Choroba Gravesa-Basedowa - przyczyny, objawy, diagnostyka i sposoby leczenia

Chorobę Gravesa-Basedowa opisało niezależnie dwóch lekarzy, jeden w roku 1832, drugi w 1940. Dlatego została nazwana od obu odkrywców, choć w Polsce częściej funkcjonuje pod skróconą nazwą „Choroba Basedowa". Zaliczana jest ona do zaburzeń autoimmunologicznych – związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego człowieka. W jej przebiegu dochodzi do stałego pobudzania receptora TSH (hormonu tyreotropowego) przez przeciwciała skierowanych przeciwko temu receptorowi. Hormon tyreotropowy, wydzielany przez przysadkę mózgową, ma za zadanie pobudzać tarczycę do produkcji jej hormonów. W przebiegu choroby Gravesa-Basedowa tarczyca rozrasta się nadmiernie i dochodzi do nadprodukcji hormonów tego organu. Skutkiem tej choroby jest więc nadczynność tarczycy. Taki stan nadmiernej syntezy oraz sekrecji (wydzielania) hormonów w gruczole tarczowym nazywa się hipertyreozą.

Aby zdiagnozować chorobę Gravesa-Basedowa, lekarz musi stwierdzić nadczynność tarczycy, symetryczne powiększenie tarczycy, szmer naczyniowy, orbitopatię tarczycową (zespół objawów okulistycznych, wywoływanych przez zapalenie tkanek miękkich oczodołu), niekiedy też obrzęk przedgoleniowy. Objawy są bardzo charakterystyczne, w większości przypadków wystarczające do postawienia diagnozy. Choroba ta występuje znacznie częściej u kobiet, choć do tej pory nie poznano przyczyny takiego stanu rzeczy – naukowcy podejrzewają, że w rozwoju schorzenia swój udział mogą mieć estrogeny.

Niekiedy chorobie Basedowa towarzyszą też inne zaburzenia na tle autoimmunologicznym, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca typu 1 oraz niedoczynność kory nadnerczy.

Przyczyny choroby Gravesa-Basedowa nie są do końca poznane. Wiele badań wskazuje na to, że jest to choroba o podłożu psychosomatycznym – często ujawnia się po przeżytym silnym stresie. Jak już wyżej wspomniano, w jej rozwoju mogą także uczestniczyć estrogeny. Istnieją także badania dowodzące związku palenia tytoniu z nasilaniem się objawów choroby oraz częstszym występowaniem orbitopatii u pacjentów. Nie ma za to żadnych dowodów na dziedziczność choroby czy skłonności do niej, choć i ta kwestia została już przebadana.

W chorobie Basedowa wyróżnić można dwie główne grupy objawów. Pierwsza to klasyczne objawy nadczynności tarczycy, występujące niezależnie od jej przyczyny. Zaliczają się do nich:

• Uczucie gorąca.
• Nadpotliwość.
• Drżenie rąk.
• Poczucie rozdrażnienia i zdenerwowania.
• Częstsze oddawanie stolca lub moczu.
• Utrata wagi przy wzmożonym apetycie.
• Uczucie kołatania serca.
• Wypadanie włosów.
• Warto jednak zaznaczyć, że chorobie Gravesa-Basedowa nie zawsze towarzyszy wyraźna nadczynność tarczycy. Niekiedy nadczynność jest niewielka lub niemal nieobecna. Dlatego pod uwagę bierze się także drugą grupę objawów.

Objawy oczne:

