Polacy jedzą lekarstwa jak cukierki?
Mówi pani o zjawisku polipragmazji, czyli przyjmowaniu co najmniej pięciu leków jednocześnie. Mam tu na myśli wszystkie leki, zarówno te na receptę, jak i te, kupowane bez recepty oraz suplementy diety. Polipragmazja to w Europie zjawisko powszechne; powszechne jest również w Polsce – u nas dotyczy ponad 30 procent społeczeństwa powyżej 65 roku życia. Można więc powiedzieć, że jedna trzecia osób po 65 roku życia jest dotknięta problemem polipragmazji. Jest to problem, ponieważ wraz z ilością spożywanych leków wzrasta niebezpieczeństwo interakcji, działań niepożądanych. Jeśli chodzi o szacowanie ryzyka niebezpieczeństwa działań niepożądanych, to występuje ono już przy czterech lekach, na poziomie 38 procent. Przy siedmiu lekach ryzyko to wzrasta do 82 procent, a przy 10 lekach mamy już pewność, że takie działania niepożądane wystąpią. Zjawisko polipragmazji będzie się nasilać, ponieważ starzeje się nasze społeczeństwo; z każdym rokiem przybywa osób po 65 roku życia. Z pewnością też pandemia Covid-19 wpłynęła na to, że zintensyfikowały się obawy Polaków o zdrowie. Widzimy, że potencjał rynku detalicznego aptek rośnie rok do roku; obroty apteczne również wzrastają. Już w pierwszych tygodniach pandemii apteki odnotowały 20 milionów wizyt, a farmaceuci udzielili ponad trzy i pół miliona porad.
Może to sami lekarze przepisują zbyt wiele leków swoim pacjentom?
Pamiętajmy, że pacjenci konsultują się u specjalistów z różnych dziedzin, a każdy lekarz widzi dokumentację przede wszystkim w zakresie swojej specjalności. Do tego dochodzi zjawisko leczenia się przez internet, gdzie tak zwany „doktor Google” udziela różnych porad, na podstawie których pacjenci podejmują decyzję o zastosowaniu preparatu leczniczego.
Zdarza się, że ów „doktor Google” wygrywa z lekarzami, prawda?
Dokładnie. Oczywiście często kończy się to wzięciem kolejnego produktu leczniczego czy suplementu. Na to wpływają również reklamy, bardzo intensywne, kierowane do pacjentów. Dziś we wszystkich mediach znajdziemy informacje o „rewelacyjnym” suplemencie czy produkcie, który trzeba koniecznie zażyć, bo ma świetnie działać na jakieś schorzenie. To właśnie powoduje, że zjawisko polipragmazji jest tak powszechne. Natomiast na pocieszenie dodam, że przeciwko temu zjawisku przygotowywana jest nowa usługa, w ramach opieki farmaceutycznej, a dokładnie przeglądy lekowe. W najbliższych tygodniach jest zaplanowany start pilotażu tej usługi.
Na czym on będzie polegać?
Przegląd lekowy to wywiad z pacjentem służący optymalizacji stosowania przez niego leków w celu poprawienia stanu zdrowia. To usługa zaproponowana przez ministra zdrowia, która realizowana będzie właśnie w aptece i skierowana do pacjentów dotkniętych ciężką wielolekowością – tu mówimy już o pacjentach, którzy przyjmują powyżej 10 leków. Specjalista będzie mógł przyjrzeć się problemowi pacjenta z polipragmazją, stwierdzić, czy nie dochodzi u niego do działań niepożądanych, poprawić skuteczność leczenia i opieki nad takim pacjentem.
Krótko mówiąc, farmaceuta pomoże, aby taki pacjent brał po prostu mniej leków?
Generalnie tak, choć nie w każdym przypadku będzie to możliwe. Spodziewamy się, że jedną z decyzji, którą farmaceuta podejmie, konsultując takiego pacjenta, będzie depreskrypcja, czyli zalecenie rezygnacji z leku, który jest na przykład dublowany, albo który wchodzi w interakcję z innymi lekami – na tyle silną, że korzyści z jego stosowania są o wiele mniejsze niż rezygnacja z tego leku. Spodziewamy się, że docelowo pacjenci otrzymają pewność, że leki, które spożywają, są właściwie przyjmowane i służą ich zdrowiu.
Jakie leki kupujemy najczęściej?
