Czy mamy przełom w leczeniu nowotworów?
Czterdzieści lat temu guru onkologii, prof. Vincent de Vita, w jednym z podręczników napisał takie zdanie: „Jeżeli będzie dokonywał się jakiś postęp w onkologii, to będzie się on dokonywał bardzo małymi, powolnymi krokami”. I oczywiście w tej chwili pojawiają się od czasu do czasu jakieś bardzo sensacyjne informacje: odkryto nowy lek na raka, rak przestanie nam zagrażać. Ja bym to określił jako dawanie złudnej nadziei. Oczywiście, chory powinien mieć nadzieję, to jedno z „lekarstw”. Patrząc jednak na to, co dzieje się obecnie w onkologii, na horyzoncie nie widać żadnego spektakularnego efektu, który rozjaśniłby zdecydowanie tę niepewność, która towarzyszy chorym na raka. Postęp w zakresie biologii molekularnej, genomiki, metabolomiki jest bezdyskusyjny i naukowo interesujący, ale z tym natłokiem informacji, np. genetycznych, nie bardzo potrafimy sobie poradzić w praktyce. Jedno, co z nich wynika, to niezbyt pocieszający fakt, że każdy nowotwór jest inny i mamy do czynienia z taką ilością różnych raków, np. piersi, ile kobiet na nie choruje.
Wciąż najważniejsza jest profilaktyka i diagnostyka?
Niekoniecznie, chociaż generalnie wiadomo, że chory z wcześnie rozpoznanym nowotworem złośliwym ma znacznie większą szansę wyleczenia. Specjalnie mówię nowotwór, żeby nie posługiwać się obiegowym słowem rak, bo raki to pewna grupa nowotworów wywodzących się z nabłonka wyściełającego cały przewód pokarmowy, układ nerwowy, moczowo-płciowy. Natomiast oprócz tego mamy grupę nowotworów wywodzących się z różnych rodzajów tkanek. Np. nowotwór mózgu nie jest rakiem, glejak wielopostaciowy to nie rak, itd.
Obecnie największy potencjał ma leczenie skojarzone. Niewielu jest w tej chwili takich chorych na nowotwór, u których skuteczną metodą jest wyłączna chirurgia, radioterapia lub chemoterapia. Jeżeli mówimy o leczeniu skojarzonym, to mówimy, że jest to leczenie, które obejmuje te trzy główne metody plus immunoterapię.
Immunoterapii się obecnie rolę „Świętego Graala”. Choć w rzeczywistości immunoterapia najskuteczniej sprawdza się w ostrej białaczce szpikowej, gdzie rzeczywiście mamy do czynienia ze spektakularnym efektem, czyli wyleczeniem. Należy dodać, że jest to leczenie niebotycznie drogie. W przypadku innych nowotworów immunoterapia ma działanie wspomagające. Aktywuje bowiem pewien typ limfocytów, by współuczestniczyły w śmierci resztkowej grupy komórek nowotworowych. Istotna jest odporność organizmu chorego. Zbliżamy się do dość paradoksalnego stwierdzenia, że chory na nowotwór złośliwy powinien być... generalnie zdrowy, czyli musi mieć wydolny mechanizm immunologiczny.
Nowotwór to jest bardzo przebiegły wróg, bo mało tego, że korzysta z organizmu chorego, z jego substancji odżywczych, tlenu, niszcząc go, to do tego jest jeszcze „cwany”, bo podporządkowuje swoim potrzebom komórki zdrowe - zaczynają działać na rzecz potrzeb nowotworu.
Leczenie skojarzone nowotworu – fakty i mity
Mit:
Leczenie skojarzone polega przede wszystkim na ustaleniu określonej sekwencji, a więc kolejności metod leczenia.
Fakt
Kolejność jest indywidualnie zmienna, różna dla chorych nawet z tym samym typem nowotworu, a nawet w tym samym stopniu zaawansowania.
Mit
Chory powinien rozpocząć leczenie w określonym czasie po operacji, czy też jak najwcześniej po rozpoznaniu. Otóż to nie jest zasadnicze kryterium ani wymóg! Moment rozpoczęcia leczenia może być nawet trochę opóźniony.
