Spis treści
Czym jest otyłość?
Otyłość to więcej niż nadwaga, a jej leczenie bywa niezmiernie trudne. Pozostawiona bez terapii prowadzi jednak do kolejnych chorób, a sprzyja rozwojowi blisko 200 schorzeń i powikłań. Niestety, dotyka już co najmniej 15 procent dorosłych Polaków, a za 3 lata liczba otyłych kobiet ma wzrosnąć do 26 proc., natomiast mężczyzn – do 30 procent.
Jak więc leczyć otyłość? O metody stosowane w bariatrii, ich działanie i to, kto może z nich skorzystać, zapytaliśmy eksperta. Profesor dr hab. n. med. Tomasz Rogula jest chirurgiem ogólnym, który specjalizuje się chirurgii metabolicznej, bariatrycznej, laparoskopowej oraz robotowej.
Zobacz też: Fantomowy tłuszcz. Dlaczego zostaje po schudnięciu?
Czym jest bariatria?
Profesor dr hab. n. med. Tomasz Rogula: Bariatria zajmuje się ogólnie leczeniem otyłości. Ma dwie duże poddziedziny. To chirurgia bariatryczna i zachowawcze leczenie otyłości. Ja akurat jestem chirurgiem bariatrycznym, czyli specjalistą od leczenia otyłości za pomocą poszczególnych zabiegów chirurgicznych.
Sprawdź też: Nowe darmowe świadczenia na NFZ. Od 1 sierpnia roboty będą asystować przy operacjach kolejnych grup pacjentów
W ciągu ostatnich lat bariatria wyewoluowała w kierunku bardziej szczegółowym o nazwie chirurgia metaboliczna. Od chirurgii bariatrycznej różni się tym, że za swój cel wyznacza ustąpienie albo poprawę tak zwanych chorób metabolicznych, czyli głównie cukrzycy 2. typu, nadciśnienia, podwyższonego cholesterolu i innych chorób, które ogólnie zalicza się do tak zwanego zespołu metabolicznego.
W ostatnich latach z powodu epidemii otyłości na całym świecie, a głównie w Ameryce, dziedzina ta zdobyła znaczną popularność i wielu lekarzy zajmuje się leczeniem problemu właśnie w aspekcie chirurgii metabolicznej.
Nazwa bariatria bierze się z od greckiego słowa „barios” czy też „baros”, czyli ciśnienie czy waga i dotyczy właśnie ludzi z tak zwaną otyłością kliniczną albo chorobową. Otyłość sklasyfikowano przy tym na trzy rodzaje w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI), który jest obliczany z proporcji masy ciała do wzrostu.
Ta nazwa jest w tej chwili popularna i znana na całym świecie, również w Polsce, ale przez lata większość ludzi nie bardzo wiedziała, co to jest i kojarzyła bariatrię z balneologii albo z innymi dziedzinami medycyny, które nie mają nic wspólnego z leczeniem otyłości.
Lekarze, którzy się zajmują tą dziedziną, to chirurdzy bariatryczni albo bariatrzy. W Polsce nazwy te są stosowane wymiennie, natomiast w Stanach Zjednoczonych, gdzie praktykowałam, bariatra to jest lekarz internista albo endokrynolog, który zajmuje się leczeniem otyłości przy pomocy leków czy sposobów niechirurgicznych, np. specjalnych diet czy programów lekowo-dietetycznych, choć również zajmuje się oceną ryzyka różnych chorób na skutek otyłości.
Jakie są wskazania do operacji bariatrycznej?
Klasyczne wskazania są dwa. Po pierwsze to BMI powyżej 35 plus choroby towarzyszące, czyli pacjent o takim wskaźniku masy ciała ma cukrzycę 2. typu, która wymaga leczenia lekami, nadciśnienie, hipercholesterolemię albo inny problem, na przykład zaburzenia oddychania o nazwie bezdech senny, to wtedy jest kandydatem do takiej operacji.
Druga grupa to pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40, u których niekoniecznie te choroby współistniejące muszą występować. Zwykle one istnieją albo będą za jakiś czas się pojawiać, ale wskazaniem jest samo BMI bez dodatkowych chorób.
W ostatnich latach wskazania te powoli ulegają rozszerzaniu. W niektórych krajach i organizacjach medycznych, takich jak np. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne, uznaje się za godne rozważenia wykonanie tych operacji u pacjentów z BMI nawet między 30 a 35, jeśli mają zaawansowaną cukrzycę 2. typu, której nie daje się poprawić czy opanować za pomocą leków.
