Rak podstawnokomórkowy: rodzaje, przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Naskórek jest najbardziej zewnętrzną powłoką ciała człowieka, składającą się z kilku warstw. Warstwy skóry to:

• Warstwa rogowa ulegająca złuszczeniu.
• Warstwa jasna obecna tylko w niektórych miejscach.
• Warstwa ziarnista.
• Warstwa kolczysta.
• Warstwa podstawna.

Rak podstawnokomórkowy skóry wywodzi się z nierogowaciejących komórek warstwy podstawnej naskórka. Pojawia się najczęściej na odsłoniętych częściach ciała takich jak głowa i szyja. Może on jednak rozwinąć się też na dowolnym obszarze ciała i w obrębie błon śluzowych. Inną nazwą tej jednostki chorobowej jest nabłoniak. Nowotwór ten nie jest źródłem przerzutów odległych, ponieważ nie zajmuje regionalnych węzłów chłonnych. Lekarze określają charakter raka podstawnokomórkowego jako złośliwość miejscową. Oznacza to, że kiedy nie podejmie się właściwego leczenia to niektóre jego postaci zniszczą coraz większy obszar przyległej skóry, a także struktury ciała umiejscowione głębiej.

Rak podstawnokomórkowy nosa może zniszczyć chrząstkę nosa, a rak podstawnokomórkowy uszu może naruszyć małżowinę uszną. Nieleczone zmiany naciekają na sąsiadujące elementy kostne, chrzęstne, naczyniowe, nerwowe albo na gałkę oczną. W obrębie owrzodziałych zmian mogą pojawić się trudne do zatrzymania krwotoki.

Rak podstawnokomórkowy we wczesnym etapie choroby wygląda jak drobna grudka, z licznymi małymi naczynkami. W trakcie rozwoju nabłoniak może przybierać kilka postaci, co pozwala wyróżnić kilka jego podtypów morfologicznych:

• Guzkowy rak podstawnokomórkowy to najczęściej pojawiająca się postać: na głowie, na szyi lub w górnej części pleców. Wygląda jak półprzezroczysty guzek o perłowych lub woskowych brzegach. W jego obrębie można czasami zauważyć teleangiektazje, czyli poszerzone drobne naczynka określane potocznie jako „pajączki naczyniowe”. W środku zmiany może pojawić się zagłębienie lub niewielka ranka pokryta strupem, których usunięcie powoduje krwawienie. Większe zmiany powodują pojawienie się owrzodzenia.
• Naciekający, czyli wrzodziejący rak podstawnokomórkowy przyjmuje postać bezbolesnego owrzodzenia, mogącego naciekać i niszczyć okoliczne tkanki, kości lub mięśnie. Granica owrzodzenia najczęściej nie jest wyraźna, a samą postać określa się także jako wrzód drążący. Ogniska raka naciekającego podstawnokomórkowego zlokalizowane są w okolicach fałdu nosowo-wargowego, kąta oka lub wokół uszu.
• Powierzchniowy rak podstawnokomórkowy to dobrze odgraniczona plama wieloogniskowa, mająca charakter rumieniowy. Często pokryta jest ona strupami, ulegając powolnemu wzrostowi. Najczęściej podtyp ten pojawia się na plecach. Jeśli pojawia się w ciemieniowej części głowy to, może być mylony z ogniskiem łuszczycy.
• Barwnikowy rak podstawnokomórkowy ma najczęściej postać grudkową lub guzkową. Może przyjmować barwę od sinoniebieskiej do czarnej. Często myli się tę postać z czerniakiem.
• Twardzinopodobny rak podstawnokomórkowy wygląda jak zanikowa blizna w kolorze skóry. W jego obrębie pojawiają się nieliczne, drobne naczynka. Zwykle pojawia się na twarzy: w okolicy nosa, na czole albo na policzkach.
• Torbielowaty rak podstawnokomórkowy wygląda jak miękka, przezroczysta grudka. Jest zwykle zlokalizowany w okolicy oczu.
• Mieszany rak podstawnokomórkowy wyróżnia się tym, że w obrębie tego samego ogniska występują różne nowotwory skóry. Oprócz nabłoniaka mogą pojawić się też komórki raka płaskonabłonkowego lub raka kolczystokomórkowego. Podtyp ten charakteryzuje zwiększona agresywność nowotworowa.

