„Przybyła do nas ze wschodu”. Powrót gruźlicy to dług po COVID-19 i skutek wojny. Czy pacjenci nadal będą musieli spędzać 2 lata w szpitalu?

Według ostatniego raportu Międzynarodowej Organizacji Zdrowia (WHO) z października 2024 roku, na całym świecie na gruźlicę zapada rocznie ponad 10 mln osób. Natomiast w 2023 roku na całym świecie choroba ta spowodowała 1,25 miliona zgonów, co czyni ją najczęstszą przyczyną śmierci spowodowanych pojedynczą chorobą zakaźną na świecie.

Gruźlica znana już w starożytności przez stulecia uważana była za chorobę nieuleczalną, wysoce zaraźliwą i śmiertelnie groźną. Nazywana suchotami, skrofułami, tuberkulozą czy białą zarazą znana jest nam z historii czy literatury. Chorowało na nią wielu kompozytorów, poetów, pisarzy i aktorów, a wśród nich m.in. Fryderyk Chopin, Vivien Leigh czy Emily Brontë. Przez całe stulecia eksperymentowano z jej leczeniem: chorym upuszczano krew, podawano opium, stosowano odmę, zalecano okłady, zmianę klimatu i wielogodzinne leżakowanie.

Dopiero pod koniec XIX w. niemiecki lekarz i mikrobiolog Hermann Heinrich Robert Koch odkrył, że gruźlicę wywołuje prątek gruźlicy, czyli bakteria Mycobacterium tuberculosis. Dzięki temu w 1921 powstała szczepionka BCG przeciwko gruźlicy, która jest stosowana do dziś i podawana noworodkom w pierwszych dobach życia.

W Polsce od wprowadzenia w 1955 roku do kalendarza szczepień jako obowiązkowego szczepienia przeciwko gruźlicy choroba ta została opanowana, a liczba chorych znacznie spadła. Jednak sytuacja zmieniła się po pandemii COVID-19.

W 2020 r., w czasie pandemii COVID-19 gruźlica zeszła na dalszy plan.

– Praktycznie wszystkie szpitalne oddziały pulmonologiczne zajmowały się jedynie pacjentami z koronawirusem. Opieka zdrowotna się rozsynchronizowała. Od tego czasu zaobserwowaliśmy dwie tendencje: najpierw spadek wykrywalności, a następnie jego wzrost. Była to bardzo niepokojąca sytuacja, którą można określić jako spłacanie covidowego długu. Ale pojawiły się również nowe zagrożenia, tym razem związane z toczącą się w Ukrainie wojną – analizuje dr Adam Nowiński, pulmonolog z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Wojna i jej skutki, takie jak m.in. obniżenie odporności u ludzi, ich złe warunki życiowe, niedożywienie, długotrwały stres, zmęczenie – zawsze sprzyja gruźlicy. Dlatego lekarze pulmonolodzy i zakaźnicy, spodziewając się napływu uchodźców z terenów wojennych, musieli się do tego przygotować. Tym bardziej że w związku z falą imigracji, istnieje ryzyko szerzenia się gruźlicy wielolekoopornej, która jest cięższą formą tej choroby.

„Do 2020 r. ilość przypadków w Polsce była bardzo mała, a leczenie trudne” – podkreśla pulmonolog i dodaje, że wielolekooporność, z którą w Polsce dziś mamy do czynienia, przywędrowała do nas z krajów położonych przy wschodniej granicy. Dlaczego właśnie stamtąd?

– W latach 70. i 80. ubiegłego wieku, kiedy istniało jeszcze ZSRR, gruźlica była tam źle leczona, a terapia słabo nadzorowana. W republikach radzieckich, w tym także w Ukrainie, brakowało leków, dlatego pacjenci przerywali kurację i w ten sposób stawała się ona nieefektywna. Skutek jest taki, że odsetek osób z gruźlicą wielolekooporną sięga tam 30-40 proc., gdy tymczasem w Polsce i Europie nigdy nie był wyższy niż 2 proc. – wyjaśnia dr Nowiński.

Chociaż region europejski odpowiada jedynie za 2,1 proc. globalnego obciążenia gruźlicą, pozostaje najbardziej dotknięty opornymi na leki postaciami choroby. W regionie występuje jedna piąta (21 proc.) wszystkich przypadków gruźlicy wielolekoopornej (MDR TB) na świecie oraz ponad jedna trzecia (37 proc.) przypadków gruźlicy pre ekstensywnie lekoopornej (pre XDR TB).

W Polsce w 2023 roku na gruźlicę chorowało 4436 osób, z czego 101 przypadków była to gruźlica wielolekooporna. Natomiast w 2024 r. liczba zachorowań spadła do 3965, ale nastąpił wzrost osób z gruźlicą wielolekooporną, było ich 114.

– Obserwujemy spadek w rejestrowaniu przypadków gruźlicy, ale choroba nadal zostaje z nami. Zdajemy sobie sprawę, że jest wzrost przypadków gruźlicy wielolekoopornej, w tym w krajach Unii Europejskiej. Gruźlica nie zna granic i nasza walka też musi być transgraniczna, musimy współpracować pomiędzy krajami, żeby z tym problemem sobie poradzić – powiedziała dr Nino Berdzuli, przedstawicielka WHO i dyrektor Biura Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce.

