Zjawisko otyłości w Polsce nazywany jest już epidemią. Według szacunków w ciągu trzech lat tak klasyfikowaną nadwagę będzie miał co 3. dorosły Polak. Teraz otyły jest mniej więcej co czwarty mieszkaniec kraju. Skoro jednak 3 na 5 ludzi waży za dużo, a według danych NFZ nadprogramowe kilogramy ma już co druga osoba powyżej 15. roku życia, otyłych pacjentów może być wkrótce nawet więcej.
Leczenie choroby, jaką jest otyłość, ratuje zdrowie pacjenta, jednak wymaga jego wytrwałości i determinacji – a także współpracy lekarzy różnych specjalności. Coraz częściej jest to chirurg bariatra. Na temat rosnącego problemu otyłości rozmawiamy z profesorem Tomaszem Rogulą ze Szpitala na Klinach, który niemal dekadę ze swojej 25-letniej praktyki kierował w Cleveland Clinic utworzonym przez siebie pierwszym Ośrodkiem Robotowej Chirurgii Bariatrycznej.
Czytaj: Tak otyłość wpływa na organizm. O skutkach i leczeniu mówi endokrynolog
Dlaczego leczenie otyłości jest takie trudne? Czemu nie jest tak, że to po prostu większa nadwaga do zrzucenia i nie potrzeba heroicznych wysiłków, żeby osiągnąć ten cel?
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Rogula: Tak rzeczywiście jest w przypadku pacjentów z nadwagą, czyli takich, u których wskaźnik masy ciała nie osiąga 30. Tu rzeczywiście mówimy o nadwadze i u takich pacjentów stosujemy metodę próby leczenia dietetycznego czy za pomocą fizjoterapii, czy nawet specjalnymi lekami. Natomiast jeśli wskaźnik masy ciała przekracza 30, a zwłaszcza 35 i więcej, to wtedy właściwie jedyną skuteczną metodą są operacje bariatryczna, czyli leczenie chirurgiczne.
Trudność leczenia otyłych pacjentów, zwłaszcza tych z tym wyższym BMI, polega na tym, że mimo różnych prób i sukcesów bardzo często dochodzi do nawrotu nadwagi czy otyłości. Mamy więc w naszej klinice pacjentów, którzy skutecznie pozbyli się dużej liczby kilogramów, ale później niestety wrócili do swojej poprzedniej wagi. Kłopot polega więc na zachowaniu efektów leczenia przez długi czas.
Drugi problem, o którym pacjenci też często nie wiedzą, jest taki, że będąc otyłymi znajdują w grupie dużego ryzyka powstania chorób metabolicznych, które z kolei bardzo szybko zwiększają ryzyko wczesnego zgonu czy poważnych powikłań. Bardzo często pacjenci to ignorują, czasami starają się w bardziej czy mniej skuteczny sposób kontrolować te choroby lekami. Wiemy jednak z doświadczenia, że wiele z tych chorób trudno jest opanować nawet rosnącymi dawkami leków. Klasycznym przykładem jest cukrzyca 2. typu, która standardowo wymaga leczenia lekami doustnymi, ale dość szybko stają się one nieskuteczne i pacjenci muszą zażywać insulinę – i to w rosnących dawkach. Jest przykład choroby, która nie zostanie wyleczona przy pomocy leków, jeśli główna przyczyna, czyli otyłość, dalej się utrzyma.
Trzecia trudność jest taka, że otyłość nie bierze się z tego, że pacjenci mają za duży żołądek czy inne jelita, ale z problemów czysto behawioralnych, czyli związanych z zachowaniem. Pacjenci z różnych powodów, psychicznych czy innych, jedzą więcej niż powinni, czyli np. wtedy, kiedy nie są głodni. Czasami niezwykle trudno jest przerwać takie błędne koło różnych zależności i jedyny sposób bardzo często jest dość drastyczny – to zmniejszenie żołądka chirurgią operacyjną.
Otyłość jest więc dość skomplikowanym problemem. Jego skala staje się widoczna na każdym kroku i na ulicach jest coraz więcej osób otyłych, mimo tego, że wszyscy są świadomi, czym to grozi i jak tego uniknąć. Każdy wie, ale mimo to tych pacjentów jest coraz więcej. Podobnie jest z innymi nałogami, na przykład paleniem tytoniu – też wszyscy znają jego skutki, a mimo to mało pacjentów udaje się przekonać, żeby nie palili.
Również mechanizm jedzenia u osób otyłych jest w jakimś stopniu podobny jak przy innych nałogach – wiąże się z wytwarzaniem w mózgu substancji, które powodują zadowolenie czy chwilową satysfakcję. To powoduje, że pacjenci uzależniają się od jedzenia, zwłaszcza od słodkich i tłustych pokarmów.
Czyli ten żołądek u osób otyłych nie jest wcale większy?
