Epidemia. Kręgi piekielne w systemie ochrony zdrowia. Ten dziewiąty to DPS-y

Walka z epidemią koronawirusa w polskim systemie ochrony zdrowia toczy się w kilku równoległych rzeczywistościach, które tylko w niewielkim stopniu są do siebie podobne. Ta pierwszoliniowa - szpitale jednoimienne i zakaźne - to świat niemal bliski ideałowi w porównaniu z pozostałymi rzeczywistościami. Tam niedostatki sprzętowe i w zakresie środków ochrony osobistej są dziś raczej niewielkie. Tam też przestrzega się na ogół procedur - choć można też wskazać przykład szpitala z Łomży, którego personel od początku zgłaszał brak gotowości do pełnienia funkcji szpitala jednoimiennego, a ostatecznie mamy tam dziś przypadki zakażeń wewnątrz placówki i kwarantannę. Im dalej w głąb jednak, tym bardziej kolejne równoległe rzeczywistości coraz bardziej przypominają kręgi piekielne.

Opisywaliśmy już rzeczywistość w szpitalach ogólnych i specjalistycznych nieprzekształconych w jednoimienne. Wciąż spływają wiadomości o zamknięciach i kwarantannach w kolejnych z nich, wciąż też powiększa się liczba wyłączonych na skutek tego z normalnej pracy lekarzy, pielęgniarek, ratowników i przedstawicieli innych zawodów medycznych. W ostatnich dniach kwarantannę ogłoszono m.in. w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, na oddziale psychiatrycznym w Kołobrzegu, na oddziale wewnętrznym w Pajęcznie, w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej białostockiego USK, a także w szpitalach w Częstochowie i w Wieluniu. Nadal zamykanych jest po kilka placówek dziennie. W szpitalach ogólnych i specjalistycznych wszystko zależy od konkretnej placówki - są takie, których dyrektorzy zadbali o sprzęt i odpowiednie procedury, są też takie, gdzie wszystko zostało rzucone na żywioł.

Na końcu są zaś Domy Pomocy Społecznej - czyli słabo wyposażone ośrodki pełne schorowanych podopiecznych z grup ryzyka, które jeden po drugim obejmowane są kwarantannami a zapewnienie im wsparcia staje się w polskiej rzeczywistości prawnej zadaniem tak trudnym i skomplikowanym, że do osób prywatnych i firm o pomoc domom pomocy apeluje publicznie wiceminister rodziny, pracy i polityki społecznej. To chyba ten ostatni krąg piekielny polskiego systemu.

Spróbujmy wybrać się w wyprawę w głąb tego świata. Poprowadzą nas lekarze.

Przed tygodniem media społecznościowe obiegł skan pisma, w którym dyrekcja szpitala MSWiA w Warszawie przekształconego na jednoimienny szpital zakaźny informowała pogotowie o całkowitym braku wolnych miejsc. Szybko się okazało, że ten stan wystąpił jedynie jednorazowo (choć zdaje się później nastąpiła powtórka). Gdy tylko wyczerpały się wolne łóżka, szpital po prostu powiększono.

- Nie pierwszy raz. Ten szpital się rozrasta wewnątrz szpitala - tłumaczy lekarz. - W tej chwili jest już ponad trzy razy większy niż na początku. - dodaje. Wyjaśnienie jest proste. Szpital MSWiA to ogromna placówka z 7 oddziałami i 19 klinikami - na łącznie około 1000 łóżek. Po kolejnych budynkach i blokach szpitala połączonych mniej lub bardziej wymyślnymi łącznikami można krążyć długimi godzinami. Droga korytarzami od głównego wejścia do największej jadłodajni na terenie szpitala zajmowała jakieś 10 minut - dopóki jadłodajnia była oczywiście otwarta. Po przekształceniu na szpital jednoimienny początkowo użytkowana była jedynie niewielka część szpitala. Z czasem potrzeba było coraz więcej łóżek - w ten sposób szpital jednoimienny zajmował kolejne oddziały.

Tam wciąż są rezerwy - i to znaczne. Kilka tysięcy miejsc szpitalnych, kilkaset wolnych łóżek OIOM-owych. Relatywnie rzadkie przypadki zakażeń wewnątrz placówek.

