Pneumokoki, czyli dwoinki zapalenia płuc – czym są i jak się przed nimi uchronić? Jakie korzyści dają szczepienia na pneumokoki?

Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) to bakterie Gram-dodatnie, które zaliczane są do paciorkowców. Oznacza to, że składają się z komórek połączonych na kształt paciorków na naszyjniku. Nie posiadają one błony komórkowej i przez to dają się wybarwić przy pomocy testu Grama, który pozwala zaklasyfikować je do określonej grupy patogenów odpornych na działanie konkretnych leków. Występowanie tych bakterii u człowieka nie jest równoznaczne z zachorowaniem na jedną z wielu powodowanych przez nie chorób, ponieważ zjadliwość pneumokoków objawia się dopiero po przeobrażeniu w chorobotwórczą postać drobnoustrojów.

Zobacz też: „Spodziewamy się poczwórnej fali zachorowań”. Grypa, RSV, krztusiec i odra – to będzie trudna jesień

Swoją nazwę dwoinki zapalenia płuc zawdzięczają częstemu występowaniu w parach w obrazie mikroskopowym oraz powiązaniu ich z tą właśnie chorobą przez francuskiego prekursora mikrobiologii Ludwika Pasteura, który opisał bakterię w 1881 roku (w tym samym czasie zupełnie niezależnie zrobił to za oceanem także George Stenberg, wojskowy lekarz i bakteriolog). Zakażenia pneumokokowe leczy się stosunkowo trudno, natomiast powikłania wywoływane przez dwoinki zapalenia płuc mogą stanowić poważne zagrożenie dla życia.

Do zakażenia pneumokokami dochodzi zwykle drogą kropelkową, dlatego też szczyt zachorowań wiąże się z nastaniem chłodniejszych pór roku. Bakterie osadzają się w okolicy nosa i gardła, kolonizując je na początku bezobjawowo – dlatego sama obecność dwoinek zapalenia płuc nie zawsze jest równoznaczna z zachorowaniem. Na tym etapie nosiciel rozprzestrzenia drobnoustroje nieświadomie zarażając nimi osoby, z którymi się styka.

Dodatkowym czynnikiem zagrożenia inwazją pneumokoków, występujących zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym i wczesnowiosennym, jest obniżenie odporności związane z infekcją wirusową (szczególnie rhinowirusową albo adenowirusową). Ułatwia ono przyczepienie się bakterii do nabłonka wyścielającego jamy gardłową i nosową.

Także osoby, które niedawno przeszły zabieg chirurgiczny, cierpią na choroby nowotworowe albo nie wytwarzają przeciwciał obronnych z innych przyczyn (w tym wywołanych farmakologicznie, np. w związku z niedawnym przeszczepem), są szczególnie narażone na zakażenie dwoinkami zapalenia płuc. Podobnie pacjenci z wirusem HIV i pozbawieni śledziony (wskutek niedoboru immunoglobulin – białek rozpoznających i neutralizujących zagrożenia) oraz seniorzy i dzieci – ponieważ u wszystkich tych grup występuje obniżona naturalna odporność organizmu.

Niebezpieczny jest dla nich kontakt zarówno z nosicielami oraz chorymi, jak i ze wszelkimi przedmiotami zanieczyszczonymi wydzieliną z dróg oddechowych takich osób. Zakażenia pneumokokowe wśród seniorów bardzo często mają swoje źródło w kontakcie z dziećmi.

Bakterie Streptococcus pneumoniae wytwarzają składającą się z rozmaitych rodzajów wielocukrów otoczkę, która nie tylko jest w stanie wprowadzić w błąd przeciwciała ludzkiego układu immunologicznego przy pierwszym kontakcie z nimi, ale ze względu na wariantywną jej budowę w przypadku 90 odmiennych szczepów pneumokoków, umożliwia ponowne skolonizowanie i zakażenie nawet po rozpoznaniu i zneutralizowaniu wcześniejszego zagrożenia oraz wytworzeniu odpowiednich przeciwciał przez układ odpornościowy.

Mniej więcej połowa zachorowań na zapalenie płuc ma związek z zakażeniem pneumokokami. Zakażenie może być zlokalizowane – ma charakter zogniskowany wokół konkretnego punktu lub inwazyjne – uogólnione, gdy bakterie podróżują razem z krwią, atakując cały układ.

