Łokieć tenisisty: przyczyny, objawy i leczenie. Ćwiczenia łagodzące ból łokcia, opaska na łokieć tenisisty i inne metody rehabilitacji.

Łokieć tenisisty powoduje ból łokcia, który zlokalizowany jest w nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Oprócz dolegliwości bólowych u osób dotkniętych tym schorzeniem obserwuje się zaburzenia siły uścisku i utratę pełnej sprawności w kończynach górnych.
Łokieć tenisisty określa się również terminem entezopatia nadkłykcia bocznego i łacińskimi nazwami epicondylalgia i epicondylitis. Ból łokcia będący najbardziej charakterystycznym objawem łokcia tenisisty może mieć różne pochodzenie. Spowodowało to powstanie w środowisku medycznym niewyjaśnionych dotąd sporów i kontrowersji dotyczących patogenezy schorzenia i mechanizmu powodującego uciążliwy bólu w łokciu.

Łokieć tenisisty nie ma jednek określonej przyczyny. Przez długi okres ból łokcia będący najbardziej charakterystycznym objawem łokcia tenisisty wiązano z zapaleniem ścięgien mięśni prostowników przedramienia. Obecnie badacze są zgodni, że ból powodują zmiany zwyrodnieniowe ścięgien prostowników (tzw. ścięgna ECRB), zlokalizowane głównie w okolicy mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka.

U tenisistów dolegliwości związane z entezopatią, są najczęściej wynikiem „spóźnionego” lub wykonanego nieprawidłowo backhandu. W wyniku nieprawidłowego ruchu, przedramieniem steruje głównie łokieć, co prowadzi do przeciążenia prostowników nadgarstka i w konsekwencji powstania stanu zapalnego ich przyczepów w rejonie nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Co ciekawe, aż 90 proc. przypadków schorzenia występuje jednak u osób niezwiązanych ze sportem.

Łokieć tenisisty spowodowany różnymi czynnikami dotyczy ok. 1-3 proc. populacji. Jego przyczyną może być zaawansowany wiek, miejscowe niedokrwienie albo fizyczne przeciążenie prostowników przedramienia.

Jedną z proponowanych przyczyn zmian zwyrodnieniowych ścięgna ECRB jest tzw. przerost naczyniowo-fibroblastyczny (łac. tendinosis). Sugeruje się, że jest on spowodowany kumulacją wielu mikrourazów, które może prowadzić do naruszenia struktury ścięgna. W procesie tym dochodzi do znacznego zwiększenia poziomu fibroblastów (komórek tkanki łącznej), przerostu naczyń krwionośnych i zdezorganizowania kolagenu. Wymienione struktury mają na celu regenerację uszkodzonych tkanek.

Inne analizy wskazują, że do powstania łokcia tenisisty mogą przyczynić się zmiany naczyniowe. W okolice nadkłykcia bocznego stale dopływa krew. Schneeberger i Masquelet odkryli, że największą rolę w ukrwieniu ścięgna ECRB odgrywa tętnica wsteczna promieniowa. Stwierdzili także, że dolna powierzchnia jego przyczepu nie zawiera naczyń krwionośnych. Cały region wspólnego przyczepu prostowników nadgarstka jest bardzo wrażliwy na skutki niedostatecznego ukrwienia.

Badania mikroskopowe, które stwierdziły obecność niewielkiego unaczynienia wokół nadkłykcia bocznego wskazują, że etiologia łokcia tenisisty może być związana z deficytem krwi (zatem tlenu i substancji odżywczych) w tym rejonie. Przyczyną powstania schorzenia mogą być też nieprawidłowości autonomicznego układu nerwowego, które prowadzą do zaburzeń zwężania i rozszerzania naczyń krwionośnych.