Rak podstawnokomórkowy pojawia się zwykle u osób starszych, ze względu na to, że negatywne działanie promieni słonecznych kumuluje się przez całe życie. Jednym z czynników ryzyka jest osłabienie odporności. Wobec tego nowotwory skóry pojawiają się u osób po przeszczepieniach narządów, ponieważ przyjmowane przewlekle leki upośledzają sprawne działanie układu odpornościowego.

Za główną przyczynę raka skóry uznaje się nadmierną ekspozycję na promieniowanie UV. Dlatego rak skóry często pojawia się u osób wykonujących prace na otwartej przestrzeni: rolników i rybaków. Inne przyczyny powstawania raka podstawnokomórkowego to:

• Kontakt z czynnikami chemicznymi: środkami ochrony roślin, pochodnymi ropy naftowej, środkami grzybobójczymi, węglowodorami aromatycznymi, związkami arsenu.
• Narażenie na przewlekłe drażnienie chemiczne, termiczne lub mechaniczne wśród osób palących papierosy, mających przewlekłe przetoki, bądź narażonych na infekcje wirusem brodawczaka.

Do czynników ryzyka związanych z pojawieniem się raka podstawnokomórkowego zalicza się:

• Blizny pooparzeniowe.
• Nadmierne rogowacenie skóry: starcze lub słoneczne.
• Róg skórny.
• Choroba Bowena, czyli postać przedinwazyjna raka kolczystokomórkowego.
• Rogowacenie białe.
• Bowenoid papulosis, a więc zmiany wywołane przez wirus brodawczaka ludzkiego w obrębie narządów płciowych.
• Erytroplazja Queyrata.
• Skóra pergaminowa.
• Zespół znamieniowatych nabłoniaków podstawnokomórkowych.

Nabłoniak może przybrać postać niedużego guzka, otoczonego wałowatym brzegiem. Należy być ostrożnym, jeśli pojawi się na ciele niegojąca ranka, pokryta strupem, a strup ten cyklicznie odpada i odsłania niewielkie owrzodzenie. Wygląd nabłoniaka jest charakterystyczny.
Rak podstawnokomórkowy może występować jako jedna z pięciu postaci:

• Guzkowo-wrzodziejąca.
• Barwnikowa.
• Twardzinopodobna.
• Powierzchniowa.
• Włóknisto – nabłonkowa.

Najbardziej agresywną postacią raka podstawnokomórkowego jest postać twardzinopodobna, rosnąc naciekająco w płaszczyźnie pionowej oraz poziomej. Zmiany nowotworowe mogą być zlokalizowane w miejscach najbardziej eksponowanych na słońce, w tym zwłaszcza na czole, na wargach, na nosie, na policzkach, na szyi, na udach, na ramionach i w okolicach krocza.

Rak podstawnokomórkowy może też pojawić się na podłożu uszkodzonej skóry: w obrębie blizny poszczepiennej, blizn pourazowych bądź pod protezami. Do objawów podmiotowych zalicza się:
Ból.
Pieczenie.
Obrzęk.
Zaburzenia mowy i połykania.
Powiększenie węzłów chłonnych.

W celu rozpoznania raka podstawnokomórkowego skóry często korzysta się z dermatoskopu. Pozwala to na obejrzenie zmiany w dużym powiększeniu. Jeśli zmiana na skórze ma duże rozmiary to poddaje się ją badaniu histopatologicznemu. Na tej podstawie można zaplanować odpowiednie leczenie. Głębokość nacieku ocenia się przy zastosowaniu tomografii komputerowej albo rezonansu magnetycznego. Jest to ważne zwłaszcza w przypadku nacieku okolicy oka.

Często – ze względu na charakterystyczny wygląd – lekarz już w trakcie pierwszych oględzin jest w stanie stwierdzić, czy pacjent cierpi na raka podstawnokomórkowego.

