Angina u dziecka - rodzaje, objawy, przyczyny i leczenie

Angina jest ostrą chorobą zakaźną o etiologii bakteryjnej lub wirusowej. Większość zachorowań wśród dzieci i nastolatków przypada na okres późnej jesieni, zimy i wiosny. Do zakażenia i rozwoju anginy może dojść także podczas upałów, gdy tkanki gardła zostaną gwałtownie ochłodzone (np. podczas jedzenia lodów lub picia zimnego napoju). Gdy naczynia krwionośne śluzówki gardła kurczą się pod wpływem zimna, bakterie żyjące w jamie ustnej o wiele łatwiej wnikają w głąb i ulegają namnożeniu.

Objawy miejscowe anginy koncentrują się wokół tak zwanego pierścienia Waldeyera (pierścienia limfatycznego). To zgrupowanie tkanki limfatycznej gardła, w skład którego wchodzą:

• Migdałki podniebienne.
• Migdałek gardłowy („trzeci”).
• Migdałek językowy.
• Grudki chłonne zlokalizowane na tylnej ścianie gardła.

Objawy anginy u dzieci dotyczą właśnie wymienionych wyżej struktur, choć towarzyszy im także ogólnoustrojowe osłabienie. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową oraz kontaktową (gdy dziecko całuje się na powitanie z osobą chorą, używa z nią tych samych sztućców czy kubka). Możliwa jest także droga auto zakażenia. Migdałki posiadają krypty, w których zalega wydzielina, w tym także drobnoustroje. Zwykle krypty opróżniają się samoistnie do jamy ustnej, jednak niekiedy migdałki puchną, a ujścia krypt zwężają się. Drobnoustroje zalegają w wydzielinie i namnażają się, a z czasem dochodzi do rozwoju infekcji. Jeśli w tym samym czasie nastąpi zmiana pogody lub spadek odporności organizmu, bardzo często u dziecka rozwijają się objawy anginy. Wśród dzieci w wieku od 3. do 15. roku życia nosicielstwo bakterii paciorkowca odpowiedzialnej za anginę bakteryjną stwierdza się u 5-21%. Co ważne, także od nosiciela można się zarazić, nawet gdy nie ma on widocznych ani odczuwalnych objawów choroby.

Angina u dzieci rozwija się najczęściej za sprawą wirusów, choć stosunkowo częsta jest także angina bakteryjna. Najmniej przypadków tej choroby ma podłoże grzybicze. Te trzy rodzaje patogenów są bezpośrednią przyczyną rozwoju choroby.

Angina paciorkowcowa
Za ten rodzaj anginy odpowiadają paciorkowce, dokładniej bakterie Gram-dodatnie Streptococcus pyogenes. To bakteria typowa dla ludzi, nie występuje u innych gatunków. Stanowi fizjologiczny składnik mikroflory organizmu człowieka w każdym wieku. Kolonizuje głównie zatoki oboczne nosa, a także błonę śluzową gardła. Zakażenie następuje, gdy spada odporność. Taki mechanizm rozwoju anginy najczęściej występuje u dzieci w wieku od 5 do 15 lat, dużo rzadziej bakteryjna angina rozwija się u dorosłych. Główne okresy epidemii wśród dzieci przypadają wczesną jesienią oraz wiosną. Ten paciorkowiec posiada bardzo złożony i skuteczny mechanizm działania. Może kolonizować cały organizm (u chorujących dzieci stwierdza się nawet jego obecność w kale), bronić się przed układem odpornościowym, niszczyć komórki i tkanki. S.pyogenes wytwarza też substancje pozakomórkowe, które ułatwiają rozprzestrzenianie się zakażenia w obrębie tkanek.

Angina wirusowa[b]
Nazywana również Herpanginą, dotyczy w szczególności dzieci poniżej 5. roku życia (zwłaszcza w 1. roku życia). Za jej wystąpienie odpowiada wirus Coxackie A i enterowirus 71. [b]Objawy są bardzo podobne do zakażenia paciorkowcem, jednak na podniebieniu często występują pęcherzyki, zmieniające się w owrzodzenia błony śluzowej z czerwonymi obwódkami. W niektórych przypadkach występuje też pęcherzykowa wysypka w obrębie dłoni, stóp i pośladków. Anginie wirusowej u dziecka towarzyszy często katar i kaszel. Choroba nie wymaga antybiotykoterapii i ustępuje w ciągu kilku dni.