Nie. Ja operuję pacjentów także z różnych innych powodów, na przykład z chorobą nowotworową, przez jakiś czas pracowałem też w klinice chirurgii ogólnej, i nie widzimy żadnych różnic między wielkością żołądka ludzi otyłych i nieotyłych. One są dokładnie takie same i mieszczą taką samą ilość pokarmu. Chodzi o to, że pacjenci ze skłonnością do otyłości jedzą dużo i często, więc ten żołądek jest u nich cały czas wypełniany.
Jak przebiega chudnięcie po operacji bariatrycznej?
W praktyce mamy specjalne kalkulatory, którymi obliczamy szczegółowo z dokładnością do kilku kilogramów, ile pacjent może schudnąć w danym czasie. Na ogół przez pierwsze 6 miesięcy to chudnięcie odbywa się najszybciej i w ciągu pierwszego miesiąca widzimy typową utratę 10-15 kilogramów, więc jest dosyć szybka. Później te spadki są mniejsze i następują wolniej.
Na ogół po 6-10 miesiącach po operacji zachodzi coraz większa stabilizacja wagi. Większość pacjentów osiąga taką stabilność po ok. 12 miesiącach od operacji, więc cały proces chudnięcia trwa rok, czasami trochę dłużej.
Większość osób boi się jednak, że to będzie jakaś dramatyczna utrata wagi ciała, która nie pozwoli im normalnie funkcjonować. Często pacjenci pytają się, czy będę wyglądała, jakbym nic nie jadła w ogóle, czy jakbym była chora na raka. Nic takiego nie się nie dzieje i oni funkcjonują i wyglądają całkowicie normalnie – tak, jak powinni wyglądać dla swojego wzrostu. Choć rzeczywiście zmieniają się bardzo szybko i w sposób ewidentny dla siebie i otoczenia, nie ma to nic wspólnego z chorobową utratą masy ciała.
U niektórych z tych pacjentów pojawia się oczywiście problem z nadmiarem skóry i tkanki podskórnej, która siłą rzeczy zostaje. Na ogół czekamy jednak przynajmniej 2 lata na stabilizację wagi, a gdy już pacjent więcej nie traci, w dość rzadkich wypadkach rozważamy operację o nazwie abdominoplastyka rzeźby ciała. Polega ona na usunięciu nadmiaru fałdów skórnych i tkanki podskórnej, ale często nie jest potrzebna, bo na ogół pacjenci wracają do normalnych kształtów ciała, z których są zadowoleni.
A czy jest jakaś granica wagi, przy której ten nadmiar skóry może być już istotnym problemem estetycznym?
My bierzemy pod uwagę oczywiście estetykę, czyli to, jak pacjent czuje się z tym nadmiarem skóry, ale głównym wskazaniem do jego usunięcia są problemy zdrowotne, które z niego wynikają. Są to na przykład problemy z utrzymaniem czystości tych miejscach fałdów skórnych, które naturalnie są bardziej wilgotne i podatne na infekcje. Jeśli takie trudności występują i pojawia się zaczerwienienie skóry, obrzęk, świąd czy inne objawy, które sugerują w tym miejscu na przykład grzybicę czy infekcję bakteryjną, jest to typowe wskazanie do operacji.
Oczywiście jeśli pacjent czuje, że jest to defekt kosmetyczny, to też jest to jak najbardziej wskazanie do usunięcia nadmiaru skóry, ale typowo decydują o tym raczej względy medyczne.
Czy blizny po redukcji ilości skóry są bardzo widoczne?
Te linie cięcia w przypadku korekty rzeźby ciała układają się w miejscach normalnie niewidocznych. Na przykład w przypadku plastyki brzucha planujemy operację w taki sposób, żeby linie te były schowane w naturalnych fałdach ciała.
Poza tym używamy specjalnego rodzaju szycia chirurgicznego czy też szwów chirurgicznych, które powodują, że blizny są właśnie niewidoczne na zewnątrz. W operacjach bariatrycznych staramy się też używać materiałów, na przykład specjalnego kleju zamiast szwów, które powodują, że nie widać blizn. Efekt kosmetyczny jest więc bardzo dobry i większość pacjentów osiąga bardzo wysoki stopień satysfakcji.
Jaką otyłość leczą Polacy? Z jaką masą ciała przychodzą na operację?
W porównaniu z amerykańskim pacjentami, z którymi miałem do czynienia przez ostatnie 25 lat, Polacy nie dochodzą do tak ekstremalnych wag.
Większość pacjentów, którzy stawiają się do nas do Szpitala na Klinach, ma wagę średnio mniej więcej w granicach 125-140 kg. Mieliśmy kilku pacjentów o wadze powyżej 220 kg, ale oni stanowią raczej rzadkość. Większość panów ma wagę w granicach 120 do 140 kg, natomiast panie – od 105 do 125 kg, choć to są bardzo orientacyjne cyfry.