Tymczasem Domy Pomocy Społecznej są w tej chwili jednym z najbardziej zagrożonych koronawirusem ogniw polskiego systemu ochrony zdrowia i opieki społecznej. Przebywają tam podopieczni z grup ryzyka - w podeszłym wieku, często przewlekle chorzy. Personel z założenia nie jest tam przygotowany do walki z chorobami zakaźnymi, brakuje podstawowego sprzętu ochrony osobistej.

Kwarantanną objęto już około dwóch tysięcy podopiecznych i pracowników Domów Pomocy Społecznej. Wykryto kilkaset przypadków zakażenia koronawirusem. DPS-ów objętych kwarantanną jest już kilkanaście.

Jednym z pierwszych - jeszcze w marcu - był DPS w Niedabylu w rejonie Białobrzegów. Stwierdzono tam aż 60 zakażeń koronawirusem, DPS został oczywiście objęty kwarantanną, podobnie jak nieodległy DPS w Drzewicy (64 zakażenia!). To samo stało się 20 marca w DPS w Tolkmicku. W ostatnich dniach marca wirusa wykryto w DPS w Koszęcinie. Na początku kwietnia objęto kwarantanną kolejny dom pomocy społecznej na Mazowszu - tym razem w Tomczycach w rejonie Mogielnicy - znów niedaleko od Niedabyla i Drzewicy. Tam zakażonych okazało się aż 61 podopiecznych i 9 pracowników. 1 kwietnia objęto kwarantanną 126 podopiecznych DPS „Kombatant” w Bytomiu. W tym tygodniu odizolowano aż 200 osób w DPS w Psarach w Wielkopolsce i 265 w DPS w Pleszewie. W Środę wykryto koronawirusa u jednego z pracowników DPS „Zameczek” w Lublińcu - 11 pracowników i prawie 80 podopiecznych objęto tam kwarantanną. W kwarantannie pozostają tez podopieczni i część personelu DPS-ów w Stalowel Woli, Bochni, Skarżysku Kamiennej, Gorzycach i Jakubowicach.

W DPS stało się regułą, że z podopiecznym w zamkniętych ośrodkach zostaje przynajmniej cześć personelu - przede wszystkim ci, którzy i tak musieliby zostać poddani kwarantannie. Nie zmienia to jednak faktu, że są to głównie opiekunowie, pielęgniarki, pracownicy kuchni albo administracji (w tym często i dyrektorzy ośrodków). Kadra jak najbardziej przygotowana do opieki nad osobami starszymi czy przewlekle chorymi, ale nie do walki z epidemią COVID-19.

Do szpitala jednoimiennego trafiają niemal wyłącznie chorzy z ewidentnymi objawami COVID-19. Tacy, w wypadku których lekarze nie mogą wykluczyć dalszego rozwoju choroby. - Na samym początku trafiała do nas większość ludzi z pozytywnymi wynikami testów. Zwykłe oddziały sprawiały trochę wrażenie jakiegoś internatu czy sanatorium. Większości chorych najbardziej dolegała nuda, bo po prostu przechodzili COVID-19 łagodnie. No a wtedy, nie oszukujmy się, to jest porównywalne z infekcją sezonową, wcale nie z tych najbardziej uciążliwych - tłumaczy lekarz ze szpitala jednoimiennego.

Dopiero od niedawna uruchamiane są tzw. izolatoria, czyli akademiki i hotele przeznaczone dla najlżej chorych - minister zdrowia w środę zapewniał, że teraz są tam kierowani wszyscy tacy zakażeni. Niemniej osoby z łagodnym przebiegiem COVID-19 najczęściej nadal siedzą sobie po prostu w domach, objęte ścisłą kwarantanną i teoretycznie poddane opiece ambulatoryjnej. W praktyce tacy chorzy mają monitorować swój stan, a w wypadku zaostrzenia objawów ze szczególnym uwzględnieniem tych dotyczących układu oddechowego zawiadomić sanepid - wtedy zostanie ustalony sposób transportu chorego do szpitala. Najlepszą znaną metodą pozostaje przyjazd karetki z zespołem w pełnym rynsztunku ochronnym. Następnie - zwłaszcza, gdy dzieje się to w budynku wielorodzinnym - przekazuje się choremu maskę i rękawice ochronne (a gdy tylko to możliwe również kombinezon ochronny) i dopiero, gdy on to wszystko założy, jest prowadzony do pojazdu. W szpitalu jednoimiennym jego droga zaczyna się zwykle od polowej izby przyjęć ustawionej przed placówką, potem pacjent na ogół specjalnie poprowadzoną przez szpital izolowaną trasą dociera na oddział.