W obliczu wojennej agresji Rosji na Ukrainę w 2022 r. polscy lekarze przygotowali Polskę na zdrowotne problemy i – we współpracy z WHO, Ministerstwem Zdrowia, Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc, Polskim Towarzystwem Chorób Płuc oraz organizacją Lekarze bez Granic – opracowali pilotażowy program leczenia gruźlicy wielolekoopornej w warunkach ambulatoryjnych.

– Przetestowaliśmy wówczas wiele rozwiązań, które wydają się być skuteczne dla wielu pacjentów, także dla zmagających się z gruźlicą lekowrażliwą. Lekarstwa zgromadzone w Centralnym Repozytorium Leków prowadzonym przez Rządową Agencję Rezerw Strategicznych czekają na pacjenta, nawet te drogie i najrzadsze. Dzięki temu lekarze nie muszą czekać na ich nieraz bardzo długi import – tłumaczy dr Nowiński.

Projekt leczenia gruźlicy wielolekoopornej w warunkach ambulatoryjnych dobiega końca, ponieważ potrwa on jeszcze tylko do września 2025 roku. To bardzo ważne, by kontynuować wszystkie wypracowane w trakcie sprawdzonego pilotażu narzędzia i mechanizmy – by nadal funkcjonowały w systemie jako standard w leczeniu gruźlicy.

– W chwili obecnej mamy wszystkie potrzebne narzędzia i innowacje. Na przykład mamy bardzo dobre metodyki diagnostyczne, mamy nowoczesne leki, które pozwalają leczyć lekooporną postać zamiast 24 miesięcy – 6 miesięcy i tym samym zostawiać ludzi w swoich rodzinach, nie zamykając ich w szpitalach na dłuższy czas. Czas najwyższy, żeby wyniki tego projektu pilotażowego rozpowszechniać na cały kraj, bo mamy dane o tym, że był bardzo skuteczny. Żeby ta informacja została już wdrożona w standardy opieki nad chorymi kluczowe jest zapewnienie dostępu dla wszystkich do tych nowych sposobów. Wczesne wykrywanie i szybka diagnostyka jest kluczowa, aby chronić nasze zdrowie publiczne – podkreśla dr Berdzuli.

Najczęstsza terapia oparta jest na schemacie rekomendowanym przez Światową Organizację Zdrowia. Składa się z czterech leków przyjmowanych tylko doustnie: bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny, a w skrócie nazywany jest schematem BPaLM. Czas leczenia doustnego wynosi 6 miesięcy i odbywa się w większości poza szpitalem. Pacjenci nie zarażają innych. To istotne, gdyż jest nie tylko mniej kosztowne, ale i z tego względu, że choroba nie wyklucza chorych z normalnego życia rodzinnego, towarzyskiego i zawodowego.

– Terapia odbywa się w systemie tzw. wideo-nadzoru. Oznacza to, że jeśli pacjent dobrze znosi leczenie szpitalne i jest już niezakaźny, można go skierować do leczenia ambulatoryjnego – tłumaczy dr hab. n. med. Adam Nowiński, koordynator projektu leczenia gruźlicy wielolekoopornej w warunkach ambulatoryjnych.

Dodaje, że jest to leczenie z codziennym wsparciem pielęgniarki, która codziennie dzwoni do chorego, aby pytać o prawidłowość prowadzenia kuracji i o występowanie ewentualnych efektów niepożądanych.

– Leki natomiast pacjent przyjmuje w ten sposób, że najpierw je na dłoni pokazuje, a potem na wizji połyka. Mamy wówczas pewność, że chory je zażył, że leczenie odniesie skutek, a także, że nie będzie dochodziło u pacjenta do głębszych wtórnych odporności – wylicza dr Adam Nowiński.

Joanna Ładomirska, koordynatorka medyczna Lekarzy bez Granic w Polsce podkreśla jak wielkim przełomem w leczeniu pacjentów jest nowy program:

– W porównaniu do wcześniejszego podejścia, nowy schemat terapeutyczny – BPaLM – można nazwać prawdziwą rewolucją. Nowa kombinacja leków jest bardzo skuteczna. Przyjmowana jest całkowicie doustnie, wywołuje zdecydowanie mniej efektów ubocznych, a objęci skutecznym leczeniem pacjenci nie zarażają innych. Pacjenci mogą leczyć się w warunkach domowych, prowadzić dotychczasowe życie rodzinne, towarzyskie i zawodowe, co pozytywnie wpływa na ich samopoczucie, zdrowie i efekty terapii. Nie są też narażeni na szpitalne zakażenia.

Czy program zostanie z nami na stałe? Jest to zależne od wielu instytucji oraz wymaga opracowania odpowiednich rozwiązań systemowych.

– To wszystko prowadzi nas do pewnego rozwiązania systemowego, które nazywa się albo program polityki zdrowotnej albo narodowy czy ogólnopolski program eradykacji gruźlicy. W tym celu myślę, że będziemy robić wszystko, żeby taki program został ustanowiony i sfinansowany przez Państwo. Także to jest częściowo moja rola w tym kontekście wspomagania tych procesów, na ile mogę od strony GIS-u, ale też i od strony kontaktu właśnie z placówkami. Myślę, że tutaj mogę zadeklarować stuprocentowe poparcie – podsumował Główny inspektor sanitarny dr Paweł Grzesiowski.