Fakt
Kluczowym elementem, który decyduje o skuteczności terapii, jest to, że raz rozpoczęte leczenie skojarzone powinno być zakończone w jak najkrótszym czasie. Reasumując, trzeba ustalić optymalną taktykę leczenia skojarzonego i terminy poszczególnych metod.
Fakt
Nowotwór się broni i jeżeli dochodzi do eliminacji komórek nowotworowych, to ma zachowaną rezerwę komórek uśpionych, które nagle się budzą i intensywniej namnażają. Rak staje się bardziej agresywny. Im dłuższa przerwa między kolejnymi metodami terapii, tym korzystniejsze warunki dla odrostu guza. W naszej rzeczywistości chory jest zakwalifikowany do chirurgii i pooperacyjnej radioterapii, ale nie jest zabezpieczony termin jej rozpoczęcia. Gdy chory będzie oczekiwał w kolejce na radioterapię, w tym okresie traci dużą część szansy na wyleczenie.
Chory powinien mieć najpierw wyznaczony termin np. radioterapii i termin operacji powinien być dostosowany do czasu, aby chory doszedł do siebie po operacji. W zależności od typu zabiegu to 10-12 dni. A więc od terminu radioterapii zależy wyznaczenie wcześniejszego terminu leczenia operacyjnego. U nas ciągle jest odwrotnie. Najpierw wyznacza się termin operacji, a potem zaczyna się „gra w ruletkę”, czy termin radioterapii będzie bliski czy odległy.
Po leczeniu operacyjnym każdy dzień zwłoki obniża szansę trwałego wyleczenia średnio o 1 proc. Jeżeli chory ma 80 proc. szans wyleczenia, a zatem dużą, to gdy przerwa pomiędzy chirurgią i radioterapią potrwa np. 20 dni, szansa wyleczenia maleje o 20 proc. To samo dotyczy współzależności radioterapii i chemoterapii. Stąd takim dość istotnym postępem było stwierdzenie, że nie stosuje się najpierw jednego, a potem drugiego lub na odwrót, lecz jednoczasową - radiochemoterapię. Jest to istotny postęp, ale nie spektakularny. Do takich istotnych kroków w przyszłość należy chirurgia rekonstrukcyjna. Dawniej chorzy z tak zaawansowanymi nowotworami mieli niewielką, prawie zerową szansę trwałego wyleczenia. Teraz jest ona wysoka nawet w przypadkach zaawansowanych.
Jak ważna jest obecnie radioterapia?
Od lat 80. poszukiwano w badaniach metody, takiego dawkowania promieniowania, by zrobić krok z tej średniej 40-45 proc. do 70 proc. przeżycia w przypadkach zaawansowanych. Najpierw naiwnie założono, że będzie jedna uniwersalna metoda, którą będzie można stosować u wszystkich chorych i to we wszystkich stopniach zaawansowania nowotworu. Badania kliniczne wskazały, że niektóre nowotwory są znacznie bardziej wrażliwe na dawkowanie, niż dotychczas sądzono. W sukurs przyszła technologia, która dostarczyła na rynek dwa rodzaje aparatów terapeutycznych: nóż Gamma oraz nóż cybernetyczny.
Te aparaty produkują bardzo wąskie, grafitowe wiązki promieniowania i zamiast trzech, czterech wiązek promieniowania, jak dotąd, można podać nawet ponad 200 cieniutkich wiązek, ogniskowanych w guzie nowotworowym. Podawanie wysokich dawek od lat 40. XX w. do czasu pojawienia się tych aparatów było stosowane jedynie w leczeniu paliatywnym. Ograniczeniem tej metody jest to, że dotyczy małych guzów, we wczesnym stopniu zaawansowania i małych, lecz mnogich ognisk przerzutowych. Te bardzo wysokie dawki, których podanie wcześniej było nie do pomyślenia, całkowicie eliminują ogniska nowotworowe, co więcej, bez ryzyka ciężkich powikłań. Uzyskanie miejscowego wyleczenia guza, który był np. w sąsiedztwie rdzenia kręgowego, było wcześniej wyjątkowo trudne.
