WZW C – wirusowe zapalenie wątroby typu C. Jak dochodzi do zakażenia, objawy i leczenie żółtaczki typu C

Wirusowe zapalenia wątroby (hepatitis viralis) to grupa chorób potocznie nazywanych "żółtaczkami". Nazwa to oznacza jedynie jeden z objawów choroby, nie całe ich spektrum. W niektórych typach WZW występuje charakterystyczne zażółcenie skóry. Zapalenia wątroby charakteryzują się różnym przebiegiem. Mogą także być wtórnie wywoływane przez wirusy, które pierwotnie nie atakują wątroby (np. wirus grypy, Coxsackie B, wirus cytomegalii czy opryszczki pospolitej).

Niektóre typy zapalenia wątroby zdarzają się częściej, niż inne. Do tych częstszych, powodujących w dodatku groźne powikłania, należy WZW C.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Za tę odmianę choroby odpowiada hepatowirus o nazwie hepatitis C virus, w skrócie HCV. Jest to wirus, którego materiał genetyczny zapisuje się w formie ssRNA. Pochodzi z rodziny Flaviviridae, zawierającej ponad 100 gatunków wirusów. HCV wywołuje zjawisko nosicielstwa. Zidentyfikowano go stosunkowo późno, dopiero w roku 1989. Istnieje 7 głównych genotypów wirusa HCV. Genotyp 1 występuje najczęściej zarówno w Europie, Ameryce Północnej jak i Południowej.

Wirus zapalenia wątroby typu C występuje jedynie u ludzi i szympansów. Wywoływana przez niego choroba jest bardzo niebezpieczna ze względu na długi okres utajenia (fazę przewlekłą). Pacjenci często całymi latami nie zdają sobie sprawy z tego, że są chorzy, a w ich organizmie toczą się wyniszczające procesy. W tym czasie są także nosicielami, mogą więc zarazić innych. Czas, który mija od wniknięcia wirusa do organizmu do momentu manifestacji poważnych objawów, wynosi od 5 do 35 lat. Objawy choroby znacznie obniżają jakość życia. Ponadto WZW C często współistnieje z chorobami wątroby o podłożu autoimmunologicznym, co dodatkowo pogarsza rokowania.

Epidemiologia WZW C

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest problemem nie tylko europejskim. Najczęściej występuje w Afryce (nawet od 5 do 10% populacji), Azji Środkowej i Wschodniej, a także w Europie Wschodniej, gdzie zarażone wirusem jest około 2% populacji. Według szacunków WHO na całym świecie żyje obecnie 130–150 milionów osób z tą chorobą. Około 2,8% światowej populacji posiada we krwi przeciwciała anty-HCV, co oznacza, że zarażonych może być nawet ponad 185 milionów. Rocznie z powodu powikłań wirusowego zapalenia wątroby typu C umiera około 500 000 osób. Liczba zgonów spowodowanych HCV w krajach rozwiniętych przekracza dziś liczbę zgonów spowodowanych HIV. Według danych z 2018 r. liczba zachorowań na WZW typu C w Polsce wynosiła 3 441.

Przeciwciała anty-HCV występują u około 1,9% populacji polskiej, co oznacza około 732 000 osób potencjalnie zakażonych. U 231 000 zakażenie jest aktywne, co oznacza, że wirus niszczy już wątrobę. Spośród tych osób ponad 80% nie jest tego świadomei nie podejmuje żadnego leczenia. Te osoby stanowią też rezerwuar wirusa – mogą przenosić go na innych. Choroba nie jest zależna od wieku, jednak w Polsce najwięcej zakażeń odnotowuje się w grupie wiekowej 50–59 lat. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, co może być skutkiem skłonności do podejmowania ryzykownych zachowań (przygodne kontakty seksualne, przyjmowanie narkotyków). Wirus HCV i wirusowe zapalenie wątroby typu C jest dziś najczęstszą przyczyną powikłań prowadzących do konieczności przeszczepu wątroby. Brak dostatecznej edukacji oraz profilaktyki ciągnie za sobą ogromne koszty leczenia oraz ekonomiczne – WZW typu C sprawia, że chorzy często stają się trwale niezdolni do pracy, a ich leczenie jest bardzo kosztowne.

Żółtaczka typu C – jak można się zarazić?

Wirusem HCV można zarazić się w wyniku kontaktu z krwią nosiciela np. przez niezdezynfekowane i niesterylne narzędzia medyczne. Jedynie nieznaczną liczbę zakażeń stanowią zakażenia przez kontakt z produktami krwiopochodnymi. Nie można zarazić się drogą kropelkową, przez kontakt skóry ze skórą, pocałunki, korzystanie z tej samej toalety czy łazienki, jedzenie żywności przygotowanej przez osobę z WZW typu C, a także pływanie w tym samym zbiorniku wodnym.

