrowia i wiek biologiczny, stosują taką samą terapię, jedynie w zmniejszonych dawkach. Część z nich może być nawet zakwalifikowana do przeszczepu szpiku. Pacjenci w gorszym stanie najczęściej poddawani są leczeniu paliatywnemu, podobnie jak w przypadku ostrej białaczki szpikowej.

Leczenie białaczek przewlekłych wymaga stosowania immunochemioterapii. Środkami stosowanymi w tym celu to środki alkilujące (chlorambucyl i cyklofosfamid), analogi puryn (fludarabina), oraz przeciwciała monoklonalne, które są skierowane przeciwko antygenowi CD20 zlokalizowanego na powierzchni zmienionych nowotworowo limfocytów. Rzadko stosowany jest przeszczep.