Ciśnienie w oku – norma i badanie (tonometria). Co oznacza podwyższone ciśnienie oczne i jakie daje objawy? Jak można je obniżyć?

Ciśnienie w oku, nazywane także śródgałkowym lub wewnątrzgałkowym, to ciśnienie wywierane przez zawartość gałki ocznej (ciecz wodnistą, inaczej: płyn śródoczny) na rogówkę i twardówkę – najważniejsze ośrodki optyczne. Prawidłowe ciśnienie w oku pozwala na utrzymanie kulistego kształtu gałki ocznej oraz napięcia rogówki i soczewki oka na właściwym poziomie.

Wewnątrz gałki ocznej znajdują się: ciecz wodnista wypełniająca komory oka, ciało szkliste oraz soczewka. Ciecz wodnista zapewnia odpowiednie napięcie i właściwe uwodnienie rogówki i soczewki oka, dzięki czemu zachowana jest ich przejrzystość oraz regularność krzywizny. Wytwarzana jest przez nabłonek ciała rzęskowego, a następnie wydzielana do tylnej komory oka. Ciecz dociera do przedniej komory oka poprzez otwór źreniczny – w kącie przesączania (kącie rogówkowo-tęczówkowym) przez beleczkowanie odpływa do zatoki żylnej twardówki (kanał Schlemma) i przedostaje się do żył wodnych oraz splotu naczyń żylnych. Ciecz wodnista w 90 proc. odpływa drogą konwencjonalną (przez beleczkowanie), 10 proc. płynu odpływa drogą naczyniówkowo-twardówkową (przez tęczówkę i ciało rzęskowe do przestrzeni nadtwardówkowej). Odpływ płynu śródocznego uzależniony jest od oporu w drogach odpływu oraz ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych.

Wartość ciśnienia w oku związana jest ze stopniem równowagi pomiędzy produkcją cieczy wodnistej w gałce ocznej a jej odpływem.

Norma ciśnienia ocznego u osób zdrowych waha się w granicach 10-21 mm Hg. Najczęstsza wartość ciśnienia u pacjentów wynosi 15-16 mm Hg. Jednak w ciągu dnia ciśnienie stopniowo spada, a fizjologiczne wahania mogą sięgać do 5 mm Hg.

Wartości referencyjne ciśnienia gałki ocznej u osób zdrowych:

• prawidłowe ciśnienie oczne: 10–21 mm Hg,
• nadciśnienie oczne: powyżej 21 mm Hg,
• niedociśnienie oczne: poniżej 10 mm Hg.

Niskie bądź wysokie ciśnienie w oku może być przyczyną zaburzeń równowagi wytwarzania cieczy wodnistej w gałce ocznej i jej odpływu, dlatego wymaga konsultacji lekarskiej i dalszego leczenia.

Tonometria służy do pomiaru ciśnienia ocznego za pomocą specjalnego aparatu – tonometru. Metody wykorzystywane do badania różnią się techniką pomiaru oraz jego dokładnością. Są to:

• tonometria aplanacyjna (Goldmanna) – analiza spłaszczenia rogówki,
• tonometria impresyjna (wgłobieniowa) – pomiar stopnia wgłobienia rogówki,
• tonometria dynamiczna konturowa (Pascala),
• tonometria bezkontaktowa – pomiar spłaszczenia rogówki podmuchem powietrza,
• inne metody z wykorzystaniem tonometru.

Badanie to umożliwia określenie wartości ciśnienia śródgałkowego istotnej w diagnostyce i ocenie zaawansowania przebiegu jaskry. Jednak ocena wysokości ciśnienia ocznego wymaga uwzględnienia czynników, które mogą mieć wpływ na uzyskaną wartość, m.in.:

• zaburzeń filmu łzowego,
• zaburzeń powierzchni rogówki,
• nadmiernego napięcia mięśni oczu,
• centralnej grubości rogówki (mierzonej badaniem pachymetrii),
• zaburzeń w układzie naczyniowym.

Wynik może być zafałszowany także z powodu nieprawidłowego ustawienia oka czy nieprawidłowego wykonania pomiaru przez lekarza przeprowadzającego badanie.