Występuje bardzo rzadko, właściwie jedynie u dzieci z upośledzoną odpornością, leczonych immunosupresją lub chorujących na nowotwory. Prawidłowo jest nazywana grzybiczym zapaleniem gardła. Powodują je zwykle drożdżaki Candida albicans.

Można wyróżnić także specyficzne czynniki ryzyka, które sprawiają, że angina u dzieci występuje częściej:

• Przebywanie w pobliżu osób chorych na anginę lub bezobjawowych nosicieli.
• Dotknięcie przedmiotu, którego używała osoba chora, a następnie własnych ust lub nosa,
• Obniżona odporność organizmu,
• W upalne dni picie mocno schłodzonych napojów, szybkie jedzenie lodów, przebywanie w klimatyzowanych pomieszczeniach,
• Przerost migdałków podniebiennych.
• Objawy anginy u dzieci

Angina u dziecka zaczyna się bardzo gwałtownie. Okres inkubacji wynosi od 12 godzin do 4 dni – w tym czasie zakażenie rozwija się. Następnie występuje:

• Wysoka gorączka (do 39–40°C).
• Dreszcze.
• Wymioty (częste u dzieci poniżej 7. roku życia).
• Ostry ból gardła, który utrudnia przełykanie i mowę (niekiedy może promieniować do uszu).
• Nieprzyjemny zapach z ust.
• Zmiany na migdałkach (opuchlizna, intensywne zaczerwienienie, wybroczyny, białe lub żółtawe czopy ropne i śluzowo - ropny nalot).
• Zaczerwienienie łuków podniebienno-językowych.
• Ból i powiększenie węzłów chłonnych na szyi.
• osłabienie organizmu,
• Brak apetytu.

Niekiedy początkom anginy towarzyszy ból brzucha, podobny do bólu przy zapaleniu wyrostka robaczkowego. Objawy anginy u dziecka młodszego (poniżej 7 roku życia) mogą przebiegać bez dolegliwości wskazujących na zapalenie gardła. Występuje wtedy gorączka, ogólne złe samopoczucie, bóle stawowo-kostne i powiększenie węzłów chłonnych. Angina bez gorączki u dzieci raczej nie występuje, a jeśli tak, może świadczyć o spadku reakcji odpornościowych i wymaga konsultacji z pediatrą.

Diagnozowanie anginy u dzieci obejmuje przede wszystkim rozpoznanie, czy za objawy anginy u dziecka odpowiadają bakterie Streptococcus pyogenes czy wirusy. Od tego zależy sposób leczenia. Objawy w obu przypadkach bywają bardzo zbliżone, choć na podstawie analiz stwierdzono, które z nich są bardziej charakterystyczne dla wirusowej anginy, a które dla bakteryjnej. Na przykład kaszel przy anginie u dziecka wskazuje na etiologię wirusową. Istnieją też rozmaite skale pomagające lekarzowi w tym wstępnym rozpoznaniu (np. skala Centora/McIssaca).

Pierwszym krokiem w diagnozie jest więc wywiad. Na jego podstawie lekarz może stwierdzić, że choroba to angina wirusowa i zaprzestać dalszej diagnostyki, lub postawić hipotezę o zakażeniu Streptococcus pyogenes i przeprowadzić dalsze badania. Należą do nich:

• Test szkiełkowy, który można wykonać podczas pobytu pacjenta w gabinecie. Jego czułość jest dość niska, a niektórzy diagności nie uznają go za wystarczający. W teście używa się substancji wykrywającej antygen GAS (przeciwko paciorkowcom). Ze względu na obecność bakterii w gardle niemal każdego człowieka, trzeba się jednak liczyć z koniecznością dalszych badań – nawet gdy test wykaże obecność paciorkowca.
• Badanie wymazu z gardła, które wykazuje bardzo wysoką czułość (z dużym prawdopodobieństwem wykrywa obecne bakterie) oraz swoistość (wykryte bakterie należą niemal na pewno do danej grupy) – na poziomie ponad 90%. W celu wykonania badania mikrobiologicznego pobiera się wymaz z gardła, pocierając migdał i okoliczną błonę śluzową jałowym wacikiem. Następnie zawarte w materiale drobnoustroje są hodowane w laboratorium i rozpoznawane. Dodatni posiew wymazu z gardła to tak zwany „złoty standard” w rozpoznawaniu anginy bakteryjnej u dzieci. Jest ostatecznym i pewnym potwierdzeniem, że konieczna będzie antybiotykoterapia.
• Badanie krwi obwodowej. Angina u dziecka wywołana przez bakterie powoduje też pewne zmiany w krwi. Charakterystyczna jest na przykład leukocytoza i granulocytoza.

