Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) - charakterystyka choroby, przyczyny, objawy, leczenie i opieka nad chorymi

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA - spinal muscular atrophy) jest chorobą wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie. Polega ona na stopniowym niszczeniu neuronów odpowiedzialnych za poruszanie mięśniami szkieletowymi, w efekcie powodując zanik tych mięśni i postępującą niepełnosprawność. SMA powoduje także zaburzenia połykania oraz niedowład mięśni oddechowych, co prowadzi do przedwczesnego zgonu pacjenta. SMA nie zawsze przebiega identycznie. Czasem objawia się już u noworodka, innym razem dopiero u osoby dorosłej. Może prowadzić do osłabienia pojedynczych stawów lub do porażenia czterokończynowego, które uniemożliwi pacjentowi poruszanie się o własnych siłach.

Za objawy rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci i dorosłych odpowiada niedobór w produkcji białka SMN (survival motor neuron). Za jego produkcję odpowiadają geny SMN1 oraz SMN2, znajdujące się na piątym chromosomie. W sekwencji białka SMN znajdują się 294 aminokwasy i jedynie gen SMN1 koduje całość, gen SMN2 opisuje wersję „uboższą" o kilka nukleotydów. Zanik mięśni rozwija się, gdy nie ma nawet jednej w pełni funkcjonalnej kopii genu SMN1. Choroba jest więc wynikiem usunięcia (delecji) fragmentów kodu genetycznego w obu kopiach genu SMN1. W mniejszości przypadków stanowi wynik punktowych uszkodzeń kodu genetycznego. W efekcie produkcja białka jest przerywana przedwcześnie, a jedynym genem, jaki wciąż odpowiada za jego tworzenie, jest nie w pełni funkcjonalny SMN2. Produkcja oparta o jego informację genetyczną nie zaspokaja potrzeb organizmu.

Zanik mięśni nie jest chorobą jednorodną, która zawsze przebiega identycznie. Jej objawy są podobne, jednak mogą pojawiać się w różnym wieku i przyjmować rozmaite stopnie nasilenia. Klinicznie wyróżnia się pięć odrębnych typów SMA:

• SMA 0 (postać prenatalna)

To najcięższa postać zaniku mięśni, niekiedy nieuwzględniana w klinicznych klasyfikacjach. Objawy zaczynają pojawiać się jeszcze przed porodem, w życiu płodowym dziecka. Ruchy są wyraźnie osłabione. Po urodzeniu atrofia mięśni jest od razu widoczna - nie ma odruchów noworodkowych, nie występuje ssanie ani połykanie, mięśnie są wiotkie. Ta postać SMA występuje bardzo rzadko, niestety chore dzieci od pierwszych chwil wymagają mechanicznej wentylacji, a w zdecydowanej większości przypadków umierają przed szóstym miesiącem życia z powodu bardzo ciężkiej niewydolności oddechowej.

• SMA I (choroba Werdnig–Hoffmanna)

Typ I występuje najczęściej (58 proc.), bywa określany jako ostra postać niemowlęca. Istnieje dodatkowa klasyfikacja na trzy podtypy, zależne od dokładnego momentu wystąpienia objawów (IA, IB, IC). Rdzeniowy zanik mięśni tego typu objawia się w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia, głównie pod postacią braku postępów w rozwoju ruchowym. Dziecko może łatwo męczyć się podczas jedzenia, płakać wyjątkowo cicho, nie obracać się z boku na bok lub nie unosić główki. Bardzo częstym objawem towarzyszącym są deformacje klatki piersiowej i kręgosłupa, niska masa ciała, hipotonia, brak odruchów ścięgnistych, zaburzenia oddychania. Stan małych pacjentów pogarsza się szybko, a do 6. miesiąca życia występuje już potrzeba mechanicznego wentylowania dróg oddechowych. Dzieci, których dotknął zanik mięśni typu I umierają przed 2. rokiem życia w wieku kilku lub nawet kilkunastu lat.