Pneumokoki wywołują takie choroby jak:

• zapalenie płuc,
• zapalenie ucha środkowego,
• zapalenie zatok obocznych nosa,
• sepsę,
• zapalenie spojówek,
• zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego,
• zapalenie kości i szpiku,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR).

Najczęściej dochodzi do skolonizowania przez pneumokoki bliskich jamie gardłowej i nosowej okolic ucha środkowego oraz wyrostka sutkowatego kości skroniowej (można go wyczuć palcami tuż za małżowiną uszną), którego zapalenie jest wyjątkowo częstym powikłaniem pierwotnej infekcji ucha środkowego w wyniku zakażenia dwoinkami zapalenia płuc.

Do najczęściej występujących chorobowych zakażeń wywoływanych przez pneumokoki należą także zapalenie zatok przynosowych i spojówek oraz zapalenie płuc, w przypadku którego bakterie od razu atakują płaty płucne. Nawet w przypadku udanej terapii możliwe są powikłania, z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i sepsą włącznie.

Jeśli chodzi o zakażenia ogólnoustrojowe efekty chorobowe to bakteriemia towarzysząca zapaleniu płuc oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), które może powodować trwałe uszkodzenia. W przypadku pneumokoków istnieje duże ryzyko nawrotów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych po zakończeniu udanej terapii. Możliwe są też powikłania, a rokowania nie są najlepsze, ze względu na dużą lekooporność pneumokoków.

Według obserwacji dokonanych przez trzy polskie badaczki, Elżbietę Lobę-Jakubowską, Jolantę Frasunkiewicz i Danutę Chlebną-Sokół, bakterie te są przyczyną około 8 proc. przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci.

Inne zapalenia inwazyjne (kiedy pneumokoki podróżują z krwią, wywołując chorobę) dotyczą stawów, wsierdzia i osierdzia, otrzewnej oraz szpiku i kości. Bakterie te mogą także stać się przyczyną wystąpienia posocznicy (sepsy) niebędącej wynikiem powikłań. Zatrważający jest odsetek zgonów powodowanych przez sepsę pneumokokową – sięgający aż jednej czwartej zachorowań.

Jeżeli mamy do czynienia z chorobą, której przyczyną jest działalność pneumokoków, występujące objawy nie będą znacząco odbiegać od tych, które dana jednostka chorobowa daje w przypadku innego podłoża. Typowe dla pneumokoków objawy to te, które charakteryzują większość zachorowań bakteryjnych, a są to przede wszystkim:

• gorączka, nawet 40 st. C,
• gęsty, ropny katar, zatkany nos,
• duszący, uciążliwy kaszel,
• silny i długotrwały ból gardła,
• duszności i bóle w klatce piersiowej,
• ból głowy,
• osłabienie i uczucie rozbicia,
• ogólne złe samopoczucie.

Niestety, pewności co do występowania pneumokoków nie zdobędziemy bez przeprowadzenia specjalistycznego badania bakteriologicznego. W tym celu wykonuje się posiew bakterii z pobranej od pacjenta wydzieliny, krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego.

Nie zawsze wykonanie tego typu badań wydaje się lekarzowi uzasadnione medycznie, ponieważ np. w przypadku łagodniejszej postaci zapalenia płuc u osób niehospitalizowanych, etiologia choroby nie ma większego znaczenia. W związku z tym nie zleca on tego typu badań, dlatego statystyki zachorowań są najprawdopodobniej mocno niedoszacowane. Jednocześnie, duża część pneumokoków, podobnie jak inne bakterie, poddaje się działaniu antybiotyków (choć istnieją również szczepy uodpornione albo częściowo odporne), dlatego możliwe jest wyleczenie niektórych infekcji spowodowanych przez zakażenie pneumokokami także bez określania specyfiki drobnoustrojów.

Wykonanie mikrobiologicznych badań pozwala na ustalenie lekooporności szczepu, który zaatakował pacjenta i decyduje o doborze najwłaściwszej w danym przypadku farmakoterapii. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu penicyliny, nowe fluorochinolony, linkozamidy, półsyntetyczne cefalosporyny oraz antybiotyki makrolidowe, zastępując jeden lek innym, gdy pneumokoki wykażą objawy odporności, a także kojarząc kilka substancji w terapii (najlepsze wyniki wydaje się dawać wsparcie działania penicyliny doksycykliną lub makrolidem). Tzw. lekami ostatniej szansy w przypadku pneumokoków są glikopeptydy, na które bakterie te są zawsze wrażliwe.