W krajach rozwiniętych najczęstsza przyczyną zakażeń jest przyjmowanie narkotyków dożylnie. W krajach rozwijających się są to zabiegi medyczne wykonywane niezgodnie ze standardami higienicznymi. W Polsce wciąż przeważają liczebnie zakażenia okołomedyczne. Wiele osób w średnim wieku, które zgłaszają się do lekarza z objawami wątrobowymi i są diagnozowane pozytywnie pod kątem WZW C, była hospitalizowana przed rokiem 1990, gdy standardy opieki medycznej i higieny były znacznie niższe, niż dziś. Z kolei osoby młode częściej zarażają się podczas przyjmowania narkotyków lub wykonywania drobnych zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanki (zastrzyki, pobieranie krwi, tatuowanie, piercing).

Wśród przyczyn zarażenia wirusem HCV podaje się :

• Dożylne zażywanie narkotyków

Ryzyko zakażenia wśród osób przyjmujących narkotyki rośnie, gdy substancja jest wstrzykiwana niesterylną igłą lub strzykawką, używaną wcześniej przez nosiciela lub mającą kontakt z jego krwią. Na świecie dożylne przyjmowanie narkotyków stanowi główny czynnik ryzyka, a zarazem główną przyczynę zakażeń HCV. Badanie przeprowadzone w 77 krajach wykazało, że aż w 25 z nich wskaźnik nosicielstwa wirusa HCV wśród osób przyjmujących narkotyki wynosi 60–80%. Bardzo często zakażenia z "nieznanych przyczyn" również przypisuje się zjawisku IDU (intravenous drug use – dożylne zażywanie narkotyków).

• Zabiegi medyczne

To drugi w kolejności powód zakażeń na świecie, a także główny w Polsce. Wirusem HCV można zarazić się podczas wykonywania zabiegów, przy których nie zachowano dostatecznej ostrożności i standardów higienicznych. Są to między innymi iniekcje, zabiegi stomatologiczne, dializy, pobieranie i transfuzja krwi, operacje chirurgiczne. Zakażenia w szpitalach i gabinetach, podczas wykonywania drobnych procedur medycznych, mogą odpowiadać nawet za 80% zakażeń wśród Polaków. Za problem przenoszenia wirusa HCV podczas transfuzji i przeszczepów w wielu krajach odpowiada brak badań przesiewowych dawców, a także zjawisko okienka serologicznego (test wykazuje obecność wirusa dopiero po 11–70 dniach od zakażenia, w tym czasie może fałszywie wskazać wynik negatywny).

• Zabiegi okołomedyczne

Do tej grupy należy zwłaszcza kolczykowanie i tatuowanie bez zachowania zasad higieny. Przebadanie się pod kątem żółtaczki typu C jest szczególnie zalecane osobom, które wykonywały kolczykowanie lub tatuowanie przed rokiem 1985 - procedury i techniki sterylizacji sprzętu były wtedy niewystarczające. Dziś wysokie ryzyko zakażenia wiąże się głównie z tatuażami wykonywanymi w więzieniach, natomiast tatuowanie w sprawdzonych salonach wiąże się z minimalnym ryzykiem zachorowania.

• Zabiegi pielęgnacyjne

Niektóre narzędzia i sprzęty wykorzystywane w salonach fryzjerskich, kosmetycznych czy innych mogą mieć styczność z krwią. Dotyczy to zwłaszcza ostrzy, żyletek, nożyczek, pilników. Dlatego należy zachować ostrożność i nie korzystać z usług osób, które nie dbają o używanie jałowego sprzętu. Do zakażenia może dojść także podczas dzielenia przyborów kosmetycznych (zwłaszcza golarek) z zakażoną osobą bliską.

• Niektóre formy kontaktów seksualnych

Nie ma dowodów na to, by wirus HCV przenosił się drogą płciową. Natomiast istnieją formy kontaktów seksualnych wiążące się z ryzykiem naruszenia ciągłości skóry czy śluzówki. Są to szczególnie stosunki analne (ryzyko rośnie więc w grupie mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, co nie musi automatycznie oznaczać mężczyzn homoseksualnych) oraz praktyki sadomasochistyczne. Sperma ani śluz osób zarażonych nie zawierają wirusa.

• Ciąża i poród

Ryzyko przeniesienia wirusa na płód w czasie ciąży wynosi około 10%. Istnieje także pewne ryzyko zakażenia okołoporodowego. Kobiety chorujące na zapalenie wątroby typu C nie powinny karmić piersią, jeśli brodawki krwawią lub jeśli wiremia (zawartość wirusa w organizmie) jest bardzo wysoka.

Notuje się także zjawisko częstego współwystępowania wirusów HCV i HIV u jednego pacjenta ze względu na podobne drogi zakażenia. U osób będących nosicielami wirusa HIV występuje zwiększone ryzyko rozwinięcia się fazy przewlekłej WZW C.