Przypadek dziecka chorego na SMA:

• SMA II (choroba Dubowitza)

Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci może przyjąć także postać pośrednią (29 proc. pacjentów z SMA). Ci pacjenci rozwijają się normalnie do pierwszego półrocza życia. Uczą się samodzielnie siadać, niestety nie nabywają zdolności chodzenia. Pomiędzy 7. a 18. miesiącem życia zaczyna się pojawiać symetryczne osłabienie mięśni, zaburzenia połykania, rozwija się nosowa mowa. Chorobie towarzyszą przykurcze stawowe, a także drżenie języka, deformacje klatki piersiowej, skolioza. Chore dzieci są narażone na nawracające infekcje układu oddechowego, ponieważ nie przejawiają efektywnego odruchu odkrztuszania. Większość (obecnie około 75 proc.) dożywa wczesnej dorosłości (25. rok życia). Niestety z czasem funkcje ruchowe stają się coraz słabsze, w drugiej dekadzie życia ograniczają się do palców, przedramion i stóp. Zgon następuje, podobnie jak w przebiegu SMA I, w wyniku niewydolności oddechowej.

• SMA III (Kugelberga - Welander)

Atrofia mięśni typu III objawia się już po osiągnięciu zdolności samodzielnego chodzenia przez dziecko (13% pacjentów z SMA). Wiek pojawienia się objawów jest kwestią indywidualną - dzieje się to zwykle pomiędzy 3. a 18. rokiem życia. Należą do nich zaburzenia chodu, fascykulacje (drobne drżenia mięśniowe), trudności w chodzeniu po schodach i wstawaniu, osłabione odruchy ścięgniste. Pojawia się przerost mięśni łydek i pośladków, zanikają głównie mięśnie obręczy biodrowej. Istnieją dwa podtypu SMA II - SMA IIA, z objawami pojawiającymi się jeszcze przed 3. rokiem życia oraz SMA IIB, z późniejszym rozwojem objawów i dużo wyższą sprawnością ruchową. Zdecydowana większość pacjentów z tej grupy dożywa dorosłości. Z czasem mogą oni jednak wymagać wsparcia oddechu.

• SMA IV (postać dorosłych)

Rdzeniowy zanik mięśni u dorosłych jest niemal tak samo rzadki, jak postać noworodkowa. Objawy pojawiają się dopiero w 3. dekadzie życia. Są to trudności w chodzeniu, wstawaniu z pozycji kucznej, chodzeniu po schodach, częste upadki. Chorzy z tej grupy cierpią z powodu znacząco obniżonej sprawności ruchowej, jednak przez wiele lat zachowują możliwość samodzielnego poruszania się.

Jak już zostało wspomniane, za produkcję białka niezbędnego do pracy neuronów ruchowych odpowiadają dwie wersje genu SMN. Tylko jedna z nich koduje pełną sekwencję aminokwasową tego białka i może tworzyć jego funkcjonalną formę. Rdzeniowy zanik mięśni jest wynikiem nieprawidłowości w obu kopiach tej wersji genu - pochodzącej od matki i od ojca. SMA to choroba genetyczna, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Nie jest sprzężona z płcią. Jeśli dziecko odziedziczy dwie kopie wadliwego genu, będzie chore, jeśli tylko jedną - będzie nosicielem, z potencjałem przekazania choroby lub nosicielstwa swoim dzieciom. Nosiciele wadliwego genu SMN są zdrowi, nie występują u nich żadne objawy. Jeśli zarówno matka, jak i ojciec dziecka są nosicielami, prawdopodobieństwo urodzenia się dziecka chorego na zanik mięśni wynosi 25 proc. Tyle samo wynosi prawdopodobieństwo urodzenia dziecka, które będzie zdrowe i nie będzie nosicielem, zaś szanse na urodzenie potomka będącego zdrowym nosicielem wynoszą 50 proc. Dzieci obojga chorych rodziców na pewno będą chorowały.