Osoby te na ogół przychodzą do nas dosyć wcześnie, czyli nie czekają na moment, kiedy już nie mogą chodzić, czy mają tak poważne problemy zdrowotne, że do tych operacji się praktycznie nie kwalifikują. To jest akurat dobra wiadomość, bo widać wyraźnie, że w polskiej populacji ta świadomość zdrowotna, również dotycząca otyłości i skutków, jest duża. I mimo, że mają problem z zachowaniem wagi, to jednak wiedzą, że warto zająć się tym wcześnie.
Przez wiele lat panował pogląd, że operacje bariatryczne są bardzo niebezpieczne, a liczba powikłań i problemów z nich wynikających jest tak duża, że z powodu nadmiernego ryzyko lepiej się ich nie podejmować. Te informacje pochodzą jednak z czasów, kiedy operacje te rzeczywiście były mało popularne i mała liczba osób miała doświadczenie w ich wykonywaniu.
W tej chwili, jeśli procedury są wykonywane przez ośrodek i chirurga, który robi dużo tych operacji, to są dość bezpieczne. Zalecamy więc, by nie czekać zbyt długo w momencie, kiedy nadwaga czy otyłość jest źródłem problemów w normalnym funkcjonowanie.
Jeśli nie umiemy poradzić sobie z dietą przez dość długi czas, to następnym krokiem jest właśnie wizyta u chirurga bariatrycznego czy lekarza bariatry, który wykona odpowiednie badania i przygotuje nas do takiej operacji. I zalecamy, żeby wykonywać takie operacje w ośrodkach, które się w tym specjalizują, są do tego przygotowane i sprzętowo, i personalnie. I po prostu mają doświadczenie, co daje dużą gwarancję sukcesu i bezpieczeństwa.
Operacja bariatryczna – i co dalej?
To jest bardzo dobre pytanie, bo ten problem jest często ważniejszy niż sama operacja. My mamy bardzo intensywny program, który zakłada opiekę nad pacjentami przez cały czas do końca życia.
Pomimo tego, że pacjenci mają zmienioną anatomicznie budowę układu pokarmowego i nie są w stanie dużo zjeść, to jednak zostają u nich różne problemy behawioralne, czyli związane z zachowaniem, takie jak sposób jedzenia i dieta.
Dlatego musimy bardzo intensywnie z tym pracować. Mamy w naszym zespole kilku bardzo dobrych dietetyków i psychologów, którzy prowadzą pacjenta przez cały okres pooperacyjny, na początku bardzo intensywnie, bo to są konsultacje co 2 do 3 miesięcy przez pierwszy rok czy dwa, a później rzadziej, w zależności od potrzeb co ok. sześć miesięcy. Oprócz tego mamy grupę wsparcia, z którymi spotykamy się co miesiąc i dyskutujemy o różnych bieżących problemach.
Sukces leczenia otyłości leży więc głównie w intensywnych działaniach pooperacyjnych. My pacjenta do tego przygotowujemy i nakłaniamy. Jest to częścią naszego układu: tak, my chętnie operacje wykonamy, ale pacjent musi podjąć niezbędne kroki razem z nami, aby wspólnie odnieść sukces.
Rozumiem, że opieka obejmuje też kontrolę chorób towarzyszących otyłości, np. zmniejszanie dawek leków przeciw cukrzycy?
Zanim pacjent zostanie wypisany do domu ze szpitala, na miejscu mamy konsultantów, dietetyków i psychologów, ale też diabetologa i endokrynologa, którzy przychodzą do pacjenta, wykonują różne badania. Diabetolog od razu „ustawia” go lekowo na czas rehabilitacji pooperacyjnej, w czasie którego na ogół dawki leków przeciwcukrzycowych się zmniejszają.
To jest o tyle ważne, że sama operacja może powodować dość duże spadki poziomu cukru we krwi, które w połączeniu z lekami przyjmowanymi przez pacjenta mogą powodować dość istotne niedocukrzenie, czyli hipoglikemię. Dlatego ważne jest to, żeby pacjent miał kontakt z diabetologiem przez cały ten czas. Również internista, który czuwa na przykład nad lekami przeciw nadciśnieniu i innymi środkami, które pacjent bierze, powinien być włączany w proces nadzorowania pacjentów po operacjach.
Część leków udaje się całkowicie eliminować, mamy na przykład pacjentów, którzy przed operacją byli na kilku środków doustnych i insulinie, a w tej chwili nie biorą żadnych. Część z nich niestety musi jednak pozostać, a zależy to od tego, kiedy operacja została przeprowadzona. Jeśli była wykonana w czasie, kiedy tych leków nie było zbyt dużo i cukrzyca trwała mniej więcej 10 lat, to w większości wypadków udaje się właściwie zlikwidować całą tę długą listę leków w ciągu kilkunastu miesięcy.
Źródło danych: Otyłość – choroba wagi ciężkiej Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)