My stosujemy w Polsce podobne wskazania, jak na całym świecie. U tej grupy pacjentów o stosunkowo niskim BMI należy rozważyć operację, jednak robimy to w ramach tak zwanych badań klinicznych, więc nie jest to standard leczenia. Wiele wskazuje jednak na to, że ci pacjenci mają dużą korzyść z takich operacji.
Jeśli chodzi o przeciwwskazania, każdy pacjent, który do takiej operacji jest kwalifikowany, przechodzi bardzo skrupulatne badania internistyczne, kardiologiczne, pulmonologiczne, ale też intensywną edukację psychologiczną i dietetyczną. Czasami zdarza się, że na przykład pacjenci, którzy z powodów psychologicznych budzą wątpliwości, bo mają chorobę o typie nerwicy, muszą przez jakiś czas przechodzić kurację psychologiczną zanim zostaną skierowani do operacji bariatrycznej. Na ogół staramy się dotrzeć do źródła problemów i na przykład mamy psychologów, którzy są specjalnie przeszkoleni w tak zwanej psychodietetyce, która stanowi połączenie psychologii z dietetyką. I docieramy do tych problemów, które mają pacjenci.
Jakie są przeciwwskazania do operacji bariatrycznej poza BMI?
Klasycznym przeciwwskazaniem są różne choroby, które wtórnie dają otyłość, np. genetyczne, zwłaszcza u dzieci czy u młodzieży.
Do niedawna nie robiliśmy takich operacji u ludzi znacznie starszych, czyli powyżej 70. roku życia, ale jest coraz więcej doniesień, również z naszej kliniki w Krakowie i moich poprzednich miejsc pracy, że skrupulatnie dobrana grupa pacjentów starszych też może odnieść korzyści.
Definitywne przeciwwskazania to natomiast poważne schorzenia psychiatryczne. Dotyczy to pacjentów z różnymi psychozami czy takimi problemami, które uniemożliwiają krytyczne spojrzenie na to, jak żyją i jak jedzą. Z operacji wyłączeni są także pacjenci leczeni psychiatrycznie za pomocą leków, ale nie wszyscy.
Stosunkowym przeciwwskazaniem są też bardzo liczne operacje w przyszłości oraz choroba nowotworowa, która powinna być leczona w pierwszej kolejności.
W sumie ta lista przeciwwskazań jest stosunkowo krótka. Są to skrajne sytuacje medyczne czy psychologiczne, do których musimy się odnieść z rozsądkiem. Dość mało jest jednak takich pacjentów, którzy absolutnie nie kwalifikują się do tego typu operacji.
Jakie rodzaje zabiegów stosuje się w chirurgii bariatrycznej?
Ogólnie zabiegi dzielą się na dwie duże grupy. Pierwsza to zabiegi tzw. restrykcyjne, które powodują zmniejszenie objętości żołądka. Wśród tych zabiegów najpopularniejsza jest resekcja rękawowa, czyli zmniejszenie żołądka poprzez wycięcie tzw. krzywizny większej żołądka i spowodowanie zmiany jego kształtu żołądka z obłego do takiego, który przypomina raczej banan. W Polsce zabiegów tych wykonuje się najwięcej. Myślę, że ponad 80 proc. operacji bariatrycznych to są właśnie resekcje rękawowe.
W tej samej grupie, czyli należącej do restrykcji objętości żołądka, są operacje, które polegają na zakładaniu specjalnego balonu do środka żołądka. Zajmuje on przestrzeń żołądkową i powoduje, że pacjent nie może więcej zjeść.
Historycznie do tej samej grupy zabiegów należały operacje polegające na zakładaniu plastikowych opasek na żołądek, które mechanicznie blokowały część tego narządu. W tej chwili tych operacji już właściwie się nie robi z różnych powodów, głównie dotyczących efektywności i bezpieczeństwa.
Druga duża grupa to są operacje, które powodują zmniejszenie wchłaniania pokarmu. Działają na takiej zasadzie, że chirurgicznie wytwarza się pomost czy obejście części układu pokarmowego, w tym żołądka i jelit. W ten sposób część zjedzonego pokarmu jest trawiona, a duża część przechodzi przez jelita bez całkowitego wchłaniania. Tak naprawdę działa to na dwóch zasadach, czyli jest ograniczenie wchłaniania, ale przy okazji zmniejsza się też żołądek, więc to właściwie taki mieszany typ operacji.
Klasycznie do tej grupy zalicza się tak zwany gastric bypass, czyli ominięcie żołądkowe, które w Polsce jest też dość często wykonywane. Była to jedna z pierwszych operacji, która do tego celu została zastosowana, i do tej pory jest stosowana.