Zjawisko nosicielstwa wadliwego genu jest stosunkowo częste (według nadań przeprowadzonych w USA 1 na 54 osoby), jednak samą chorobę zalicza się do niezwykle rzadkich. W Polsce rocznie rodzi się około 50 dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni - w tej liczbie znajdują się osoby chorujące na wszystkie typy atrofii. Według badań przeprowadzonych w Polsce częstość nosicielstwa wynosi 1:54, natomiast częstotliwość zachorowań 1:8300. Zdecydowana większość chorych wymaga pomocy nawet przy codziennych, podstawowych czynnościach. Jedynie połowa chorych może siedzieć bez pomocy, a zaledwie 20% - stać. SMA, choć zdarza się rzadko, generuje bardzo wysokie koszty społeczne oraz ekonomiczne. W Polsce istnieją towarzystwa i fundacje wspierające chorych oraz ich rodziny - to między innymi Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo - Mięśniowych, a także Fundacja Pomocy Chorym na Zanik Mięśni.

Objawy, jakie powoduje rdzeniowy zanik mięśni u dzieci oraz dorosłych są zbliżone, różni się tylko ich nasilenie i moment wystąpienia. Za tym z kolei idzie poziom wyjściowej sprawności. Większość osób chorujących na postępujący zanik mięśni typu III uczy się chodzić i nawet przez lata porusza o własnych siłach, tymczasem chorzy na typ II są w stanie jedynie samodzielnie siedzieć. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z ogromu problemów dotykających osoby chorujące na zanik mięśni, a pośrednio także ich bliskich.

• Problemy z oddychaniem

Stanowią główną grupę problemów, które dotyczą niemal wszystkich pacjentów z SMA, na wcześniejszych lub późniejszych etapach życia. Pojawiają się wcześniej i są wyraźniej zaznaczone u chorych na typ I oraz II. Postępujące osłabienie mięśni dotyka także mięśni oddechowych. Upośledzeniu ulega odruch kaszlu, a także mechanizm oddychania. Postępujące problemy z oddychaniem powodują niedotlenienie, a z czasem stają się najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Początkowo pojawia się niewydolność oddechowa podczas snu, a z czasem także w ciągu dnia.

• Zaburzenia odżywiania
  Wiążą się głównie z osłabionym odruchem przełykania. Pojawiają się zadławienia i zachłystowe zapalenie płuc, chorzy niezwykle męczą się przy jedzeniu, które trwa bardzo długo. Pojawiają się zaparcia, wzdęcia, a także objawy niedożywienia.
• Zaburzenia funkcji motorycznych i ból
  Ogromnym problemem jest ograniczenie ruchu, przykurcze mięśni oraz deformacje kręgosłupa. Atrofia mięśni zwiększa ryzyko złamań i rozwoju chronicznego bólu.
• Zagrożenie infekcjami układu oddechowego
  Wiąże się z brakiem efektywnego odruchu kaszlu i odkrztuszania. Zalegająca wydzielina ulega nadkażeniom, co prowadzi do kolejnych infekcji, które dodatkowo osłabiają mięśnie.
• Osłabienie, przygnębienie, problemy psychiczne
  Stałe dolegliwości, cierpienie i ograniczenie ruchu przekładają się na problemy psychiczne u pacjentów z SMA. Osoby chore zostają z czasem niemalże lub całkowicie wyłączone z życia społecznego, często dokucza im przygnębienie, strach o rozwój choroby, poczucie uzależnienia, depresja. Rozwój intelektualny oraz psychiczny chorych pozostaje na prawidłowym poziomie.

Istnieje możliwość zdiagnozowania SMA jeszcze przed urodzeniem dziecka, poprzez badania prenatalne, a także po urodzeniu, ale przed wystąpieniem objawów. W obu przypadkach trzeba zbadać genotyp pacjenta, by ustalić ewentualne zmiany w genach SMN. Zaleceniem do wykonania badań jest choroba występująca w rodzinie.

