Wycięcie migdałków – kiedy jest konieczne? Jak przebiega usunięcie migdałków podniebiennych i trzeciego migdałka?

Migdałki to niewielkie narządy układu odpornościowego, zbudowane z tkanki limfatycznej i umiejscowione są w jamie gardła. Najlepiej widoczne migdałki podniebienne znajdują się po obu stronach gardła pomiędzy grzbietem języka a wyrastającym z podniebienia języczkiem.

Migdałki uważane są za pierwszą barierę ochronną przed drobnoustrojami. Produkują przeciwciała wpływające na rozwój i funkcjonowanie układu immunologicznego. Mają szczególne znaczenie w pierwszych latach życia dziecka, gdy jego odporność nie jest jeszcze na tyle rozwinięta, by organizm mógł samodzielnie radzić sobie z pojawiającymi się infekcjami dróg oddechowych.

W normalnych warunkach wzrost migdałów nie jest groźny. Związany jest u dzieci z rośnięciem organizmu. W przypadku dużego przerostu pojawiają się jednak uciążliwe objawy, które mogą doprowadzić do poważnych powikłań.

Migdałki zaliczają się do tak zwanego pierścienia Waldeyera, w którego skład wchodzą:

• dwa migdałki podniebienne,
• migdałek gardłowy, określany jako migdałek trzeci,
• migdałek językowy,
• dwa migdałki trąbkowe,
• pasma boczne,
• grudki chłonne na tylnej ścianie gardła.

Przerost migdałków nie jest uznawane za chorobą, ale przejaw aktywności układu odpornościowego organizmu. W migdałkach produkowane są antygeny, służące do wytwarzania przeciwciał niezbędnych do ochrony organizmu przez drobnoustrojami i alergenami. Gdy dojdzie do infekcji, migdałki podniebienne produkują więcej antygenów niż zazwyczaj, a przy tym się powiększają. Oznacza to, że są gotowe do walki z patogenami. Po powrocie do zdrowia migdałki kurczą się do pierwotnego rozmiaru.

Za najczęstszą przyczynę obustronnego przerostu migdałków podniebiennych wskazuje się powtarzające stany zapalne takie jak angina, zapalenie zatok przynosowych czy zapalenie błony śluzowej nosa. Powodem przerostu migdałków mogą być też alergeny pokarmowe i wziewne oraz bakterie.

Jednostronny przerost migdałków podniebiennych może wskazywać na groźniejsze stany chorobowe, takie jak:

• infekcje bakteryjne,
• zakażenie grzybicze,
• gruźlica,
• kiła,
• chłoniak, a więc nowotwór układu chłonnego,
• nowotwór w obrębie migdałków,
• angina Plauta-Vincenta, na którą chorują wyłącznie mężczyźni.

Po otwarciu ust migdałki położone pomiędzy przednim a tylnym łukiem cieśni gardła powinny być niewidoczne i schowane w łukowatych zagłębieniach śluzówki. Przerośnięte migdałki stykają się natomiast w linii pośrodkowej gardła.

Dolegliwości wynikające z przerostu migdałków podniebiennych to:

• zwiększona zapadalność na infekcje górnych dróg oddechowych,
• trudności przy przełykaniu,
• zmieniona barwa głosu,
• niewyraźna, tak zwana „kluskowata” mowa,
• nieprawidłowy rozwój twarzoczaszki, objawiający się wadami zgryzu oraz
• twarzą adenoidalną, potocznie określaną jako gapowatą,
• skrzywienie przegrody nosa,
• zaburzenia rozwoju zatok obocznych nosa,
• większa skłonność do rozwoju astmy,
• bezdech nocny,
• komplikacje uszne, związane najczęściej z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego, mogącym doprowadzić do ubytku słuchu.

W celu stwierdzenia przerostu migdałków lekarz laryngolog wykonuje rynoskopię przednią, czyli wziernikowanie nosa, a następnie rynoskopię tylną przy pomocy lusterka. Pokazuje ona, czy migdałki są powiększone. Dodatkowo należy ustalić, czy poza migdałkami podniebiennymi powiększony jest także migdałek gardłowy.

Przerośnięte migdałki różnicuje się z wadą wrodzoną nosa, polipami nosa, nowotworem części nosowej gardła, a także z obecnością ciała obcego.

Jeśli migdałki nie są bardzo przerośnięte, stosuje się leczenie farmakologiczne przy użyciu glikokortykosteroidów donosowych i leczenie immunostymulacyjne. W innych przypadkach wykonuje się zwykle tonsillotomię (zmniejszenie migdałków podniebiennych) lub tonsillektomię (usunięcie migdałków podniebiennych), ew. adenotomię (ścięcie masy przerośniętego migdałka).