Za częstą przyczynę łokcia tenisisty, a zatem silnego i nieprzyjemnego bólu łokcia podaje się przeciążenie mięśni przedramienia powodujące mikrourazy, które mogą powstać przez aktywność dynamiczną i statyczną. Ścięgno ECRB pracuje zarówno w koncentrycznej fazie ruchu (wtedy mięśnie przedramienia się kurczą – np. podczas podciągania) oraz ekscentrycznej fazie ruchu (mięśnie się wydłużają np. wyciskanie sztangi na klatkę piersiową w leżeniu, wyciskanie żołnierskie). Przyczep ścięgna tego mięśnia jest szczególnie narażony podczas zgięcia łokcia w wyniku skurczu ekscentrycznego.

Do dużego obciążenia ścięgna dochodzi podczas zginania nadgarstka przy wyprostowanym stawie łokciowym. Taka sytuacja ma miesce, gdy na wyprostowanych w łokciu rękach piszemy na klawiaturze. Prowadzi to do zbliżenia nadkłykcia bocznego i główki promieniowej kości, co skutkuje utrudnieniem dopływu krwi do łokcia.

Łokieć tenisisty może powstać w przypadku niezdiagnozowanych dysfunkcji barku. Udowodniono, że wśród osób z ograniczoną rotacją wewnętrzną ramienia, dochodzi do kompensacji tego ruchu poprzez nadużywanie zginania nadgarstka. Może to wywoływać intensywne napięcie mięśni prostowników przedramienia, obciążenie ścięgna i wywołanie bólu łokcia.

Badania histopatologiczne wykazały, że za powstanie łokcia tenisisty odpowiadają zmiany będące następstwem mikrourazów. U osób z łokciem tenisisty w samym ścięgnie ECRB stwierdza się wzrost stężenia jednego z neurotransmiterów – glutaminianu (soli kwasu glutaminowego). Glutaminian jest ważnym regulatorem bólu w ośrodkowym układzie nerwowym. Jego duża aktywność obserwowana jest w tkankach podczas przewlekłych dolegliwości bólowych. Jednocześnie, w porównaniu do zdrowego ścięgna, występuje w nim niedobór prostaglandyny co dowodzi, że wewnątrz ścięgna nie doszło do powstania stanu zapalnego.

Łokieć tenisisty najczęściej dotyczy osób obu płci w przedziale wiekowym od 30. do 65 roku życia. Ból w łokciu często ustępuje samoistnie, lecz w niektórych przypadkach ma charakter trwały i opierający się leczeniu. Charakterystycznym objawem łokcia tenisisty jest ból w łokciu podczas napinania przedramienia, do czego dochodzi podczas ściskania dłoni w pięść. Test Thomsona lub Milla to proste badania, które służą do określenia, czy objaw ten jest obecny. Polegają na stawianiu aktywnego oporu badającemu.

Ból łokcia od strony bocznej nasila się przy wykonywaniu przeprostu nadgarstka (zgięcia w kierunku grzbietowym) i zaciskania pięści. Osoba z łokciem tenisisty ma poczucie braku siły w dłoni, ponieważ ból łokcia przy podnoszeniu przedmiotów bardzo utrudnia wiele codziennych czynności. Trudność sprawiają przywitanie z podaniem i uściśnięciem ręki, otwieranie drzwi, czy noszenie toreb z zakupami. Pojawić może się także ból łokcia przy prostowaniu ręki, co dodatkowo utrudnia noszenie zakupów lub pisanie na klawiaturze.

Łokieć tenisisty objawia się także zwiększoną wrażliwością na dotyk i ucisk, które dotyczą zmienionego chorobowo nadkłykcia. Ból łokcia może promieniować do dłoni, co spowodowane jest towarzyszącymi spiętymi punktami spustowymi w mięśniach ramienia, przedramienia i barku.

Łokieć tenisisty może być konsekwencją dawnej niewyleczonej kontuzji lub urazu w obrębie kończyny górnej. Ból łokcia powodowany może być spowodowany także przez nierozpoznane dotąd schorzenia.