Nie mamy danych dotyczących kupna leków bez recepty; system wyłapuje te, wydawane na receptę. Zatem wśród leków na receptę najczęściej stosowanymi w chorobach przewlekłych są metformina obniżająca poziom glukozy we krwi, ale również atorwastatyna, obniżająca poziom cholesterolu, pantoprazol, który zmniejsza wydzielanie kwasu solnego, a także ramipril i amlodypina. To jest piątka najczęściej stosowanych leków na receptę.
Badania już od dłuższego czasu wskazują, że mamy pierwsze miejsce w Europie, jeśli chodzi o spożywanie leków przeciwbólowych. Z czego to wynika? Tak bardzo cierpimy na różne rodzaje bólów?
Z powodu bólu różnego pochodzenia cierpi w Polsce co roku ok. 34 mln osób. 43 procent skarży się na bóle kręgosłupa, u 30 procent są to bóle w przebiegu schorzeń reumatycznych. Na duże spożycie leków przeciwbólowych wpływa to, że są to leki tak zwane OTC (over the counter), czyli bez recepty. Sięganiu po nie sprzyja też ich szeroka dostępność. Kupić je można w różnych miejscach, również w sprzedaży pozaaptecznej: w markecie, sklepie osiedlowym, na stacji benzynowej. Kolejny czynnik, który ma na to wpływ, to wszechobecna reklama tych produktów leczniczych. Tymczasem, jeśli chodzi o leki przeciwbólowe, to dobrze jest pamiętać o kilku rzeczach. Po pierwsze – o uzależnieniu, do którego prowadzi spożywanie opioidowych leków przeciwbólowych, dostępnych na receptę. Po drugie – o działaniach niepożądanych. Istnieje grupa leków przeciwbólowych powszechnie stosowanych, tak zwane NLPZ-y, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne, które dają szereg działań niepożądanych. To naproxen, ibuprofen – chyba najbardziej popularny, ale też aspiryna i diclofenac. Są one o tyle niebezpieczne, że zmniejszają wydolność nerek, są dla nich dużym obciążeniem, podobnie obciążają przewód pokarmowy. Szacuje się, że liczba śmiertelnych powikłań i zgonów, które wynikają z negatywnego wpływu NLPZ tylko na przewód pokarmowy, jest większa niż w przebiegu takich chorób jak szpiczak, astma czy rak szyjki macicy. Bardzo często okazuje się, że pacjenci, którzy trafiają na OIOM, gdzie mają zastosowaną terapię nerkozastępczą, tak zwaną sztuczną nerkę, nadużywali NLPZ-ów. Niezwykle niebezpieczne są dla starszych pacjentów, u których nerki – z powodu zachodzących procesów starzenia – działają słabiej.
Wspomniała Pani o suplementach – czy suplementy są pod nadzorem Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego? Czy one są w jakikolwiek sposób kontrolowane?
Cieszę się, że padło to pytanie. Trzeba tutaj wyraźnie postawić granicę. Główny Inspektor Farmaceutyczny sprawuje nadzór i kontrolę nad wytwarzaniem i obrotem produktami leczniczymi. Suplementy diety to środki spożywcze i, w przeciwieństwie do leków, są skierowane do osób zdrowych. Suplementy diety to nie leki i trzeba to z całą stanowczością podkreślać i powtarzać z uporem maniaka. Nie podlegają tak restrykcyjnej kontroli jakości, skuteczności i bezpieczeństwa jak produkty lecznicze. Nadzór nad suplementami diety sprawuje Główny Inspektor Sanitarny. Suplementy mają podobne do leków opakowania i skojarzenie z lekami może być silne – dobrze to rozumiem, niemniej to są środki używane jako uzupełnienie diety.
Czy to, co jest napisane na opakowaniu takiego suplementu i w ulotce, jeśli chodzi o skład, zawartość określonych substancji – jest weryfikowane, kontrolowane?
W naszej ocenie kontrola nad suplementami diety jest niewystarczająca. Edukacja żywieniowa związana z tymi produktami również nie była prowadzona należycie. Widzimy tu ogromną przestrzeń do zagospodarowania. Zlecone przez Najwyższą Izbę Kontroli badanie próbek suplementów diety pod kątem zgodności faktycznego składu suplementu ze składem umieszczonym na opakowaniu wykazało niewłaściwą ich jakość. Najwyższa Izba Kontroli wskazała w swoim raporcie, że znacząca część badanych suplementów diety w swoim składzie nie posiadała deklarowanej przez producenta ilości substancji. Co więcej, spośród kontrolowanych 45 suplementów diety, aż 38 znajdowało się w sprzedaży. Tymczasem żaden z nich nie powinien być wprowadzony do obrotu. W badanej próbie znalazł się również suplement, w którym stwierdzono obecność szkodliwych dla zdrowia substancji.
