Zespół Sudecka, czyli kompleksowy regionalny zespół bólowy - objawy, przyczyny i leczenie

Choroba Sudecka, znana także pod wieloma innymi nazwami (jak zespół Sudecka, ostry zanik kości Sudecka lub algodystrofia pourazowa), obecnie nosi miano kompleksowego regionalnego zespołu bólowego. Schorzenie zostało opisane przez niemieckiego chirurga, Paula Sudecka w 1900 r. Zespół Sudecka rozwija się, gdy układ współczulny nieprawidłowo reaguje na uraz. Klinicznie jest to choroba kości, polegająca na ich miejscowym, ostrym zaniku, wraz z towarzyszącym uszkodzeniem tkanek miękkich. Najczęściej występującą postacią jest algodystrofia kończyny górnej. Patogeneza tej choroby nie jest niestety znana, choć od samego początku badań próbowano ją wyjaśniać na bardzo wiele sposobów.

Pierwotne wyjaśnienie, podane przez samego Sudecka, opierało się na powstaniu miejscowej reakcji zapalnej w obrębie urazu. Wywoływać ją miałyby produkty rozpadu zniszczonych w momencie urazu komórek. Stan zapalny powoduje zaburzenia przepływu krwi, co z kolei wiąże się z nasilonym bólem. Uszkodzenia śródbłonka naczyń włosowatych mogą za to doprowadzić do zaniku kości. Według innych teorii choroba Sudecka wywołana jest nadwrażliwością na krążące we krwi po urazie katecholaminy.

Choć zespół Sudecka nie doczekał się jeszcze potwierdzonego, pewnego wyjaśnienia, jego przebieg, objawy i sposoby łagodzenia są dość dobrze poznane. U pacjentów ze złamaniami kości stosuje się też z powodzeniem działania profilaktyczne.

Choroba występuje najczęściej u osób, które doznały złamania kości w miejscu typowym. Aż 90 proc. przypadków zespołu Sudecka to przypadki pourazowe, w tym:

• 19-35 proc. po złamaniu Collesa (kości promieniowej).
• 1-2 proc. po innych złamaniach.
• 2-3 proc. po uszkodzeniu nerwów obwodowych.
• 10 proc. bez wcześniejszego urazu.

Zwykle algodystrofia kończyny górnej występuje u osób w wieku 30-50 lat, przy czym u kobiet trzy razy częściej, niż u mężczyzn. Istnieją także czynniki zwiększające ryzyko zespołu Sudecka, takie jak choroba niedokrwienna, uszkodzenia mózgu, uszkodzenia rdzenia kręgowego, przebyty zabieg chirurgiczny, zespół cieśni nadgarstka, palenie papierosów. Przyczyną rozwoju zespołu Sudecka może stać się także nieprawidłowo, zbyt ciasno założony opatrunek gipsowy lub brak odpowiedniego leczenia przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Ryzyko nasila unieruchomienie kończyny utrzymane dłużej, niż było to zasadne oraz zaburzenia depresyjne u chorego.

Objawy występują zwykle po urazie i dotyczą miejsca urazu. Wśród nich można wymienić:

• Bardzo silny ból, nieproporcjonalny do urazu.
• Obrzęk kończyny.
• Zasinienie lub zaczerwienienie.
• Podwyższona ciepłota skóry w miejscu urazu.
• Niepokój lub stan depresyjny u pacjenta.
• Ból odczuwany w zespole Sudecka jest intensywny (niekiedy prowadzi nawet do amputacji, znane są także przypadki samobójstw z jego powodu).

Choroba Sudecka przebiega w trzech charakterystycznych, dających się oddzielić etapach:
Etap I - ostry
Dolegliwości zaczynają się od kilku godzin do 3 miesięcy po urazie, średnio kilka dni po nim. Do objawów w tym okresie należą:

• Samoistny ból o bardzo dużym nasileniu.
• Nadwrażliwość skóry na dotyk.
• Ból w o wiele większym obszarze, niż wskazuje na to zakres unerwienia.
• Obrzęk, potliwość.
• Zaczerwienienie i zasinienie skóry.
• Pobudzony wzrost paznokci i włosów.
• Odczucie sztywności stawów.
• Plamkowy zanik podchrzęstny kości widoczny na RTG (po kilku tygodniach).