Tonometria jest bezpieczna i nie powinna prowadzić do wystąpienia żadnych powikłań. Jednak w rzadkich przypadkach pacjent może mieć uczucie ciała obcego pod powieką, oko może być lekko zaczerwienione lub mogą pojawić się przejściowe problemy z widzeniem. Jeśli zaczerwienienie oka utrzymuje się po dobie od przeprowadzenia badania, jest bardzo silne lub w oku pojawia się ropna wydzielina, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z lekarzem w celu diagnostyki występujących objawów.

W niektórych przypadkach, np. u pacjentów chorujących na jaskrę, wskazane jest określenie wahań ciśnienia w oku i jego wartości w ciągu dnia. W tym celu lekarz może zalecić wykonanie tzw. krzywej ciśnienia wewnątrzgałkowego. Badanie ciśnienia oka u pacjenta wykonywane jest kilka razy dziennie w równych 3-godzinnych odstępach, najczęściej przez dwa kolejne dni. Otrzymane wyniki lekarz nanosi na wykres, na którym powstaje krzywa ciśnienia wewnątrzgałkowego pacjenta. Umożliwia ona ocenę stabilności ciśnienia śródgałkowego oraz skuteczność wdrożonej u pacjenta terapii. Wahania przekraczające 4 mm Hg mogą wskazywać na jaskrę lub zwiększone ryzyko jej wystąpienia u danego pacjenta.

Badanie ciśnienia w oku, czyli tonometria przeprowadzana jest:

• podczas rutynowych badań okulistycznych (najczęściej u pacjentów po 40. roku życia),
• w diagnostyce i kontroli: jaskry i nadciśnienia ocznego,
• kontrolnie po zabiegach gałki ocznej,
• gdy dokuczają przewlekłe bóle głowy, bóle okolic oczodołu i oka.

Tonometria aplanacyjna to standardowa metoda pomiaru ciśnienia ocznego opierająca się na regule Imberta i Ficka, według której panujące wewnątrz kuli ciśnienie jest równe sile potrzebnej do spłaszczenia kuli podzielonej przez wielkość powierzchni tego spłaszczenia.

Podczas badania pacjent zostaje posadzony przed lampą szczelinową, a po znieczuleniu powierzchni oka film łzowy zabarwiany jest roztworem fluoresceiny (lekarz przykłada do powierzchni oka pacjenta bibułę z fluoresceiną, która rozpuszcza się w filmie łzowym) – substancja zaczyna świecić na zielono pod wpływem kobaltowo-niebieskiego światła. Tonometr Goldmanna jest wyposażony w podwójny pryzmat o średnicy 3,06 mm. Końcówka pryzmatu uciska szczyt rogówki, a po zetknięciu zabarwiony film łzowy wytwarza wokół końcówki pryzmatu menisk widoczny w postaci dwóch żółtych półokręgów. Pomiar polega na ustawieniu skali tonometru tak, by powstałe półokręgi zetknęły się z wewnętrznymi krawędziami i odczytaniu otrzymanej wartości.

Nieprawidłowe wyniki tonometrii aplanacyjnej mogą być związane z użyciem nieodpowiedniej ilości fluoresceiny, która zawyży lub zaniży wynik albo przypadkowym uciskiem na gałkę oczną podczas badania, który zwiększy wartość ciśnienia w oku pacjenta.

Tonometria impresyjna (wgłobieniowa) wykorzystuje do badania ciśnienia w oku tonometr Schiøtza. Powierzchnia oka zostaje znieczulona, a następnie pacjent powinien położyć się na plecach lub odchylić głowę do tyłu. Rogówka jest uciskana przez trzpień tonometru, a opór, jaki stawia, zależy od ciśnienia w gałce ocznej.

Nieprawidłowe wyniki mogą pojawić się u osób starszych, u których współczynnik sztywności rogówki często jest zwiększony, przez co wynik badania może być zawyżony albo u osób z chorobą Gravesa i Basedowa oraz ze znaczną krótkowzrocznością, u których powłoka oka jest bardziej elastyczna, przez co wynik może być zaniżony.