O wiele gorzej jest jednak z przypadkami niejednoznacznymi, lub takimi, w których COVID-19 bezobjawowo czy z łagodnymi objawami przebiega gdzieś w tle którejś z chorób przewlekłych czy tych, które nazywamy poważnymi. Wtedy właśnie najłatwiej o kwarantannę całego oddziału szpitalnego - czy nawet szpitala o charakterze ogólnym czy specjalistycznym. Bo pacjent, który z koronawirusem trafia na któryś z normalnych oddziałów, natychmiast zaraża personel i innych chorych.

- Najgorzej było z tym w pierwszych dniach i tygodniach epidemii. Choćby ten przypadek z Wielkopolski, kiedy kobieta z COVID-owym zapaleniem płuc trafiła na normalną pulmonologię, co skończyło się zamknięciem szpitala. Horror.

- mówi lekarz z Warszawy.

Ma na myśli sytuację z drugiej połowy marca. 38-letnia pacjentka z koronawirusem była leczona w szpitalu pulmononologicznym w Wolicy na zapalenie płuc. 20 marca ostatecznie wykryto u niej COVID-19. Szpital trzeba było zamknąć, pacjentka trafiła do Poznania, gdzie niestety zmarła. Było już za późno, by jej we właściwy sposób pomóc. Tu na obronę lekarzy z Wolicy pozostawał jedynie fakt, ze pacjentka najprawdopodobniej zataiła w wywiadzie epidemiologicznym możliwy kontakt z wirusem.

Pacjenci z koronawirusem trafiają jednak do „zwykłych” szpitali regularnie - z powodu innych chorób. Źródłem zakażeń bywa również personel. Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu ustanowił właśnie swoisty antyrekord - w środę było tam już aż 189 zakażonych, w tym 83 pacjentów i 106 pracowników.

Obecnie obowiązuje już jednoznaczne zalecenie, by osoby z objawami mogącymi wskazywać na COVID poddawać testom na koronawirusa przed umieszczeniem na oddziałach przeznaczonych dla niezakażonych chorych. Osobną kwestią pozostaje praktyka jego wykonania.

- Jeśli mamy osobę na przykład z zapaleniem płuc z nieznaną jeszcze genezą wymagającą hospitalizacji i pilnej pomocy to pozostaje niemały problem z odpowiednią diagnozą - i w związku z tym z przyjęciem na odpowiedni oddział. Bo jeśli to koronawirus, to oczywiście osoba powinna trafić do nas. Ale jeśli to nie koronawirus - to umieszczenie jej u nas może tylko pogorszyć sprawę. Bo trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że mimo dochowywania wszelkich procedur na oddziale zakaźnym siłą rzeczy łatwiej o zakażenie.

- mówi lekarz ze szpitala jednoimiennego. Po czym długo opowiada, o co dokładnie chodzi.

Po przyjęciu do takiego szpitala pacjent trafiał najczęściej na co najmniej dobę do izolatki. W tym czasie oczekiwał na potwierdzenie testów laboratoryjnych - jeśli oczekiwanie na wyniki się przedłuża, należy go oczywiście przetrzymać w izolacji. Gdyby bowiem okazało się, ze nie ma zakażenia koronawirusem, a jednak wymagałby hospitalizacji z innych powodów, należy go przekazać odpowiedniej placówce. Izolacja służy temu, by nie złapał koronawirusa podczas oczekiwania na test.

W praktyce szpitale o charakterze ogólnym i specjalistycznym, starają się jak mogą, by uniknąć przyjmowania pacjentów „zawróconych” ze szpitali jednoimiennych i zakaźnych.

- Ja to nawet rozumiem. Od momentu pobrania próbek do przyjścia wyników pacjent i tak spędził u nas co najmniej dobę. Przestrzegamy wszystkich procedur, izolatka jest odkażana czy wręcz dekontaminowana po każdym użyciu, ale jakiś cień ryzyka zakażenia zawsze pozostaje. - mówi lekarz ze szpitala jednoimiennego.