Dokładnej diagnostyki wymagają także nawracające anginy u dziecka. Do określenia, czy anginę można uznać za nawracającą i częstą stosuje się regułę 3-5-7, zwaną też kryteriami Paradise (3 epizody rocznie w ciągu ostatnich 3 lat, 5 epizodów rocznie w ciągu poprzednich 2 lat lub więcej niż 7 angin w ostatnim roku). Częsta angina u dziecka może stanowić wskazanie do usunięcia migdałków.

Każdy przypadek anginy wymaga konsultacji z pediatrą i podjęcia leczenia. Anginę wirusową leczy się objawowo. Lekarz powinien poinstruować rodziców, czym płukać gardło przy anginie (napar z rumianku, szałwii, woda z solą), jakie tabletki do ssania zastosować i w jaki sposób bezpiecznie obniżać temperaturę. Zwykle w tym celu stosuje się odpowiednie dla dzieci leki przeciwzapalne i łagodne, chłodne okłady.

W kolei angina bakteryjna wymaga zastosowania antybiotyku. Skuteczny antybiotyk na anginę u dziecka to penicylina. Podaje się ją w dawce zależnej od zaleceń (ustalanej na podstawie wagi ciała). Jeśli pacjent źle toleruje antybiotyk doustny, można również podać go domięśniowo. Razem z antybiotykami dziecko musi przyjmować lek osłonowy. Bardzo ważne jest przyjęcie całej dawki (zwykle w ciągu 10 dni) i kontynuowanie antybiotykoterapii nawet wtedy, gdy objawy widocznie ustąpią.

Dieta dziecka chorego na anginę powinna być półpłynna, by łatwiej było mu przełykać pokarmy. Należy unikać ostrych i gorących potraw i podawać dużo wody do picia. Gdy dziecko poczuje się lepiej, nie musi leżeć w łóżku, jednak warto unikać kontaktu z innymi dziećmi do końca antybiotykoterapii, by nie rozprzestrzeniać bakterii.

Antybiotyki - kiedy szkodzą, a kiedy pomagają?

Niekiedy zdarza się, że migdałki podniebienne rozrastają się nadmiernie, a między ich włóknami gromadzą się i zalegają drobnoustroje. To z kolei może prowadzić do nawracających zakażeń. Częste anginy u dziecka bywają wskazaniem do wykonania tonsillektomii, czyli usunięcia migdałków. To operacja, którą stosunkowo często wykonuje się u dzieci właśnie ze względu na nawracające, przebiegające z powikłaniami infekcje. O jej przeprowadzeniu decyduje lekarz pediatra, po dokładnej diagnostyce. Dawniej migdałki usuwano bardzo często i bez wahania, dziś wiadomo już, że zabieg ten nie pozostaje zwykle bez wpływu na odporność. Pierwszą linię obrony przed nawracającymi anginami stanowią więc zmiana klimatu, szczepionki odpornościowe, dieta bogatsza w witaminy oraz diagnostyka całej rodziny pod kątem nosicielstwa paciorkowca.

Każdy rodzic powinien wiedzieć, jakie są objawy anginy u dziecka, by móc odpowiednio wcześnie skonsultować się z lekarzem i zapobiec rozwojowi powikłań. A te, choć stosunkowo rzadkie, mogą być naprawdę groźne. Każdą anginę trzeba leczyć, a po zakończeniu leczenia wykonać morfologię i OB, by skontrolować stan zdrowia dziecka. Powikłania po anginie u dzieci można podzielić na ropne i nieropne.

Ropne (wczesne) powikłania po anginie:

• Ropień okołomigdałkowy (jednostronna opuchlizna podniebienia, szczękościsk, utrudnione przełykanie; często występuje, gdy w leczeniu bakteryjnej anginy nie zastosuje się antybiotyku.
• Bakteryjne zapalenie ucha środkowego.
• Zapalenie zatok.
• Zapalenie opon mózgowych.
• Nieropne (późne) powikłania po anginie.

To groźne powikłania autoimmunologiczne. Zdarzają się częściej u dzieci niż dorosłych, dlatego warto zwrócić na nie baczną uwagę. W następstwie zakażenia paciorkowcem organizm wytwarza specyficzne przeciwciała, które następnie atakują niektóre struktury serca lub nerek.

• Gorączka reumatyczna (męczliwość, obrzęk i bóle łokci i kolan).
• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (mocz podbarwiony krwią, obrzęk wokół oczu).
• Szkarlatyna (płonica).