Są też bardziej zaawansowane operacje, które różnią się od siebie mniej więcej tym, że omija się większą lub mniejszą część układu pokarmowego. Jest w sumie 5-6 rodzajów takich powszechnie akceptowanych zabiegów, ale najpopularniejszy jest właśnie bajpas żołądkowy.
Czy jest to metoda bezpieczna? Bo jeżeli omijamy wchłanianie, to czy nie ma ryzyka powstania niedoborów pokarmowych?
Co do bezpieczeństwa, stosujemy bardzo rygorystyczne protokoły, z których dla każdego pacjenta obliczany szczegółowo ryzyko powikłań operacji.
Najogólniej ryzyko chirurgiczne każdej z tych operacji, czyli na przykład infekcji, rozejścia się części żołądka czy jelita albo krwawienia, w tej chwili wynosi 1 procent, maksymalnie 2 proc. W porównaniu z większością operacji ogólnych, typu wycięcie wyrostka robaczkowego czy usunięcie woreczka żółciowego, te operacji są więc obciążone dość podobnym ryzykiem.
Ryzyko niechirurgiczne, związane z ominięciem części układu pokarmowego, również jest bardzo małe. To dotyczące niewchłaniania różnych ważnych składników również wynosi ok. 1 procenta. Aktywnie zapobiegamy tym problemom poprzez suplementację diety, czyli podawanie większych ilości określonych składników żywieniowych, np. witamin, wapnia czy innych substancji, których pacjent potrzebuje. Dieta powinna też zawierać dość dużą ilość białka, bo nie jest ono wchłaniane tak, jak powinno być.
Przy stosowaniu tych metod profilaktyki w tej chwili nie widzimy już żadnych różnic pomiędzy tymi dwoma rodzajami operacji, jeśli chodzi o przyswajanie składników.
W przeszłości te operacje były mniej standaryzowane i rzeczywiście zdarzało się, że trafiali do nas pacjenci na przykład z anemią z powodu braku żelaza czy innych elementów, ale w tej chwili jest to stosunkowo bezpieczna metoda.
Czy któraś z tych metod jest odwracalna?
Ta pierwsza, czyli resekcja rękawowa, nie jest odwracalna, bo fizycznie wycinamy część żołądka i usuwamy ją z organizmu. Druga popularna metoda, czyli ominięcie żołądkowe, jest teoretycznie odwracalna, bo można z powrotem połączyć części układu pokarmowego. Jest jednak niezwykle mało pacjentów, którzy potrzebują odwrócić taką operację i bardzo rzadko to robimy, na przykład z powodu owrzodzenia żołądka albo nietolerancji pokarmowego. I ci pacjenci niestety prawie zawsze tyją, czyli utrata wagi ciała zostaje zniwelowana.
Inne operacje, czyli te, które polegają na zmniejszeniu objętości żołądka, a więc opaska czy balony, są całkowicie odwracalne, i to w łatwy sposób. Nawet jeśli istnieje taka możliwość, praktycznie w ogóle nie dostajemy sygnałów od pacjentów, że operację trzeba odwrócić.
Sprawdź również: Powikłania po botoksie. Co najmniej 67 osób ofiarami zabiegu na otyłość. Zatrucie możliwe też po zastrzykach na zmarszczki – zobacz objawy
Czy zabiegi laparoskopowe są już wykonywane w całej Polsce?
W większości szpitali tak. W tej chwili według zaleceń różnych towarzystw chirurgicznych i innych naukowych, te operacje właściwie wyłącznie powinny odbywać się w sposób mało inwazyjny, czyli laparoskopowy.
My oprócz tego jako jedyni w tej części Polski mamy robot chirurgiczny da Vinci, którym te operacje robimy. Zmiana z chirurgii otwartej na mało inwazyjną, która miała miejsce w późnych latach 90., bierze się stąd, że pacjenci po operacjach laparoskopowych dużo szybciej dochodzą do normalnej sprawności. A przede wszystkie unika się u nich typowych powikłań, czyli infekcji rany i przepuklin pooperacyjnych, które były dosyć często widziane po operacjach robionych w klasyczny sposób. Tak, że w tej chwili standardem na całym świecie, również w Polsce, jest wykonywanie tych operacji laparoskopowo.
Wymaga to przygotowania i ze strony szpitala, i ze strony chirurga. My w Szpitalu na Klinach mamy specjalne stoły operacyjne i wydłużone narzędzia, które pomagają w tych operacjach, podobnie jak robot. Sam chirurg też musi mieć odpowiednie wyszkolenie i wykształcenie, które na ogół polega na wykonywaniu przynajmniej 100 takich operacji w roku, by utrzymać sprawność i wiedzę. Potrzebne są też intensywne, wieloletnie szkolenia pod kierunkiem doświadczonych chirurgów w ośrodkach.