Zespół usidlenia tylnego nerwu międzykostnego (RTS). Wywołuje on głęboki, rozlany ból łokcia, najczęściej zlokalizowany w bocznej części stawu łokciowego i/lub górnej części przedramienia. Ponadto ból promieniuje czasami do dłoni. Wstępne rozpoznanie RTS odbywa się na drodze testu Koppela-Thomasa. Polega on na oporowanym wyproście trzeciego palca, podczas gdy staw łokciowy pozostaje wyprostowany. Jeśli ból łokcia przy prostowaniu ręki jest obecny, może to sugerować łokieć tenisisty.
Częstym miejscem usidlenia nerwu jest przyczep ścięgna ECRB, arkada Froshsega i dystalna część supinatora przedramienia. Badania Prasartritha i wsp. mogą sugerować, że usidlenie tylnego nerwu międzykostnego w tkankach miękkich jest powszechniejsze niż sądzono.

Dysfunkcja kręgosłupa na poziomie kręgów szyjnych (C5-C6 i C6-C7). Stwierdza się znaczący związek między chronicznym łokciem tenisisty a spondylozą (zwyrodnieniem) kręgosłupa szyjnego. Korelacja ta dotyczy ok. 80 proc. pacjentów. Wielu naukowców wskazuje na związek nieprawidłowości w kręgach kręgosłupa szyjnego i dolegliwości bólowych w tkankach miękkich.

Istnieje wiele doniesień sugerujących skuteczność rehabilitacji kręgosłupa szyjnego w kontekście zniesienia objawów łokcia tenisisty. Niestety badań jest niewiele, a ich jakość budzi liczne kontrowersje. Pomimo tego, korelacja dysfunkcji kręgosłupa szyjnego i bólu okolicy nadkłykcia bocznego przedramienia jest brana pod uwagę, jako możliwa przyczyna łokcia tenisisty.

Leczenie łokcia tenisisty ma na celu łagodzenie bólu w łokciu, przywracanie prawidłowego funkcjonowania i utrzymanie zdolności do pracy kończyny górnej.

Jeśli dolegliwości wywołane są stanem zapalnym (łac. tendinitis) stosuje się czasem farmakoterapię – niesteroidowe leki przeciwzapalne. Dodatkowo w celu zapewnienia odpoczynku oraz unieruchomienia kończyny górnej, polecana jest opaska na łokieć tenisisty lub orteza. Umożliwiają one stabilizację i odciążenie łokcia, ponieważ wymagają zgięcia ręki w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni. Orteza na łokieć tenisisty lub opaska stabilizująca pomagają osłabić ból łokcia i ograniczyć dalsze uszkodzenia stawu. Następnie zaleca się wprowadzenie się aktywnej rehabilitacji, obejmującą wzmacniające ćwiczenia izometryczne, czynne oraz czynne z oporem.

Praktyka kliniczna w leczeniu entezopatii obejmuje przede wszystkim fizykoterapię. Stosowane są zabiegi o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, usprawniającym przepływ krwi i zmniejszającym napięcie mięśniowe. W leczeniu wykorzystuje się np. jonoforezę i pole magnetyczne.

Obecnie w rehabilitacji pacjentów dotkniętych łokciem tenisisty, wymierne efekty przynosi terapia radialną falą uderzeniową (RWST). W metodzie tej generator pneumatyczny wytwarza powietrze pod dużym ciśnieniem, które przez zderzenie z elementem urządzenia (transmiterem głowicy), przekazuje energię kinetyczną do tkanki. Rozchodzenie się fali uderzeniowej w uszkodzonej tkance przynosi efekt terapeutyczny. RWST wywołuje efekt przeciwbólowy i regeneracyjny oraz przyspiesza mikroobieg krwi oraz metabolizm komórkowy przy braku uszkodzeń tkanek towarzyszących. Zabieg RWST należy powtórzyć kilkukrotnie co 7 dni. Wywołuje on zróżnicowane efekty przeciwbólowe dla różnych grup pacjentów. Sprawia to, że dawka powinna być dobierana indywidualnie.