Niestety, zarówno wankomycyna, jak i teikoplanina niosą ze sobą duże ryzyko trwałych uszkodzeń słuchu, zaburzeń hematologicznych oraz zaburzeń pracy nerek, a nawet zatrzymania pracy serca. Przy podaniu dożylnym zwiększa się dodatkowo możliwość wystąpienia niekorzystnych objawów wokół miejsca iniekcji (odczyny alergiczne, ale także zakrzepowe zapalenie żył).

Sporym utrudnieniem podczas terapii jest brak właściwego rozpoznania typu bakterii wywołujących chorobę, a nieprawidłowe leczenie może wspomagać nabieranie odporności przez dwoinki zapalenia płuc. Rozwijanie się lekoopornych szczepów ma też związek z przyjmowaniem antybiotyków podczas infekcji górnych dróg oddechowych u nosicieli pneumokoków. Brak objawów klinicznych nie jest podstawą do przyjęcia, że bakterie te u nas nie występują i nie wywołają zakażenia, a zastosowane antybiotyki będą miały wpływ także na niezjadliwą postać pneumokoków.

Dobrą wiadomością jest fakt, że dzieci do 6 miesiąca życia chronione są przed pneumokokami przez przeciwciała matki, czyli immunoglobuliny, które zdolne są do wykrycia i unieszkodliwienia bakterii. Żeby jednak ustrzec się brzemiennego w skutkach działania tych wyjątkowo niebezpiecznych bakterii, najlepszą metodą jest szczepienie na pneumokoki, które zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia w 40 krajach na świecie stanowi świadczenie bezpłatne i jest obowiązkowe.

W zależności od wieku istnieją dwa rodzaje szczepionek. Organizmy niemowląt i małych dzieci (do 2. roku życia) nie są w stanie wykorzystać standardowej szczepionki polisacharydowej, składającej się z 13 lub 23 rodzajów otoczek wytwarzanych przez pneumokoki, dlatego opracowano dla nich białkowe skoniugowane 10- lub 13-walentne (uodparniające na 10 lub 13 szczepów dwoinek zapalenia płuc) wersje preparatu stymulującego reakcję układu odpornościowego.

Noworodki urodzone po 31 grudnia 2016 roku mają wykonywane obowiązkowe, ale bezpłatne szczepienia przeciwko pneumokokom wykonywane najczęściej w 2, 4, 6 i 12-15 miesiącu życia. Szczepienie przeciwko pneumokokom podaje się domięśniowo w zastrzyku u niemowląt w w przednio-boczną powierzchnię uda, a u małych dzieci w ramię

Inne osoby znajdujące się w grupie ryzyka mają możliwość skorzystania z płatnych wersji szczepienia. Warto je rozważyć, jeżeli cierpimy na przewlekłe choroby serca albo płuc, asplenię (wrodzony lub nabyty brak śledziony), ziarnicę złośliwą (chłoniak Hodgkina), zespół nerczycowy, cukrzycę czy chorobę alkoholową.

Dzięki zjawisku zwanemu pamięcią immunologiczną obrona przed patogenem za pomocą szczepienia jest szybsza, a ewentualna infekcja groźnymi bakteriami przebiega łagodniej. Przeciwciała wytworzone dzięki szczepieniu są w stanie rozprawić się z pneumokokami, zanim jeszcze zdążą one wywołać którąś z szerokiego spektrum możliwych chorób.

Wskazaniem do szczepienia na pneumokoki jest także wiek powyżej 65 roku życia, posiadanie implantu ślimakowego ucha (wszczepiany przy głuchocie lub niedosłuchu) oraz wykonywanie zawodów wiążących się z obecnością wydzielin, które mogą zawierać chorobotwórcze drobnoustroje (oznacza to nie tylko zawody medyczne, ale także na przykład pracę nauczyciela, opiekuna i wychowawcy, którzy przebywają w bliskim towarzystwie małych dzieci).