Tonsillotomia to zabieg polegający na częściowym usunięciu przerośniętych migdałków podniebiennych. Do zabiegu kwalifikują problemy takie jak:

• bezdech senny,
• zaburzenia mowy,
• utrudnione połykanie.

Tonsillektomia, która jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów laryngologicznych, polega na wyłuszczeniu, a więc całkowitym usunięciu migdałków podniebiennych. Wykonywana jest w przypadku:

• nawracających stanów zapalnych migdałków podniebiennych,
• konieczności pobrania migdałka do badania przy podejrzeniu rozrostu nowotworowego ,
• obturacyjnego bezdechu podczas snu,
• konieczności uzyskania dostępu do przestrzeni przygardłowej.

Adenotomia jest natomiast zabiegiem wycięcia tzw. trzeciego migdała, który jest migdałkiem gardłowym. Rośnie w wieku dziecięcym i zwykle zanika w dorosłym życiu. Jeśli do tego nie dojdzie, migdałek ten sprawia częste problemy.

Wycięcie migdałków jest natomiast zabiegiem usunięcia przerośniętych migdałków obu rodzajów. Decyzja o wykonaniu takiego zabiegu zależy od wszystkich aspektów klinicznych problemu, nasilenia dolegliwości i czasu ich trwania. Przeciwwskazaniem jest rozszczep podniebienia.

Leczenie operacyjne przynosi bardzo dobre efekty. W przypadku pacjentów zakwalifikowanych bezwzględnie do zabiegu usunięcie migdałków daje korzystne rezultaty, takie jak:

• udrożnienie nosogardła, odblokowujące trąbkę słuchową,
• przywrócenie wentylacji ucha środkowego,
• osuszenie jamy bębenkowej,
• poprawa słuchu,
• prawidłowy rozwój mowy,
• poprawa jakości snu,
• kontrola ośrodkowego układu nerwowego nad mikcjami (oddawaniem moczu), związana z ustąpieniem moczenia nocnego.

Leczenie operacyjne wskazane jest wobec pacjentów, których nie da leczyć się zachowawczo. Przed zabiegiem niezbędne jest wykonanie badań: morfologii krwi, czasu krzepnięcia krwi i analizy moczu.

Chociaż wycięcie migdałków przynosi wiele korzyści, wciąż pojawiają się sprzeczne opinie co do zasadności tego zabiegu. W przypadku migdałka gardłowego przeciwni są lekarze domowi, którzy nie znają wszystkich następstw, jakie mogą być związane z postawieniem trzeciego migdałka.

Migdałki podniebienne u dzieci usuwa się wyłącznie wtedy, gdy pojawiają się nawracające anginy, ropnie okołomigdałkowe i powikłania ogólne. Oprócz wielkości migdałka ważny jest też wiek dziecka i jego ogólna kondycja zdrowotna.

Migdałek gardłowy wycina się przede wszystkim wtedy, gdy powoduje ucisk na trąbkę słuchową i gromadzenie się płynu w uchu środkowym, co jest określane jako wysiękowe zapalenie ucha. Istnieje bowiem ryzyko pojawienia się problemów z uchem środkowym i słuchem w przyszłości.

Przerośnięte migdały kwalifikujące się do zabiegu usunięcia wycina się w znieczuleniu miejscowym. Pobyt dziecka w szpitalu trwa zazwyczaj 3 doby. W pierwszym dniu wykonywane są niezbędne badania, w drugim dniu przeprowadza się zabieg i dziecko pozostaje pod obserwacją, a jeśli nie ma powikłań, w trzecim dniu zostaje wypisane do domu.

Podczas zabiegu, który trwa około godziny, dziecko poddawane jest narkozie. Migdałki są oddzielane od otaczających tkanek i delikatnie wyłuszczane za pomocą małej łyżeczki. Rana jest niewielka, dlatego nie ma potrzeby zakładania szwów. Podczas operacji dziecku może być założony dren do ucha, co ułatwia odprowadzanie nagromadzonego płynu.

Do możliwych powikłań po wycięciu migdałków zalicza się krwawienia pooperacyjne i obrzęk podgłośniowy związany z intubacją. Rekonwalescencja może trwać od kilku do kilkunastu dni. Po zabiegu dziecko może mieć stan podgorączkowy, skarżyć się na ból gardła i odczuwać ogólne osłabienie.

Podczas rekonwalescencji zaleca się stosowanie diety płynnej i półpłynnej, chłodnej, bez przypraw. Zabieg tonsillektomii jest refundowany, jednak czas oczekiwania na przyjęcie dziecka do szpitala może trwać nawet kilkanaście miesięcy.