Etap II - dystrofia (po około 3 miesiącach)
Charakterystyczne objawy dla tego etapu to:

• Stałe dolegliwości bólowe.
• Błyszcząca skóra.
• Chłód skóry.
• Braki w owłosieniu skóry.
• Zwłóknienie błony maziowej stawów (widoczne w biopsji).
• Plamkowy zanik kości beleczkowej (widoczne na RTG).

Etap III - atrofia (od 3 do 12 miesięcy po urazie)
Wśród typowych objawów dla tego etapu można wymienić:

• Zasinioną, błyszczącą i gładką skórę bez zmarszczek.
• Ograniczoną ruchomość stawów.
• Trwałe przykurcze.
• Postęp zaniku kostnego.
• Zmiany występujące na tym etapie są już zazwyczaj nieodwracalne.

Przesłanką do badania pod kątem choroby Sudecka jest zgłaszany przez pacjenta nasilony ból, pomimo prawidłowego leczenia. Pierwszym etapem jest badanie fizykalne, w którym lekarz zwraca uwagę na objawy ze strony układu współczulnego (potliwość, zasinienie i zaczerwienieni skóry, obrzęk, przeczulicę, nadmierne ograniczenie ruchomości stawów).

Trudno jest diagnozować zespół Sudecka w pierwszych dniach po złamaniu. Jeśli upłynęło kilka tygodni od pojawienia się nasilonych objawów bólowych, można wykonać dodatkowe RTG oraz badanie scyntygraficzne lub dożylną blokadę współczulną, która potwierdzi dolegliwości płynące z układu współczulnego.

Bardzo często diagnoza algodystrofii pourazowej polega na wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości - ciasnego gipsu, infekcji po zabiegu chirurgicznym, zmian niedokrwiennych.

Bardzo ważna jest profilaktyka, w tym:

• Skracanie czasu unieruchomienia.
• Zapobieganie obrzękom (unoszenie kończyny, poruszanie palcami, napinanie mięśni).
• Szybka mobilizacja stawów i mięśni kończyny.
• Stosowanie nieuciskających opatrunków gipsowych.
• Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne po złamaniu.
• Podanie witaminy C, która znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu Sudecka.

Leczenie choroby Sudecka często wymaga zaangażowania wielu specjalistów - ortopedy, fizjoterapeuty, anestezjologa, psychologa. Silne dolegliwości bólowe w przebiegu choroby sprawiają, że pacjent potrzebuje terapii i wsparcia. Także problemy natury psychicznej i zaburzenia osobowości istniejące przed urazem często przekładają się na zwiększone ryzyko choroby Sudecka.

W pierwszym okresie choroby odpowiednie działanie daje 8 proc. szans na zmniejszenie dolegliwości. Stosuje się leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, NLPZ (kwas acetylosalicylowy, diklofenak, ketoprofen), glikokortykosteroidy, u niektórych pacjentów także leki przeciwdepresyjne oraz opioidy, jeśli zwykłe środki zmniejszające ból nie działają. Niekiedy lekarz decyduje o zastosowaniu miejscowej blokady sympatykolitycznej, co hamuje nadmierną aktywność układu współczulnego i zmniejsza ból. W okresie dystrofii kontynuuje się poprzednie leczenie, a także kładzie nacisk na poprawę przepływu krwi poprzez ćwiczenia. Jeśli choroba Sudecka rozwinie się do stadium atroficznego, pomimo nieodwracalności zmian stosuje się dalsze ćwiczenia i obciążanie kończyny w celu poprawy siły mięśniowej. Na tym etapie wykonywane są także korekcyjne operacje przykurczów i zniekształceń kończyny.

W takich schorzeniach jak zespół Sudecka fizykoterapia musi być stosowana ostrożnie. Nie zaleca się agresywnej fizjoterapii w pierwszych etapach rozwoju choroby, zamiast tego stosowana jest fizjoterapia przeciwbólowa. Dopiero w okresie drugim, dystroficznym, zaczyna się praca nad ruchomością stawów oraz tkankami miękkimi. Pierwszy i drugi okres choroby Sudecka można wyleczyć tak, że nie pozostawi niemal żadnego śladu ani objawów. Nieodwracalny jest dopiero etap trzeci - tutaj wprowadza się wzmożone ćwiczenia pod opieką fizjoterapeuty, by przywrócić możliwie największą sprawność kończyny.

Kulisy zdrowia: Uraz nogi? Gips a może orteza?