• Oftalmopatia (wytrzeszcz). Oftalmopatia to inaczej naciekowy wytrzeszcz oczu. Występuje zaledwie u 10–30 proc. osób chorych na chorobę Basedowa, jednak jest na tyle charakterystyczny, by zaburzenie to było z nim jednoznacznie kojarzone. Wokół gałki ocznej gromadzą się nacieki i śluzowate substancje ustrojowe, które sprawiają, że powstaje wytrzeszcz o mniejszym lub większym nasileniu. Oftalmopatia powoduje podwójne widzenie, światowstręt, jaskrę, a nawet utratę wzroku. Wiąże się także z owrzodzeniami rogówki.
• Objaw Möbiusa. Wynika z osłabienia zdolności konwergencji (jednoczesnego ruchu gałek ocznych ku linii środkowej) oraz zmniejszenia siły mięśnia prostego przyśrodkowego gałki ocznej. Objawia się poprzez „odskakiwanie” na bok jednej z gałek ocznych podczas śledzenia wzrokiem przybliżanego do twarzy przedmiotu.
• Objaw Kochera. Zaburzenie koordynacji ruchowej między gałką oczną a górną powieką. Objawia się szybszym unoszeniem się powieki, niż gałki ocznej podczas obserwacji unoszonego w górę przedmiotu.
• Objaw Dalrymple'a. Nadmierne rozszerzenie szpary oka i uniesienie górnej powieki. Nie jest tożsamy z wytrzeszczem, jednak mocno podkreśla jego istnienie.
• Objaw Jellinka. Polega na mocnej pigmentacji powiek, przez co są one zbyt ciemne w stosunku do skóry reszty twarzy.
• Objaw Graefego. To objaw zbliżony do opisanego powyżej objawu Kochera - tym razem jednak gałka oczna nie nadąża za ruchem dolnej powieki podczas śledzenia przedmiotu przesuwanego w dół.
• Objaw Popowa. Przykurcz mięśni powieki górnej, która opada skokowo, bez płynności.

Inne możliwe objawy choroby Gravesa-Basedowa to:

• Wole tarczycy. U większości chorych występuje powiększenie tarczycy, które przekłada się na powstanie widocznego poszerzenia po bokach szyi. Wole w chorobie Gravesa-Basedowa powinny być miękkie, zazwyczaj rozrośnięte równomiernie po obu stronach.
• Obrzęk przedgoleniowy. To jeden z rzadko występujących (maksymalnie u 2 proc. pacjentów) objawów choroby. Na przedniej powierzchni piszczeli, pod skórą, gromadzą się substancje śluzowate, powodując obrzęk.
• Akropachia tarczycowa. Drugi rzadki, choć występujący objaw choroby. Składa się na niego podokostnowe zgrubienie kości oraz obrzęk palców rąk, rzadziej stóp.

Zwykle do rozpoznania choroby Gravesa-Basedowa wystarczy badanie kliniczne i stwierdzenie objawów, które są dla niej charakterystyczne. Wykonuje się także dodatkowe badania – głównie oznaczenie stężenia TRAb (przeciwciał przeciwko receptorowi TSH), USG z oceną przepływów, a także scyntygrafię tarczycy (badanie wychwytu i gromadzenia radioizotopu), pomiar stężenia i stosunku hormonów (choroba Gravesa-Basedowa powoduje preferencyjną produkcję T3 w stosunku do T4, pierwszego hormonu jest więc więcej).

Podane powyżej badania pozwalają z wysokim stopniej pewności orzec, że za nadczynność tarczycy odpowiada choroba Basedowa i wdrożyć odpowiednie leczenie.

O sposobie leczenia decyduje zawsze lekarz prowadzący. Zazwyczaj wdraża się:

• Leczenie tyreostatykami. Ten sposób leczenia jest najmniej inwazyjny. Stosuje się go przez 12–18 miesięcy po zdiagnozowaniu choroby. Bardzo dobrze sprawdza się u osób o niezbyt nasilonych objawach i niedużym stężeniu TRAb. Pozwala kontrolować produkcję hormonów tarczycy oraz uzyskać po pewnym czasie remisję. Niestety, u niektórych pacjentów prowadzi do agranulocytozy oraz uszkodzeń wątroby – dlatego nie może być stosowane u każdego. Lek podawany w tej metodzie to tiamazol.
• Leczenie izotopem 131I. Polega na podawaniu pacjentowi promieniotwórczego jodu, który niszczy tkankę nadmiernie produkującą hormony. Leczenie radiologiczne jest radykalne i zaleca się stosowanie go tylko u pacjentów, których nie można leczyć tyreostatykami lub takie leczenie nie przynosi skutku.
• Leczenie operacyjne. Najbardziej radykalną metodą terapii, stosowaną, gdy zawiodą inne sposoby, jest leczenie operacyjne, obejmujące całkowite lub częściowe wycięcie tarczycy. Następstwem jest zwykle niedoczynność tarczycy i konieczność doustnego przyjmowania hormonów.
• Leczenie orbitopatii. Ważnym punktem w programie leczenia choroby Gravesa i Basedowa jest także leczenie oczu. W fazie aktywnego zapalenia tkanek oczodołu podaje się pacjentowi kortykosteroidy (a jeśli nie można ich podać, pozostaje metoda napromieniowania oczodołów).

Choroba Hashimoto. Czym jest i na czym polega?