Gdy pacjent wykazuje charakteryzujące zanik mięśni objawy, również wykonuje się test genetyczny z próbki krwi, na obecność delecji lub mutacji genu SMN1. Jeśli badanie wykaże brak fragmentu kodującego w genie na obu chromosomach piątych, diagnozuje się zanik mięśni. Jeśli wyniki nie pokazują delecji (braku) tego fragmentu, prowadzi się dalszą diagnostykę. Badania pozwalają wykluczyć lub potwierdzić inne zaburzenia nerwowo - mięśniowe. Jeśli żadne z nich nie zostanie potwierdzone, a objawy atrofii wyraźnie występują, możliwe jest istnienie mutacji punktowych. Badaniem, które ostatecznie rozstrzyga kwestię diagnozy, jest pełne sekwencjonowanie genomu chorego. Całość diagnostyki odbywa się pod opieką lekarza genetyka.

Do niedawna leczenie chorych na rdzeniowy zanik mięśni było jedynie objawowe i sprowadzało się do możliwego poprawiania jakości ich życia. Niedawno pojawił się jednak lek niosący dużą nadzieję na istotną poprawę stanu chorych. Lekarzem czuwającym nad przebiegiem leczenia jest specjalista neurolog lub neurolog dziecięcy.

• Nowe leczenie farmakologiczne - nusinersen
  Dotychczas nie opracowano żadnego leku, który pozwalałby całkowicie wyleczyć SMA. Od niedawna dostępny jest jednak preparat o nazwie nusinersen, który wykazuje skuteczność w ograniczaniu śmiertelności niemowląt z SMA oraz wydłuża życie pacjentów. Zwiększa on produkcję funkcjonalnego białka SMN. Od lutego 2017 w Polsce działa europejski Program Rozszerzonego Dostępu, umożliwiający coraz większej liczbie chorych dzieci dostęp do wczesnego leczenia.
• Opieka pulmonologiczna
  Polega głównie na podtrzymywaniu drożności dróg oddechowych, wspomaganiu kaszlu i oczyszczania oskrzeli (np. za pomocą urządzenia nazywanego asystorem kaszlu lub koflatorem). Wspomóc pacjenta mogą również fizjoterapia klatki piersiowej lub stosowanie ssaków. Jeśli niewydolność oddechowa jest już bardzo zaawansowana, stosuje się metody wentylacji mechanicznej -nieinwazyjne oraz przy absolutnej konieczności, inwazyjne (tracheotomia).
• Opieka gastroenterologiczna i dieta
  Dieta osób z problemami z żuciem oraz przełykaniem powinna mieć formę półpłynną. Z czasem zdolność do samodzielnego przełykania zostaje zatracona, a pacjent musi być odżywiany dożylnie, przez zgłębniki bądź przetoki. Chorzy powinni znajdować się pod opieką dietetyka, nadzorującego stan ich odżywienia, podaż witaminy D i wapnia, a także BMI.
• Rehabilitacja i wsparcie
  Absolutną koniecznością i podstawą opieki nad osobami chorymi na rdzeniowy zanik mięśni jest opieka ortopedyczna oraz rehabilitacja. Problemy, z jakimi zmagają się pacjenci leżący, siedzący i chodzący są nieco odmienne, jednak na każdym etapie wskazana jest stała fizykoterapia, mająca na celu jak najdłuższe utrzymanie sprawności.
• Ograniczenie liczby infekcji
  Szczepienia przeciwko pneumokokom i powtarzane corocznie szczepienia przeciwko grypie pozwalają nieco ograniczyć liczbę infekcji dróg oddechowych u pacjentów cierpiących na rdzeniowy zanik mięśni.
• Opieka psychologiczna
  Ze względu na znaczne obciążenie psychiczne pacjenta oraz jego bliskich, wskazane jest korzystanie ze wsparcia psychologicznego lub uczestnictwo w grupach samopomocy.
• Opieka paliatywna
  U pacjentów cierpiących na rdzeniowy zanik mięśni długość życia jest uzależniona od wielu czynników. Przede wszystkim jest to typ choroby oraz wiek, w którym wystąpiły objawy. Dzieci chorujące na typ I oraz II SMA raczej nie dożywają wieku dorosłego. Za to typ III oraz IV dają duże nadzieje na dłuższe życie chorego. W końcowych fazach choroby rodzina staje przed bardzo trudnym wyborem dotyczącym dalszego podtrzymywania chorego przy życiu.