Leczenie czerniaka w Polsce – refundacja terapii adjuwantowych, które 10-krotnie wydłużają czas przeżycia chorych z tym złośliwym nowotworem

Czerniak (melanoma) to nowotwór skóry, który charakteryzuje się wysokim stopniem złośliwości. U chorych możliwe są jego przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a także innych miejsc skóry czy narządów takich jak płuca czy wątroba – są to tzw. przerzuty odległe.

Czerniak wywodzi się z komórek barwnikowych pochodzenie neuroektodermalnego, w 90 proc. przypadków z komórek barwnikowych skóry (melanocytów), a rzadziej z błon śluzowych czy błony naczyniowej gałki ocznej.

Ryzyko zachorowania na czerniaka zwiększają nie tylko określone predyspozycje genetyczne czy terapie, m.in. zastosowanie leków immunosupresyjnych, ale przede wszystkim nieadekwatna ochrona skóry przed promieniowaniem ultrafioletowym. To okresowa, intensywna ekspozycja skóry na działanie słońca, solarium czy lampy kwarcowej, a także przebyte w przeszłości oparzenia słoneczne.

Osoby najbardziej narażone na rozwój czerniaka, które w szczególności powinny zadbać o odpowiednią profilaktykę raka skóry, to te o jasnej karnacji, blond lub rudych włosach, niebieskich oczach, skłonności do powstawania piegów i oparzeń słonecznych, a także te z licznymi znamionami na skórze.

Rokowania dla chorych z czerniakiem są bardzo dobre, jeżeli zostanie on wcześnie wykryty, ale dramatycznie zmniejsza się przy kolejnych stadiach rozwoju nowotworu – przeżycie wynosi do 85 proc., a średnio to jest około 60 procent.

W Polsce obserwowany jest systematyczny wzrost liczby chorych z czerniakiem skóry, która w latach 2006-2016, czyli na przestrzeni dekady, zwiększyła się aż o 74 procent. W wielu krajach zachodnich czerniak znajduje się na 5.-6. miejscu względem liczby zachorowań na wszystkie nowotwory. W Polsce zajmuje 14. miejsce, jednak może to wynikać ze sporych niedoszacowań.

Jak wynika z informacji KRN, w 2016 roku odnotowano w Polsce ponad 3,6 tys. nowych przypadków czerniaka i prawie 1,4 tys. spowodowanych przez niego zgonów. Jednocześnie dane NFZ wskazują na większą liczbę chorych.

W ogólnej populacji większość rozpoznawanych czerniaków znajduje się w I i II stopniu zaawansowania – zmiana jest miejscowa, a ryzyko nawrotu niewielkie, bo wynoszące 3–15 proc. U ok. 15 proc. chorych wykrywany jest czerniak w III stopniu (z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych), a u ok. 5 proc. – w IV stopniu (z przerzutami w odległych narządach).

Wzrosła też liczba zgonów z powodu czerniaka, choć nie jest to zmiana tak gwałtowna, jak w przypadku zachorowalności. Na przestrzeni 10 lat zwiększyła się ona o 32 procent. Tendencja ta wynika z faktu, że umieralność z powodu czerniaka spada, głównie w związku z prowadzonymi działaniami profilaktycznymi. Kolejnym krokiem milowym do wydłużenia życia pacjentów będzie wprowadzenie nowego systemu refundacji nowoczesnych leków, które pozwolą na szybsze zatrzymanie rozwoju choroby.

Czerniak jest specyficznym nowotworem, ponieważ u większości chorych jest rozpoznawany w formie nieprzerzutowej, tylko miejscowej, dzięki czemu pacjentów można wyleczyć chirurgicznie.

Niestety u części chorych, którzy w chwili rozpoznania mają I–II stopień czerniaka (zmiana jest położona jedynie na skórze), w odległej perspektywie czasu może on dać przerzuty (najczęściej do węzłów chłonnych) i przejść do III–IV stopnia zaawansowania. W Polsce z powodu choroby przerzutowej umiera około 25 proc. pacjentów z czerniakiem.