Tu od razu mamy przykład z ostatniego kręgu piekieł. W środę w warszawskim Domu Pomocy Społecznej przy Dickensa wykryto koronawirusa u jednej z pacjentek. Była to nowa pacjentka - przeniesiono ją bowiem z Akademickiego Centrum Medycznego przy Bobrowieckiej, gdzie do zakażenia doszło wcześniej. Teoretycznie miał to być rodzaj ewakuacji pacjentki, która jeszcze nie zdążyła się zarazić - w praktyce po prostu wysłano ją do innego domu opieki niedługo po pobraniu próbki do testów. Pacjentka ostatecznie trafiła do szpitala zakaźnego, jej współlokatorka jest zaś izolowana na terenie DPS. Łącznie przebywa tam ponad 60 przewlekle chorych osób. Ośrodek został objęty kwarantanną, jego mieszkańcy nie mogą opuszczać pokojów. 11 pracowników, którzy mieli kontakt z chorą również trafiło na kwarantannę.

W ostatnim czasie zwiększają się publikowane dzień po dniu liczby zgonów chorych na COVID-19. To niestety naturalna kolej rzeczy, wzrosty zgonów notuje się w kilka-kilkanaście dni po wzrostach zachorowań.

Kiedy w szpitalu jednoimiennym umiera pacjent chory na COVID-19, zaczyna się określona procedura. Przez cały marzec bywało z nią różnie - dopiero 3 kwietnia wyszło rozporządzenie ujednolicające ścieżki postępowania ze zwłokami osób zakażonych SARS-CoV-2.

Po odłączeniu od respiratora i innych urządzeń medycznych (specyfika COVID-19 sprawia, że śmierć następuje prawie zawsze na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej) zwłoki są przewożone do „brudnego” prosektorium - to w szpitalach zakaźnych i jednoimiennych obecnie „brudne jest z założenia”. Tam zwłoki muszą zostać dokładnie zdezynfekowane silnym środkiem odkażającym o „wirusobójczym spektrum działania”. Odstępuje się natomiast od mycia ciała i ubierania go - zwłoki nie zostaną również okazane rodzinie a tym bardziej wystawione w trumnie w kościele. Choć trudno uwierzyć, były już przypadki domagania się i jednego, i drugiego.

- To było z tydzień temu, rodzina stanowczo upierała się, że po trzech dniach w chłodni wirus nie będzie już przecież zaraźliwy. Dopadli przez telefon ordynatora - perswadował im jak dzieciom, ale potem skwitował „dalej wiedzą swoje”. Prawdę mówiąc nie wiem, jak się to skończyło, bo przecież finalnie to wszystko kończy się jednak z dala od szpitala. Niemniej do dziś pukamy się w głowy na samo wspomnienie

- mówi lekarz ze szpitala jednoimiennego.

Wróćmy do procedury. Po starannej dezynfekcji zwłoki w szpitalnym ubraniu powinny trafić do w pełni szczelnego worka. Jeśli planowana jest ich kremacja, worek wkładany jest do kolejnego worka - a następnie do specjalnej kapsuły transportowej wielokrotnego (po odkażeniu) użytku. Jeśli pochówek ma być tradycyjny - worek ze zwłokami do odpowiedniej trumny z pięciocentymetrowej grubości warstwą substancji płynochłonnej. Worek lub oba worki muszą zostać obficie spryskane płynem odkażającym. Równolegle trwa staranne odkażanie zarówno pomieszczenia w którym nastąpił zgon, jak i aparatury z którą miał kontakt zmarły.

Pocieszająca wiadomość jest taka, że za moment powinny zacząć znacząco rosnąć dzienne liczby ludzi, którzy całkowicie wyzdrowieli po przejściu COVID-19. Ich na szczęście będzie wielokrotnie więcej niż zmarłych.

W tej chwili pacjenci pozostają w szpitalach aż do wyzdrowienia. Nie zawsze jednak będzie musiało tak być.

- To jest płynne i bardzo dobrze. Dziś trzymamy pacjentów do całkowitego wyzdrowienia, czyli do momentu, w którym wszelkie objawy ustąpią a dwa kolejne testy przeprowadzone w odpowiednim odstępie dadzą wyniki negatywne. Ale można sobie wyobrazić sytuację, w której pacjencie w lżejszym stanie, czy w końcowym okresie byliby po obserwacji i przejściu kluczowych momentów w rozwoju choroby odesłani do izolatorium czy nawet do leczenia domowego. Wszystko zależy od dostępności miejsc.

- mówi lekarz ze szpitala jednoimiennego.

Przy niektórych szpitalach jednoimiennych powstają już takie izolatoria. Tam może odbywać się kwarantanna dla osób szczególnie narażonych na kontakt z wirusem, tam też można wydzielać strefy dla lekko czy bezobjawowo chorych.