Wiele osób zastanawia się, czy migdałki mogą odrosnąć. Zdarza się to wyłącznie wśród dzieci małych, u których migdałki usunięto przed ukończeniem 3. roku życia. Wynika to z faktu, że w pierwszych trzech latach życia migdałki są najbardziej aktywne. Na ten czas przypada dynamiczny rozwój dziecka i tworzy się tak zwana pamięć immunologiczna.

Jeśli migdałki odrosną, zabieg należy powtórzyć po upływie ok. 2 lat. Niezwykle rzadko zdarza się, że migdałki odrosną również wtedy, gdy są przycinane, a następnie stymulowane antygenami.

Przerost migdałków jest częstą przyczyną ogólnych trudności z oddychaniem i bezdechu sennego. Nieleczone mogą doprowadzić do zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu, mogącego przyczynić się do niedotlenienia, zmian w płucach i zaburzeń pracy serca.

Należy wykazać czujność i udać się do lekarza, jeśli pojawiają się objawy bezdechu sennego:

• nierytmiczny oddech podczas snu,
• głośne chrapanie z epizodami bezdechu,
• niespokojny sen i przebudzenia w środku nocy,
• moczenie nocne u dziecka,
• przyspieszony i nieregularny rytm oddychania,
• zmęczenie, senność i bóle głowy w ciągu dnia.

W sytuacji, gdy migdały są przerośnięte, przestają spełniać swoją ochronną rolę, a nawet stać się siedliskiem bakterii. Wówczas dziecko częściej choruje czy cierpi na przewlekły katar. Pojawia się tzw. błędne koło: kolejne choroby stymulują ponowny rozrost migdałków i kolejne infekcje.

Co mogą zrobić rodzice?

• zabrać dziecko na kilka tygodni ze żłobka lub przedszkola, by miało szansę na całkowite wyleczenie infekcji,
• wyjechać na 2-3 tygodnie nad morze lub w góry, ponieważ zmiana klimatu pobudzi układ odpornościowy.
• zapytać pediatrę o szczepionkę uodparniającą lub kurację antyhistaminową.

Po każdej infekcji rodzice mogą pomóc maluchowi obkurczyć migdałki, wzmacniając tym samym na nowo jego odporność. Należy pamiętać o tym, by:

• nie przegrzewać dziecka, m.in. ubierając je warstwowo, czyli „na cebulkę”,
• serwować dziecku 5 razy dziennie warzywa i owoce, by dostarczyć mu niezbędnych witamin i mikroelementów,
• ograniczyć kontakt z zarazkami poprzez unikanie korzystania z komunikacji miejskiej i przebywania z chorymi dziećmi.

Rodzice dzieci często łapiących infekcje górnego układu oddechowego powinni bacznie obserwować swoje pociechy. Jeśli maluch systematycznie choruje, np. na uciążliwe, powracające anginy, warto nie posyłać dziecka do żłobka lub przedszkola, jeśli tylko jest taka możliwość.

Jeśli leczenie zachowawcze i farmakologiczne nie pomagają, lekarz może podjąć decyzję nie tyle o usunięciu migdałków, a o ich przycięciu. Zabiegi wykonywane są u dzieci powyżej 4. roku życia. Najczęściej wycina się migdałek gardłowy, czasami podcina się migdałki podniebienne. O wycięciu nie decyduje wielkość migdałków, ale towarzyszące przerostowi dolegliwości.

Rodzice powinni wykazywać czujność, gdy pojawiają się określone symptomy:

• Dziecko chrapie, często budzi się lub poci w nocy, co może wskazywać na trudności z oddychaniem. Zwykle odpowiada za to duży migdałek gardłowy.
• U dziecka występują częste anginy, zwłaszcza gdy ma powiększone węzły chłonne na szyi. Choć dwie anginy rocznie nie wskazują jeszcze na konieczność usuwania migdałków, jeśli dojdzie do powstania ropnia okołomigdałkowego (bolesny guz z ropą), decyzja o zabiegu może być podjęta nawet po pojedynczym epizodzie choroby.
• Dziecko ma trudności z przełykaniem lub często wymiotuje, co może wynikać z nadmiernego rozrostu migdałków podniebiennych.
• Dziecko gorzej słyszy, co jest spowodowane uciskiem przerośniętego trzeciego migdałka gardłowego na ujścia trąbek słuchowych. Zaburza to również odpływ wydzieliny z uszu, zwiększa ryzyko występowania stanów zapalnych uszu i powstania trwałego uszkodzenia słuchu.

ZOBACZ: Do wycięcia migdałków potrzebne są wskazania. Ekspert: Dr n. med. Katarzyna Amernik, specjalista otorynolaryngologii, specjalista otorynolaryngologii dziecięcej i laryngolog