Dziś mamy trend stosowania monoklonalnych przeciwciał, z przekonaniem, że ratują życie.
Ten mit należałoby odczarować - one jedynie przedłużają życie i to u niewielkiego odsetka chorych i na względnie krótki okres czasu - kilku miesięcy. Mamy w pamięci przykład znanej osoby, która walczyła o leki z tej puli, wierząc, że one uratują jej życie. Przedłużyły jej życie, a po jej śmierci mąż opowiedział, w jakich męczarniach umierała.
Szeroki dostęp do TK i rezonansu stwarza szansę szybszego wykrycia i wyleczenia raka?
Przeczytałem ostatnio, że kolonoskopia chroni przed rakiem. Nie chroni, bo jak rak jest, to jest. Ona pozwala wykryć zmianę. Dalej nie wiemy, jaką. To samo dotyczy badań obrazowych TK i rezonansu. One nie są źródłem ostatecznego rozpoznania nowotworu złośliwego, a jedynie podejrzenia. Niezmiennie od dziesięcioleci jedyną metodą, na podstawie której onkolog jest zobowiązany do podjęcia leczenia, jest rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne. Wąskim gardłem pozostaje dramatyczny niedobór patologów i to takich, którzy mają duże doświadczenie onkologiczne. Podwojenie liczby patologów to byłby pierwszy znaczący, korzystny dla onkologii krok. Co ważne, nieprecyzyjne lub - co gorsza - błędne rozpoznanie histopatologiczne może skłaniać do wyboru niewłaściwej taktyki skojarzonego leczenia.
Polska onkologia opiera się na dużych instytutach, obleganych przez tysiące chorych.
Panuje przekonanie, że ośrodek wielospecjalistyczny zapewni choremu wszystkie dostępne metody skojarzonego leczenia. Gdyby tak to miało być, taki ośrodek natychmiast stanie się deficytowy. Natomiast wielospecjalistyczność nie oznacza, że wszystko musi być realizowane w jednym ośrodku, ale na ścisłej współpracy międzyośrodkowej. Część metod terapeutycznych może być z powodzeniem realizowana w różnych ośrodkach, co będzie prowadziło do powstawania regionalnych sieci onkologicznych.
Tak naprawdę wiodące ośrodki w Europie czy w USA specjalizują się w kilku metodach leczenia, uzyskując wysoką skuteczność. W innych, dzięki współpracy, realizowane są kolejne, zlecone choremu metody terapeutyczne. Takie niewielkie państwo jak Belgia nie prowadziło polityki, by w poszczególnych placówkach powstawały bogato wyposażone kosztowne pracownie genetyczne czy molekularne. To byłyby ogromne koszty. Zamiast tego skoncentrowano środki na utworzenie potężnego centrum badawczego i diagnostycznego w Liege, do którego mają dostęp zespoły z całego kraju. Kluczem otwierającym drzwi jest zatwierdzenie konkretnego projektu terapeutycznego lub badawczego. Byłem w tym ośrodku i byłem pełen podziwu i zazdrości; wprowadzono koncepcję, która przyniosła oszczędności i nie obniżyła jakości działań.
Jak rysuje się przyszłość chorych na nowotwory?
Coraz więcej dowiadujemy się o tym, jakim draniem jest nowotwór i jak naprawdę jesteśmy daleko, by wszystkie typy nowotworów opanować. Bo ten drań pod wpływem różnym metod leczenia odpowiada aktywną rekrutacją rezerwy w miejsce zniszczonych komórek i wtedy staje się silniejszy. Rak jest jak kameleon. Uczymy się, że w wielu przypadkach obecność nowotworu należy traktować jako chorobę przewlekłą, i tak prowadzić leczenie, aby utrzymać jej stagnację i jak najmniejsze skutki uboczne.
POLECAMY PAŃSTWA UWADZE:
Ambasador USA: Wizy zniesiemy najpóźniej w 2020
Kto zarobił na OFE?