Tonometria dynamiczna konturowa Pascala wykorzystuje do badania czujnik piezoelektryczny, który dotyka oka pacjenta – nie wymaga nacisku na gałkę oczną. Wynik tego typu pomiaru może być wyższy niż w przypadku pomiaru inną metodą, ponieważ chociaż uzyskana wartość jest niezależna od grubości rogówki, nie uwzględnia własności wiskoelastycznych (sztywności). Dzięki tonometrii Pascala można określić amplitudę tętna gałkowego.

Tonometria bezkontaktowa, czyli badanie typu air-puf, nie wymaga znieczulenia rogówki oka pacjenta. Rogówka spłaszczana jest podmuchem sprężonego powietrza. Nowoczesne aparaty wykorzystują technologię CR (corneal response), dzięki czemu błędy pomiaru związane z nie uwzględnianiem własności wiskoelastycznych są korygowane.

Do innych metod pomiaru ciśnienia oka zalicza się badanie tonometrem Perkinsa (miniatura aparatu wyposażona w pryzmat Goldmanna), tonometrem typu Pulsair (przenośnym bezkontaktowym aparatem, który mierzy ciśnienie powietrza potrzebnego do spłaszczenia rogówki) oraz tonometrem typu Tono-Pen (ręcznym aparatem, który do spłaszczenia rogówki wykorzystuje specjalny przetwornik).

Przed badaniem wymagającym zastosowania znieczulenia rogówki należy poinformować lekarza o uczuleniu na substancje znieczulające. Pacjent powinien również zdjąć soczewki kontaktowe.

Podczas badania nie należy wstrzymywać oddechu ani zaciskać powiek. Niebadanym okiem należy patrzeć prosto przed siebie.

Wynik badania powyżej wartości 21 mm Hg wskazuje na zbyt wysokie ciśnienie oczne. Nadciśnienie to stan podwyższonego ciśnienia śródgałkowego bez objawów neuropatii jaskrowej (uszkodzenia nerwu wzrokowego). Jeśli ciśnienie nieznacznie przekracza normę, pacjent może nie odczuwać żadnych związanych z tym objawów.

Objawy charakterystyczne dla wysokiego ciśnienia oka to:

• bóle głowy i oczu,
• zaburzenia widzenia (zaburzenia ostrości wzroku).

Nadciśnienie może być spowodowane zamknięciem kąta przesączania (kąta rogówkowo-tęczówkowego). Przyczyny zbyt wysokiego ciśnienia oka to m.in. jaskra, stany zapalne oczu, zespół pseudoeksfoliacji (rzekomego złuszczania), zespół rozproszonego barwnika, choroby rogówki, nadprodukcja cieczy wodnistej oraz przyjmowanie leków rozszerzających źrenicę (rozszerzona tęczówka blokuje kąt rogówkowo-tęczówkowy prowadząc do zaburzeń odpływu cieczy wodnistej).

Leczenie nadciśnienia w gałce ocznej może przebiegać farmakologicznie lub operacyjnie (operacje chirurgiczne, operacje laserowe oka). W farmakoterapii stosowane są leki zwężające źrenicę, a tym samym umożliwiające otwarcie kąta przesączania – zwiększenie odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej i obniżenie ciśnienia oka. Nadciśnienie oka to główny czynnik rozwoju jaskry.

Wynik badania poniżej 10 mm Hg oznacza zbyt niską wartość ciśnienia w oku, czyli hipotonię gałki ocznej. Objawy niedociśnienia w oku to:

• zaburzenia widzenia (zaburzenia ostrości),
• bóle oczu.

W przypadku lekkiego obniżenia ciśnienia u pacjenta mogą nie wystąpić żadne charakterystyczne objawy.

Najczęstsze przyczyny występowania hipotonii gałki ocznej to:

• stany zapalne naczyniówki,
• cukrzyca,
• różne urazy oka,
• niskie ciśnienie (na skutek wytwarzania w gałce ocznej zbyt małej ilości cieczy wodnistej),
• zanik gałki ocznej.