Leczenie raka podstawnokomórkowego głównie opiera się na wycięciu ogniska choroby z niewielkim, około 2 milimetrowym marginesem zdrowej skóry. Terapia dobierana jest pod kątem zaawansowania choroby. W niektórych przypadkach można zastosować radioterapię. O ile pojawia się niewielkie ryzyko wznowy to warto zastosować metody alternatywne: kriochirurgię, metody farmakologiczne lub metodę fotodynamiczną. Bardzo zaawansowany nowotwór domaga się zastosowania terapii celowanej, przy wykorzystaniu nowoczesnych leków hamujących.

Najważniejszym celem leczenia raka podstawnokomórkowego jest usunięcie tkanki nowotworowej. Nawet bowiem pozostawiony najmniejszy element może doprowadzić do dalszego rozwijania się nowotworu w tkankach leżących poniżej lub wokół.

Metody chirurgiczne dają największą pewność, że rak został usunięty w całości. Przed każdym zabiegiem pacjent powinien być zaznajomiony z rozpoznaniem, rodzajem i zakresem leczenia, rokowaniami oraz wsparciem, z jakiego może skorzystać po przeprowadzonym zabiegu. W przypadku pacjentów znajdujących się w grupie wysokiego ryzyka zespół specjalistów powinien składać się z: onkologa, patologa, chirurga plastyka oraz onkologa klinicznego. Wśród takich pacjentów stosuje się chirurgię mikrograficzną Mohsa, a więc wycięcie chirurgiczne monitorowane histologicznie. Małe ogniska leczone są poprzez łyżeczkowanie, elektrokoagulację podłoża lub kriochirurgię. Poszczególne zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym.

Radioterapia jest proponowana po przeprowadzeniu wstępnej kwalifikacji. Można ją zastosować w wielu miejscach ciała. Nie należy jej stosować w przypadku rozległych raków podstawnokomórkowych, gdyż wykazują one odporność na tę metodę leczenia. Nie można natomiast dopuścić do spalenia zdrowych tkanek skóry. Radioterapii nie stosuje się także wobec młodych osób, ponieważ może ona u nich doprowadzić do rozwoju innych chorób skóry w przyszłości. Radioterapia musi być stosowana z dużą rozwagą.
Rokowanie w przypadku raka podstawnokomórkowego jest pomyślne, jeśli podjęte jest właściwe i umiejętnie przeprowadzone leczenie. Należy jednak mieć świadomość, że ten typ raka skóry wykazuje skłonność do odrastania w miejscu, w jakim pojawił się pierwotnie. W związku z tym, co kilka miesięcy należy dokładnie przyglądać się bliźnie i jej okolicom.

Profilaktyka związana z niwelowaniem ryzyka pojawienia się raka podstawnokomórkowego opiera się na:

• Ocenie u każdego pacjenta cech ryzyka oraz dostosowaniu postępowania profilaktycznego.
• Szczegółowej opiece wobec osób z grup ryzyka.
• Unikaniu nadmiernej ekspozycji na słońce, a przede wszystkim na korzystaniu z krótkich epizodów intensywnego nasłoneczniania powodujących oparzenia skóry.
• Troszczeniu się o odpowiednią ochronę przed słońcem i stosowaniu kremów z filtrem UV.

Przekonanie, że rak podstawnokomórkowy pojawia się głównie wśród osób starszych jest myśleniem błędnym. Owszem, w wieku starszym pojawia się większe ryzyko zachorowania, natomiast należy zdawać sobie sprawę z tego, że choroba może rozwinąć się w każdym wieku. W związku z tym, istotne jest zapobieganie występowaniu nabłoniaka.

Zwłaszcza że ta odmiana raka występuje aż 10 razy częściej niż pozostałe podtypy raka skóry. Aktualnie, szacuje się, że nawet 50 proc. osób starszych zachoruje na nabłoniaka, co wynika z fotostarzenia się skóry. Dlatego tak istotne jest rozważne korzystanie z kąpieli słonecznych już w młodym wieku. Szkodliwe działanie słońca kumuluje się na przestrzeni życia. Dlatego tak ważna jest odpowiednia ochrona przed promieniowaniem słonecznym.

Czy opalanie w solarium zwiększa ryzyko zachorowania na raka skóry?