Prawdziwy przełom w leczeniu stwardnienia zanikowego bocznego! Polska wprowadza wytyczne w diagnostyce ALS i terapie celowane

Stwardnienie zanikowe boczne (łac. sclerosis lateralis amyotrophica – SLA, ang. amyotrophic lateral sclerosis – ALS) to rzadkie, nerwowo-mięśniowe schorzenie o charakterze neurozwyrodnieniowym. Charakteryzuje się ciężkim i postępującym przebiegiem.

W naszym kraju z ALS zmaga się blisko ok. 2700 - 3000 osób. Każdego roku diagnozę słyszy około 800 osób, z tej liczby około 100 osób ma mutację w genie SOD1. Na świecie liczba pacjentów z tym schorzeniem szacowana jest na około 300 tys.

W najnowszym numerze „Przeglądu Neurologicznego” opublikowano pierwsze w Polsce wytyczne dotyczące diagnostyki klinicznej i genetycznej stwardnienia bocznego zanikowego (ALS), zatytułowane „Diagnostyka kliniczna i genetyczna stwardnienia bocznego zanikowego — zalecenia praktyczne”.

Dokument opracowały prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz dr hab. Maria Jędrzejowska z Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Wytyczne wprowadzają nowe standardy postępowania w ALS i podkreślają rosnącą rolę badań genetycznych, jednocześnie pozostając w zgodzie z międzynarodowymi zaleceniami, w tym amerykańskimi wytycznymi z 2023 roku.

– Oczywiście, aby możliwe było jak najszybsze wykonanie badań genetycznych, pacjent musi mieć wcześniej ustalone rozpoznanie ALS. Szybka i prawidłowa diagnostyka, w tym genetyczna, umożliwia zaproponowanie choremu leczenia modyfikującego przebieg choroby oraz zapewnienie opieki multidyscyplinarnej. Co istotne, badania genetyczne pozwalają na identyfikację grupy osób z mutacją w genie SOD1. Tym chorym już od 1 października możemy zaproponować leczenie przyczynowe z wykorzystaniem tofersenu. Neurolodzy powinni więc otrzymać praktyczne narzędzia, które pozwolą im szybciej i sprawniej diagnozować stwardnienie zanikowe boczne (ALS). Mamy nadzieję, że takim właśnie narzędziem staną się opracowane przez nas wytyczne – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.

Nowe wytyczne opierają się na kryteriach Gold Coast, które obecnie uznawane są za najprostsze i najbardziej jednoznaczne zasady diagnozowania ALS. Zgodnie z nimi, rozpoznanie choroby wymaga stwierdzenia postępującego niedowładu oraz obecności cech uszkodzenia zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego w co najmniej jednym obszarze, albo stwierdzenia objawów uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego w dwóch różnych obszarach. Równocześnie niezbędne jest wykluczenie innych schorzeń, które mogłyby wywoływać podobne objawy.

Ważnym elementem zaleceń jest również zapewnienie poradnictwa genetycznego nie tylko pacjentowi z wykrytym nieprawidłowym wariantem genetycznym związanym z ALS, ale także jego bliskim członkom rodziny.

– Polskie wytyczne zwracają uwagę na potrzebę wykonania diagnostyki genetycznej i zawierają praktyczne wskazówki dla neurologów dotyczące prawidłowego zlecania takich badań w polskich realiach – dodaje prof. Kuźma-Kozakiewicz.

Około 15 proc. przypadków ALS ma podłoże genetyczne, wynikające z mutacji pojedynczych genów. W zdecydowanej większości zachorowań przyczyna pozostaje nieznana, a choroba ma charakter sporadyczny. ALS może też występować w formie rodzinnej, gdy w historii rodziny pacjenta pojawiały się już podobne przypadki.

– W postaci rodzinnej znacznie częściej identyfikujemy genetyczne podłoże schorzenia – w około 75 proc. przypadków. W postaci sporadycznej odsetek ten wynosi około 7 proc. To wcale nie jest mała grupa, ponieważ postać sporadyczna występuje znacznie częściej. Nie możemy więc w diagnostyce genetycznej koncentrować się wyłącznie na osobach z obciążonym wywiadem rodzinnym. Zlecenie badań genetycznych jest konieczne w przypadku każdego chorego, tym bardziej, że mamy dziś skuteczną terapię dla grupy pacjentów z patologicznym wariantem (tzw. mutacją) konkretnego genu. Musimy tych chorych zidentyfikować – podkreśla prof. Kuźma-Kozakiewicz.

Większość przypadków ALS o podłożu genetycznym wynika z mutacji w czterech genach: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS, które powinny być uwzględnione w badaniach genetycznych.

W Polsce diagnostyka ALS zazwyczaj zajmuje około roku, co jest stosunkowo długo, zważywszy na szybki postęp choroby. Dla niektórych pacjentów, u których wykryto mutację w genie SOD1, pojawiła się jednak możliwość spowolnienia rozwoju choroby dzięki tofersenowi – pierwszej w Unii Europejskiej terapii molekularnej ukierunkowanej na leczenie SOD1-ALS.

W przebiegu stwardnienia zanikowego bocznego dochodzi do uszkodzenia neuronu ruchowego, a więc tej części układu nerwowego, która odpowiada za kontrolę ruchu.

– Choroba nie upośledza czucia, rozumienia ani funkcjonowania poznawczego, nie wpływa także na osobowość pacjenta. Wraz z postępem schorzenia chory traci jednak możliwość samodzielnego poruszania się. ALS rozwija się na tyle podstępnie, że trudno jednoznacznie wskazać początek procesu chorobowego. W większości przypadków pierwszymi symptomami są osłabienie jednej ręki lub nogi. Początkowe objawy zwykle nie są specyficzne ani nasilone. Pacjent może przez dłuższy czas nie zdawać sobie sprawy z tego, że dolegliwości, których doświadcza, są wynikiem choroby – wyjaśnia prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) to ciężka i szybko postępująca choroba. Przeciętna długość życia po pojawieniu się pierwszych objawów wynosi od 3 do 5 lat.

W późniejszych stadiach choroba prowadzi do porażenia wszystkich kończyn oraz zaburzeń oddychania, mowy i połykania. Najczęstszą przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa.

– Na zaawansowanym stadium choroby część pacjentów rozwija tzw. zespół zamknięcia. Chory, choć pozostaje w pełni emocjonalnie i intelektualnie sobą, może komunikować się z otoczeniem jedynie za pomocą ruchów gałek ocznych – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.

Źródło: Stowarzyszenie Dignitas Dolentium