Jednym z argumentów przeciwników szczepień na pneumokoki jest odporność nabierana naturalnie po przebyciu infekcji. Faktycznie, większość dzieci do 5. roku życia przechodzi spowodowane przez pneumokoki zapalenie ucha środkowego, co powoduje uodpornienie się na konkretny szczep bakterii, która wywołała zakażenie. Warto jednak pamiętać, że dwoinka zapalenia płuc występuje w około 90 odmianach, zatem uzyskanie odporności na jeden z nich w żadnym wypadku nie gwarantuje, że jeden z pozostałych 89 szczepów pneumokoków nie skolonizuje naszego ciała w przyszłości. Zmienność budowy drobnoustrojów jest podstawą nawracalności chorób wywoływanych przez pneumokoki.

Najważniejszym czynnikiem w debacie odnośnie do zasadności szczepień na pneumokoki jest oczywiście strach – często dotyczy on niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), występujących ok. 1 na 10 tys. szczepień. Najczęściej są to objawy związane z zaczerwienieniem, obrzękiem i bólem w miejscu wkłucia – dolegliwości te nie pozostawiają trwałych konsekwencji dla zdrowia. Bardzo rzadko zdarzają się reakcje anafilaktyczne, mogące mieć skutek śmiertelny.

Na korzyść szczepień przemawia również fakt, że niepożądane odczyny poszczepienne występują o wiele rzadziej, niż powikłania przy chorobach wywoływanych przez pneumokoki, przed którymi chroni szczepionka.

Najistotniejsza korzyść ze szczepień na pneumokoki to przede wszystkim 15 lat odporności na ciężkie choroby, które wywołują dwoinki zapalenia płuc. W przypadku szczepienia u dziecka oznacza to ochronę w okresie szkolnym, kiedy zagrożenie zakażeniem jest szczególnie duże. Dzięki obowiązkowym szczepieniom na pneumokoki udało się opanować szerzenie się kolejnych lekoopornych szczepów bakterii, co oznacza, że w pewnym sensie niezaszczepieni zawdzięczają zaszczepionym łagodniejszą postać ewentualnej infekcji – co stanowi ważny argument osób opowiadających się za szczepieniami. W ten sposób redukowane jest także nosicielstwo pneumokoków, a co za tym idzie – także liczba zachorowań i zakażeń u osób niezaszczepionych.

Osoby znajdujące się w grupie podwyższonego ryzyka i pragnące skorzystać z ochrony, jaką daje zaszczepienie się przeciw pneumokokom, powinny skorzystać z preparatu zawierającego składające się z polisacharydów otoczki komórek bakteryjnych 13 albo 23 szczepów dwoinek zapalenia płuc. Są one wprowadzane do organizmu drogą iniekcji. Po 5 latach wykonuje się zwykle szczepienie przypominające, wspomagające pamięć immunologiczną organizmu.

Za zaszczepienie przeciw pneumokokom w Polsce osoba dorosła zapłacić musi 100-300 zł za jedną dawkę preparatu, niezależnie od ilości szczepów bakterii, na które on uodparnia. Dokonanie wyboru odpowiedniej szczepionki warto poprzedzić konsultacją lekarską, ponieważ oprócz składu samej szczepionki lekarz zna również stan zdrowia swojego pacjenta, dzięki czemu jest w stanie wskazać najodpowiedniejszą dla niego opcję.

Szczepionki bezpłatne i płatne różnią się zarówno walentywnością (liczbą szczepów, na które uodparniają), jak i skutecznością w zapobieganiu konkretnym schorzeniom.

W przypadku szczepienia u dziecka rodzice mają wybór między bezpłatną, refundowaną dziesięciowalentną szczepionką przeciwko pneumokokom, która zawiera 10 szczepów bakterii Streptococcus pneumoniae lub płatną, trzynastowalentną. Zwykle możliwy jest wybór konkretnego preparatu spośród dostępnych na rynku szczepionek, dlatego warto rozważyć dobrze wszystkie za i przeciw odnośnie wybranego składu. Najpewniejszym źródłem wiedzy w kwestii wyboru składników szczepionki są położne i lekarze pediatrzy, którzy charakteryzują się nie tylko znajomością preparatów, ale także wiedzą w zakresie stanu zdrowia konkretnego dziecka.

ZOBACZ: 14-miesięczna dziewczynka zmarła w szpitalu na zakażenie pneumokokami. Nie była zaszczepiona