W przypadku czerniaka II stopnia ryzyko nawrotu w ciągu 5 lat po resekcji (operacji wycięcia zmiany) wynosi 48–85 procent. W kolejnych stopniach zaawansowania zagrożenie nawrotem choroby drastycznie rośnie, np. w stadium III jest 12 razy większe niż w stadium I, a w stopniu IV – aż 16 razy większe.

Jeśli choroba zostanie ograniczone miejscowo do ogniska pierwotnego czerniaka, przeżywalność pacjentów znacząco się zwiększa. Rokowania są najlepsze dla tych w I i II stadium choroby. Natomiast w stadium regionalnego zaawansowania (stopień III) wskaźniki 5-letniego przeżycia wynoszą 41-71 proc., a w stadium uogólnienia (stopień IV) jest to jedynie 9-28 proc., na co wskazuję dane europejskie.

Natomiast wczesne zastosowanie leczenia kompleksowego, które uwzględnia terapię adjuwantową bezpośrednio po operacji, może nie tylko poprawić rokowania chorych najbardziej zagrożonych nawrotem nowotworu, ale też zmniejszyć ryzyko zgonu. Według raportu „Leczenie czerniaka w Polsce. Krok od standardów terapeutycznych”, który został zaprezentowany na początku lutego 2020 roku, stosowanie terapii adjuwantowej zwiększa szanse na pięcioletnie przeżycie u 25-51 procent chorych.

Postęp w leczeniu czerniaka, który dokonuje się w szybkim tempie od ostatnich 9 lat, umożliwił ok. 10-krotne przedłużenie życia pacjentów chorych na przerzutową postać tego nowotworu. Teraz podejmuje się je na etapie wcześniejszym, gdy konieczne jest zapobieganie nawrotom choroby po samej chirurgii, bo właśnie w ten sposób leczona jest większość tych nowotworów.

Aż do 1995 roku, gdy zarejestrowano interferon, nie istniała żadna terapia dla czerniaka. Lek ten przedłużał życie pacjentów zaledwie o 3 proc. i w większości krajów nie był istotnie stosowany. Dopiero w 2014 roku zarejestrowano w USA terapie za pomocą 3 nowych leków. Dzięki temu stwierdzono największą dynamikę spadku liczby zgonów z powodu tego nowotworu w porównaniu z innymi grupami pacjentów onkologicznych.

Na naszym kontynencie pierwsza terapia adjuwantowa, uwzględniająca zastosowanie niwolumabu, została zatwierdzona przez Komisję Europejską w 2018 roku, a następnie do użycia dopuszczono dabrafenib w skojarzeniu z trametynibem oraz pembrolizumab.

Od 2019 roku terapia adjuwantowa czerniaka jest rekomendowana zarówno przez wytyczne amerykańskie, jak i europejskie.

Leczenie uzupełniające stosuje przede wszystkim po zabiegu chirurgicznym u tych chorych, u których występuje większe ryzyko nawrotu choroby. Według zestawienia dostępnych danych przygotowanego przez Europejską Agencję Medyczną, terapie te we wszystkich badaniach redukowały ryzyko nawrotu choroby o 20 do 25 procent. W ramach leczenia zastosowano niwolumab lub pembrolid (immunoterapia anty-PD-1) lub dabrafenib/trametynib (leczenie ukierunkowane molekularnie inhibitorami BRAF i MEK) przez rok – farmaceutyki przyjmuje się bowiem jedynie przez określony czas.

Leczenie czerniaka ma na celu uniknięcie nawrotu choroby i maksymalne wydłużenie życia pacjenta. W przypadku chorych z najbardziej zaawansowaną postacią tego nowotworu wprowadzenie nowoczesnej terapii adjuwantowej zmniejsza ryzyko względne nawrotu nowotworu średnio o 50 procent. Do jej zastosowania kwalifikuje się obecnie ok. 700 pacjentów, a otrzymuje ok. 200. Wynika to ze skomplikowanej procedury otrzymywania funduszy.