Co ciekawe, w leczeniu łokcia tenisisty, medycyna zachodnia dopuszcza akupunkturę. W przypadku farmakoterapii, metoda ta pozwala ograniczyć ilość stosowanych leków. We współczesnej nauce występują trudności podczas wyjaśnienia reakcji fizjologicznych spowodowanych nakłuwaniem punktów odpowiadających za aktywność narządów. Przyjmuje się, że za łagodzenie bólu w łokciu odpowiada stymulacja układu nerwowego oraz drążenie włókien kolagenowych i fibroblastów, do której dochodzi podczas akupunktury.

Dr Anna Pokryszko, ekspert w leczeniu bólu Szpitala Klinicznego we Wrocławiu podkreśla, że akupunktura stymuluje przepływ krwi i aktywuje produkcję neuroprzekaźników ograniczających odczuwanie bólu w łokciu.

Inną terapią fizykalną, stosowaną w leczeniu łokcia tenisisty jest leczenie ultradźwiękami. W jego wyniku dochodzi do pobudzenia i zwiększenia elastyczności włókien kolagenowych. Ultradźwięki sprzyjają regeneracji tkanek, obniżają pobudliwość układu nerwowego i obniżają próg bólu. Metoda jest bezpieczna oraz cechuje ją duża skuteczność również w przypadku rozważania zabiegu chirurgicznego.

Kiedy wszystkie metody nieoperacyjne stosowane regularnie przez okres 12 miesięcy, nie przynoszą oczekiwanego efektu, rozważa się leczenie chirurgiczne. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego są przewlekłe objawy bólowe i nieskuteczność fizjoterapii.

W terapii manualnej łokcia tenisisty stosuje się zabiegi wykonywane są pod opieką fizjoterapeuty:

• głęboki masaż poprzeczny (GMP),
• manipulację Milla,
• medyczny trening funkcjonalny.

Głęboki masaż poprzeczny polega na poprzecznej mobilizacji określonych tkanek (np. ścięgien). Jego celem jest zachowanie lub przywrócenie naturalnej ruchomości. Wywołanie specyficznego ruchu w chorej tkance powoduje jej prawidłową reorientację przestrzenną. Masaż ma efekt przeciwbólowy łagodząc objawy bolącego łocia. Inicjuje ponadto usunięcie szkodliwych substancji oraz powstanie naturalnych opioidów. Jako przeciwwskazania dla stosowania GMP wymienia się zwapnienie tkanek miękkich, reumatoidalne zapalenie ścięgien, choroby skóry i zapalenia bakteryjne w obszarze zabiegu.

Manipulacja Milla stosowana jest w przypadku obrażeń brzusznej części nadkłykcia bocznego na przyczepie prostownika promieniowego nadgarstka. Poprzedza ją głęboki masaż poprzeczny. Pacjent ma pozycję siedzącą, z chorą kończyną górną ustawioną w odwiedzeniu pod kątem 90 stopni oraz rotacją wewnętrzną w stawie łopatkowo – ramiennym. Dodatkowo kończyna jest zgięta w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni. Metoda polega na prostowaniu przez terapeutę stawu łokciowego chorego do momentu wyczucia sprężystego oporu, a następnie wykonaniu szybkiego impulsu w kierunku wyprostowania łokcia. Przeciwwskazaniem dla manipulacji Milla są zaburzenia ruchomości stawu łokciowego pacjenta.

Medyczny trening funkcjonalny wykorzystuje ekscentryczny ruch mięśni. Pacjent przebywa w pozycji siedzącej. Jego przedramię oparte jest na stole a nadgarstek wystaje poza blat. Ćwiczenie polega na powolnym ruchu ekscentrycznym nadgarstka a następnie jego biernym, koncentrycznym wyproście przy pomocy drugiej ręki. Podczas treningu można stosować obciążenie (maksymalnie takie, które pacjent będzie w stanie podnieść 10 razy w trzech seriach).

Źródła:

1. Kuncewicz E., Samborski W.: Aktualny stan wiedzy na temat patomechanizmu tzw. łokcia tenisisty. Annales Academiae Medicae Stetinensis, 2008.
2. Wójcik G. i inni: Diagnostyka i leczenie zachowawcze łokcia tenisisty. Journal of Education, Health and Sport, 2016.