Jaskra (łac. glaucoma) to choroba oczu, która prowadzi do stopniowego, nieodwracalnego pogorszenia wzroku, a nawet jego utraty na skutek uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki. Jaskra może mieć charakter ostry lub podostry.

Jaskra ostra jest wynikiem gwałtownego zamknięcia kąta przesączania i zahamowania odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej pacjenta. Objawy charakterystyczne dla ostrego ataku jaskry to:

• nagły wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (w przedziale 50-60 mm Hg i więcej),
• silne bóle oczu i głowy,
• nudności i wymioty,
• zaburzenia widzenia (tęczowe koła wokół punktów świetlnych).

Lekarz diagnozujący jaskrę ostrą podczas badania okulistycznego może stwierdzić u pacjenta m.in. takie symptomy jak:

• znaczne obniżenie ostrości wzroku,
• obrzęk rogówki,
• rozszerzenie, nieruchomość źrenicy,
• przekrwienie żylne gałki ocznej.

Jaskra ostra grozi nieodwracalną utratą wzroku, dlatego wystąpienie ataku wymaga niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza okulisty i wdrożenia właściwego leczenia. W leczeniu zachowawczym stosowana jest farmakoterapia – najczęściej pilokarpiną. Nieskuteczność stosowanych substancji jest wskazaniem do jak najszybszego przeprowadzenia operacji przeciwjaskrowej.

Jaskra podostra charakteryzuje się częściowym zamknięciem kąta przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, jednak niższym niż w przypadku jaskry ostrej. Objawy występujące podczas ataku – tęczowe koła i zaburzenia ostrości widzenia – są objawami przejściowymi. Badanie oczu może nie wskazać na żadne inne odchylenia od normy, a zwężenie kąta przesączania można zdiagnozować jedynie za pomocą gonioskopii (metody badania szerokości, konfiguracji oraz uszkodzeń i nieprawidłowości w obrębie kąta rogówkowo-tęczówkowego). Przebieg jaskry podostrej może zaostrzać przyjmowanie leków o działaniu parasympatykolitycznym (cholinolityki, antycholinergiki, antagonisty receptorów muaksrynowych).

Rodzaje jaskry:

• jaskra pierwotna otwartego kąta (przebiega bezobjawowo lub niemal bezobjawowo,),
• jaskra zamkniętego kąta (kąt przesączania ulega całkowitemu lub niemal całkowitemu zamknięciu, może prowadzić do ostrego ataku jaskry),
• jaskra z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (pomimo prawidłowej wartości ciśnienia dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego),
• jaskra wtórna (wywoływana chorobami i urazami oczu, nowotworami oraz długotrwałym przyjmowaniem leków sterydowych),
• jaskra wrodzona (dotyczy niemowląt i małych dzieci, najczęściej prowadzi do całkowitej utraty wzroku).

Czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę to:

• czynniki genetyczne (występowanie jaskry u najbliższych członków rodziny pacjenta – rodziców i rodzeństwa),
• wiek pacjenta (bardziej narażone są osoby powyżej 40. roku życia),
• choroby kardiologiczne (nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze),
• choroby gałki ocznej (urazy, retinopatia cukrzycowa),
• znaczna wada wzroku (krótkowzroczność lub nadwzroczność),
• przewlekłe bóle głowy (np. migrena),
• cukrzyca (podwyższony poziom glukozy we krwi spowodowany nieprawidłową produkcją lub działaniem insuliny),
• miażdżyca (zmiany struktury naczyń krwionośnych),
• hiperlipidemia (podwyższony poziom cholesterolu lub trójglicerydów w surowicy krwi),
• przyjmowanie kortykosteroidów.

Jaskra może przebiegać bezobjawowo lub z niejednoznacznymi objawami, dlatego istotne jest regularne przeprowadzanie badań kontrolnych. Lekarz okulista może rozpoznać jaskrę na podstawie charakterystycznych zmian zanikowych tarczy nerwu wzrokowego oraz ubytków w polu widzenia. W tym celu stosowany jest pomiar ciśnienie wewnątrzgałkowego, ocena tarczy nerwu wzrokowego, gonioskopia, badanie pola widzenia, spektralna optyczna tomografia koherencyjna (SOCT) oraz skaningowa laserowa oftalmoskopia (HRT).