Dofinansowanie terapii wspomaganej czerniaka jest obecnie możliwe wyłącznie w ramach tzw. ratunkowego dostępu do technologii lekowej (RDTL). Wymaga to składania indywidualnych wniosków dla każdego pacjenta i leku (a nawet tego samego leku w opakowaniach o różnej dawce substancji aktywnej) do Ministerstwa Zdrowia i zatwierdzania ich przez konsultanta wojewódzkiego lub krajowego, a także Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Z tego powodu procedura, która ustawowo powinna zakończyć się w ciągu 30 dni, trwa przeciętne 1,5 miesiąca; wymaga też m.in. przedkładania odpowiedniej dokumentacji i ponawiania zgody co 3 miesiące, często sprawiając duże problemy.

Procedura dostępu do nowych leków na czerniaka wymaga szybkiej zmiany dla dobra pacjentów, którzy powinni podjąć leczenie adjuwantowe w określonym momencie po zabiegu chirurgicznym.

Wprowadzenie immunoterapii i leczenia ukierunkowanego molekularnie jako normalnie refundowanej terapii pozwoliłoby też jednak na wygenerowanie prawie 50 mln złotych oszczędności z budżetu państwa rocznie, a środki te można by przeznaczyć na poprawę wykrywalności i dostępu do leczenia czerniaka w naszym kraju.

Sytuacja może niedługo się zmienić. Od 5 miesięcy wspólnie z Ministerstwem Zdrowia przygotowywany jest program lekowy, który ma uwzględnić wszystkie aspekty leczenia czerniaka wraz z terapiami uzupełniającymi. Jest to działanie wpisujące się w ramy Narodowej Strategii Onkologicznej, według której w ciągu najbliższej dekady w krajach Unii Europejskiej refundowane ma być 90 proc. nowych terapii dla pacjentów onkologicznych.

Wczesna diagnostyka i leczenie I-II stopnia czerniaka są obecnie realizowane w różnych ośrodkach onkologicznych Polski, natomiast chorzy w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego powinni być koncentrowani w ośrodkach, które mają dostęp do wszystkich możliwych terapii. Obecnie mamy w kraju ponad 20 takich ośrodkach przy około 1500 chorych, a optymalne byłoby zwiększenie liczby tych miejsc do 25.

Czerniak wymaga szybkiego wykrycia i rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, tymczasem od czasu zauważenia przez pacjenta niepokojącej zmiany na skórze do potwierdzenia diagnozy w badaniu histopatologicznym mija średnio 9 tygodniu, a od potwierdzenia rozpoznania do podjęcia leczenia – kolejnych 5 tygodni, czyli w sumie ok. 3,5 miesiąca. Wynika to z faktu, że zanim pacjent trafi do onkologa, odwiedza wcześniej lekarza pierwszego kontaktu, następnie dermatologa i chirurga onkologicznego. To jedna z najdłuższych dróg dostępu do specjalisty, a sytuacja dotyczy największego odsetka polskich pacjentów z czerniakiem, bo aż 24 proc. chorych.

Kompleksowe leczenie czerniaka, uwzględniające immunoterapię, terapię celowaną i chemioterapię, prowadzone jest w następujących miastach Polski:

• Szczecin,
• Gdynia,
• Gdańsk,
• Elbląg,
• Olsztyn,
• Grudziądz,
• Bydgoszcz,
• Białystok,
• Zielona Góra,
• Poznań,
• Łódź,
• Warszawa,
• Wrocław,
• Opole,
• Kielce,
• Lublin,
• Katowice,
• Bielsko Biała,
• Kraków,
• Rzeszów,
• Przemyśl.

Więcej informacji można znaleźć na stronie Akademii Czerniaka.