Jak więc zwykły konsument czy pacjent powinien traktować suplementy? Jak je czytać, jak ich używać, a przede wszystkim, jak je sprawdzać?
Zawsze należy zasięgnąć profesjonalnej medycznej opinii, czy powinniśmy stosować tego typu preparaty, czy też nie. Nie powinniśmy traktować ich jak leki, bo nimi nie są. Jeśli już kupujemy suplementy, dobrze jest kupować je w sprawdzonych miejscach, takich jak na przykład apteki oraz zgłaszać ewentualne działania niepożądane do fachowego personelu.
W mediach coraz częściej pojawiają się informacje, że GIF wycofuje z obrotu niektóre leki. O jakie leki chodzi przede wszystkim i jaka historia się za tym kryje? Dlaczego leki są wycofywane? Czy wycofywane są tylko niektóre partie, czy to oznacza, że ten lek nie będzie już produkowany, czy w wyniku zgłoszeń, że powoduje on skutki uboczne, że stwierdzono jego negatywne działanie?
Główny Inspektor Farmaceutyczny ma obowiązek dbać o bezpieczeństwo lekowe pacjentów, w tym nadzorować jakość produktów leczniczych, które znajdują się w obrocie. Pomimo tego, że produkty lecznicze są sprawdzone przez wytwórcę co do ich zawartości, że podlegają, w przeciwieństwie do suplementów diety, bardzo rygorystycznej kontroli i ich bezpieczeństwo musi być również potwierdzane w procesie rejestracyjnym, GIF dodatkowo stoi na straży ich jakości. W przypadku stwierdzenia prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka dla zdrowia pacjenta co do danego leku Główny Inspektor Farmaceutyczny kieruje lek do badania. Przy czym nie zawsze wycofanie produktu leczniczego z rynku decyzją administracyjną GIF jest związane z działaniem niepożądanym. Powodem wycofania może być na przykład wadliwy nadruk serii – lek jest właściwy, zgodny ze specyfikacją, zgodny z deklaracją, nie powoduje skutków ubocznych, ale na przykład posiada źle natłoczony numer serii na opakowaniu. Albo są wady w nazwie leku, literówki czy błędnie określone etykiety. Różnego rodzaju błędów może więc być potencjalnie wiele. Jeśli wykryjemy wadę jakościową, wycofujemy dany lek z obrotu na terenie całego kraju. Ważne, by pacjent, który dowiaduje się o wycofaniu, miał wiedzę, co powinien dalej zrobić.
No właśnie: mam w apteczce domowej leki, które zostały wycofane. Co robić?
Powinna pani zwrócić leki do najbliższej apteki. To jedyny dopuszczony tryb, jeśli chodzi o zwrot leków. Podmioty lecznicze takie leki spisują, przygotowują protokół i zwracają do hurtowni, a hurtownia do producenta.
W jaki sposób i gdzie mamy zgłaszać skutki uboczne, które wywołuje dany lek?
Właściwym miejscem, do którego należy zgłosić działania niepożądane, jest Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. URPL analizuje dane. Zgłoszenia dokonuje się przez formularz, który zamieszczony jest na stronie internetowej urzędu. Muszę przyznać, że mam ogromny niedosyt, jeśli chodzi o zgłaszanie działań niepożądanych przez pacjentów, a nawet przez personel medyczny. Ciągle jeszcze statystyki wykazują, że jest to narzędzie niezbyt często stosowane. A trzeba pamiętać, że służy ono do nadzoru i kontroli bezpieczeństwa stosowania farmakoterapii, więc wszyscy na tym skorzystamy. Po takim zgłoszeniu może dojść do zmiany ulotki, do rozszerzenia informacji na temat działań niepożądanych. Blokadą przed zgłoszeniem ewentualnych działań niepożądanych może być niewiedza, czy faktycznie występuje działanie niepożądane, czy też może jest to wada jakościowa leku. Chcę tutaj stanowczo podkreślić – wątpliwości zawsze należy zgłosić. Ich weryfikacją zajmie się Urząd.
Czy wszystkie produkty, które kupimy w aptece, są pod nadzorem Głównego Inspektora Farmaceutycznego?
Nie, nie wszystkie. Główny Inspektor Farmaceutyczny sprawuje nadzór tylko nad produktami leczniczymi. Wyroby medyczne, kosmetyki, suplementy diety – one nie podlegają kontroli GIF. Jeśli chodzi o wyroby medyczne, to, jak wspomniałam, odpowiada za nie Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Suplementy diety i kosmetyki leżą w kompetencjach Głównego Inspektora Sanitarnego.