Pomiar ciśnienia śródgałkowego przeprowadzany jest za pomocą jednej z metod badania tonometrii. Gonioskopia to badania umożliwiające obejrzenie kąta przesączania (kąta rogówkowo-tęczówkowego) – ocenę jego szerokości i określenie konfiguracji oraz stwierdzenie ewentualnych uszkodzeń czy złogów w obrębie struktur kąta. Spektralna optyczna tomografia koherencyjna (SOCT) to metoda odbioru i przetwarzania sygnału optycznego. Skaningowa laserowa oftalmoskopia (HRT) to z kolei badanie dna oka pozwalające na rozpoznanie wszelkich nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu nerwu wzrokowego, siatkówki i błony naczyniowej oka.

Ze względu na zagrożenie nieodwracalnego uszkodzenia wzroku pacjenta ważne jest wczesne rozpoznanie schorzenia i wdrożenie właściwego leczenia mającego na celu przede wszystkim obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W leczeniu jaskry można wyróżnić:

• leczenie farmakologiczne (zachowawcze),
• laseroterapię,
• leczenie chirurgiczne.

Farmakoterapia jaskry opiera się głównie na stosowaniu kropli do oczu. Mechanizm ich działania polega na obniżeniu ciśnienia ocznego poprzez zahamowanie wytwarzania cieczy wodnistej w gałce ocznej lub zwiększenie odpływu cieczy. Pacjent powinien ściśle przestrzegać zaleceń lekarza. Rodzaje stosowanych w leczeniu farmakologicznym substancji to:

• parasympatykomimetyki (karbachol, pilokarpina),
• betablokery (betaksolol, karteolol, metypranolol, tymolol),
• analogi prostaglandyn i prostamidy (bimatoprost, latanoprost, tafluprost, trawoprost),
• inhibitory anhydrozy węglanowej (acetazolamid, brynzolamid, dorzolamid),
• agonisty receptorów α2-adrenergicznych (apraklonidyna, brymonidyna).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe można również obniżyć stosując terapeutyczną ilości marihuany i kannabinoidów (THC). W niektórych krajach (m.in. w Stanach Zjednoczonych i Niemczech) na rynku dostępny jest Marinol – tabletki z głównym aktywnym izomerem THC: (–)-trans-Δ9-tetrahydrokannabinol, który występuje w marihuanie.

W laseroterapii stosowana jest trabekuloplastyka i irydotomia. Irydotomia to podstawowy zabieg wykorzystywany w leczeniu jaskry polegający na otwarciu (poszerzeniu) kąta rogówkowo-tęczówkowego. Lekarz za pomocą wiązki laserowej wykonuje na obwodzie tęczówki pacjenta małą dziurkę (perforacja tęczówki) – otwór powinien obejmować grubość tęczówki o średnicy umożliwiającej odblokowanie źrenicy. Do komory przedniej napływa barwnik połączony z cieczą wodnistą, a tęczówka cofa się powodując pogłębienie komory przedniej. Trabekuloplastyka laserowa polega na wykonaniu kilkudziesięciu przypaleń laserem w kącie przesączania, dzięki którym możliwy jest prawidłowy odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej i obniżenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Zabiegi chirurgiczne zalecane są głównie w przypadkach jaskry wrodzonej oraz jaskry pierwotnej, gdy kąt rogówkowo-tęczówkowy (kąt przesączania) jest całkowicie bądź niemal całkowicie zamknięty, a ciśnienie znacznie przekracza prawidłowe normy. Stosowane w leczeniu jaskry techniki operacyjne skupiają się na jak najmniejszej inwazyjności i naruszeniu naturalnych struktur oka pacjenta. Leczenie chirurgiczne opiera się na przeciwjaskrowych technikach operacyjnych: trabekulektomii, irydektomii, goniotomii, fotokoagulacji, skleroiridektomii oraz cyklodiatermii i cyklokriopexii.