Wiem, że GIF włączył się w działania prowadzące do zwalczania koronawirusa. Na czym one polegały?
Główny Inspektorat Farmaceutyczny był niezwykle mocno zaangażowany w działania na rzecz przeciwdziałania skutkom pandemii; przede wszystkim pracowaliśmy w specjalnym zespole nad dostępnością tlenu medycznego, który, pamiętajmy, jest produktem leczniczym. Wspomagaliśmy firmy w zakresie zwiększania pojemności produkcyjnej. Przy tej okazji mogę powiedzieć, że nie tylko GIF, ale wiele innych instytucji maksymalizowało wysiłki, aby tego tlenu nie zabrakło. Tu muszę się pochwalić, że dzięki skoordynowanym działaniom po stronie administracji, tlenu medycznego nie zabrakło w żadnej placówce ochrony zdrowia. Ponadto konsultujemy projekty dotyczące Narodowego Programu Szczepień, związane z przechowywaniem leku, z ich transportem, z dystrybucją, zaopatrzeniem. Tu warto zauważyć, że w czasie pandemii mamy też progres rozwoju kompetencji farmaceutów w aptekach. Konsultowaliśmy i opiniowaliśmy wszystkie projekty dotyczące szczepień w aptekach – od początku Główny Inspektor Farmaceutyczny jako urząd był bardzo pozytywnie nastawiony do tego projektu; wierzyliśmy w to, że szczepienia przeciwko COVID-19 będą mogły ruszyć w aptekach jeszcze w tym roku. Szczepienia w aptekach trwają, a od niedawna wiemy, że również szczepienia przeciwko grypie będą w nich realizowane.
Jeśli już o tym pani wspomniała, to jak wygląda sytuacja ze szczepionkami na grypę? Nie zabraknie ich?
Myślę, że w tym roku szczepionek na grypę nie zabraknie; mamy przygotowaną rezerwę.
Zachorowania na koronawirusa wciąż rosną, mówi się o kolejnej wielkiej fali, w internecie można znaleźć artykuły na temat kolejnych „cudownych” lekarstw. Czy są leki, które dobrze jest przyjmować w związku z tym, takie, które poprawią naszą odporność, uchronią nas przed zakażeniem?
W tej chwili nie możemy mówić o lekach dedykowanych najnowszemu wariantowi wirusa SARS-CoV-2 i takiej komunikacji w aptece być nie powinno. Na pewno powinniśmy patrzeć na zalecenia lekarskie, publikowane przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Jeśli chodzi o kwestie profilaktyki, to można mówić o dbaniu o odporność, w tym o odpowiedni poziom witaminy D3, która sprzyja budowaniu odporności, i tego rodzaju porad farmaceuci mogliby udzielać. Zalecenia AOTMiT wskazują na ryzyko cięższego przebiegu choroby u pacjentów z niedoborami witaminy D, przy jednoczesnym małym ryzyku związanym ze stosowaniem tego preparatu. Na pewno nie możemy propagować niesprawdzonych informacji o lekach, bo to generuje chaos informacyjny; może też spowodować niczym nieuzasadnione szoki podażowe i braki leków w aptekach. Zawsze spokojnie czekamy na ostateczne wyniki badań klinicznych i oficjalne zalecenia lekarskie towarzystw naukowych.
Zauważa Pani, że rośnie świadomość Polaków, jeśli chodzi o wiedzę na temat leków?
Mogę tu mówić tylko o swoich obserwacjach. A z nich wynika, że na pewno internet sprzyja poszerzaniu wiedzy na temat farmakoterapii, ale – prawdę mówiąc – to jest miecz obosieczny.
Ponieważ trudno oddzielić ziarno od plew?
Właśnie. Zalew informacji w pewnym momencie nie musi sprzyjać powiększeniu wiedzy. Zwróćmy na przykład uwagę na ruch antyszczepionkowy, który uderza w paradygmaty wiedzy medycznej – mimo dostępu do rzetelnych i opartych na dowodach naukowych informacji wciąż rośnie w siłę. Możliwość publikowania niesprawdzonych badań, fake newsów, spiskowych teorii powoduje w dużej mierze dezinformację. Dlatego z racji zawodu lekarz czy farmaceuta powinien być dla nas drogowskazem, co jest wiedzą naukową, sprawdzoną, a co nie. Farmaceutę i lekarza prócz wykształcenia obowiązuje etyka zawodowa. Rzetelnej wiedzy medycznej powinniśmy więc szukać wśród przedstawicieli zawodów medycznych.