WZW C – objawy

Jak już zostało wspomniane, objawy WZW C bardzo długo pozostają całkowicie utajone. W wątrobie toczą się procesy zapalne, a chory nie odczuwa w tym czasie żadnych dolegliwości. Postać przewlekła występuje, gdy wirus utrzymuje się we krwi dłużej niż 6 miesięcy. Do tej grupy należy zdecydowana większość przypadków. U około 15% chorych występuje faza ostra wirusowego zapalenia wątroby typu C.

• Objawy fazy ostrej

Faza ostra, diagnozowana niezwykle rzadko, pojawia się w 3–12 tygodniu od zakażenia. Towarzyszą jej niespecyficzne objawy. Jedynym objawem specyficznym jest obecna w tej fazie (i tylko w niej) żółtaczka, czyli żółtawe zabarwienie powłok skórnych. Oprócz tego chory odczuwa:

• zmniejszenie apetytu i mdłości,
• zmęczenie,
• utratę masy ciała,
• bóle mięśniowo-stawowe.

Faza ostra w 54–86% przypadków przechodzi w fazę przewlekłą - rokowania zależą od wielu czynników, takich jak wiek pacjenta czy przebieg fazy ostrej. U 10–50% ostra faza ustępuje bez leczenia. W niektórych przypadkach po tym okresie wirus HCV zostaje spontanicznie usunięty z organizmu (14–46% przypadków). Sporadycznie faza ostra rozwija się w piorunujące (nadostre) wirusowe zapalenie wątroby, z ciężkim przebiegiem i wysoką śmiertelnością.

• Objawy fazy przewlekłej

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C rozwija się długo, często jest też wykrywane przypadkiem. W tym okresie w wątrobie dochodzi do włóknienia i powolnego uszkodzenia jej funkcji. Niestety, najczęściej obecność wirusa wykrywa się już w fazie, w której leczenie jest niezwykle trudne, a szkody poczynione w organizmie przez chorobę ogromne. U 10–15% chorych w czasie 20 lat od zakażenia rozwija się marskość wątroby, a następnie dekompensacja marskości, prowadząca do takich objawów, jak:

• nadciśnienie wrotne,
• wodobrzusze,
• żylaki przełyku i żołądka,
• zespół wątrobowo-nerkowy,
• gastropatia wtórna,
• zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Zdekompensowana marskość wątroby stanowi najczęstszą bezpośrednią przyczynę zgonu pacjentów, a prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat od jej zdiagnozowania wynosi jedynie 50%. Groźne powikłanie to także rak wątrobokomórkowy, dotykający rocznie od 1 do 4% chorych. Zakażenie HCV zwiększa ryzyko zachorowania na ten nowotwór aż siedemnastokrotnie. Jest to rak o bardzo złych rokowaniach, większość przypadków kończy się zgonem pacjenta w ciągu kilku lat od postawienia diagnozy.

• Objawy pozawątrobowe

U niektórych pacjentów chorych na WZW C występują także objawy pozawątrobowe, takie jak krioglobulinemia, obniżenie poziomu płytek krwi, choroby skóry, cukrzyca, chłoniaki nieziarnicze, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy oraz choroba autoimmunologiczna pod nazwą zespół Sjögrena, powodująca uszkodzenie ślinianek i kanalików łzowych. Objawy niedotyczące bezpośrednio wątroby notuje się zaledwie u 1–2% chorych.

Diagnoza WZW typu C

Procedura diagnostyczna żółtaczki typu C opiera się na badaniu krwi pod kątem obecności przeciwciał anty-HCV. Powinno się przeprowadzać trzykrotne oznaczenia, by diagnosta miał pewność, że pacjent jest (lub był, co oznacza konieczność przebadania osób, które miały kontakt z jego krwią) nosicielem wirusa. Przeciwciała utrzymują się we krwi jeszcze jakiś czas po wyleczeniu lub spontanicznej eliminacji wirusa. Jeśli obecność przeciwciał zostanie stwierdzona w co najmniej jednym z powtórzonych pomiarów, należy wykonać badanie HCV-RNA - na obecność materiału genetycznego wirusa. Wykrycie wirusowego RNA potwierdza aktywne zakażenie.

U osób chorujących niekiedy wykonuje się biopsję wątroby, by ocenić poziom jej uszkodzenia przez wirusa.

WZW C – leczenie

Do niedawna leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C polegało wyłącznie na próbie zatrzymania rozwoju choroby i ograniczenia dotkliwości objawów jej towarzyszących. Sytuacja pacjentów chorych na WZW C zmieniła się diametralnie w 2015 r. Wówczas na rynek wprowadzono leki, które charakteryzują się niemal 100 proc. skutecznością. Za sprawą tych leków WZW C stało się jedyną wyleczalną przewlekłą chorobą zakaźną. Warto przy tym wskazać, że leki te są bardzo drogie, ale w pełni refundowane przez NFZ w ramach programu „Leczenie przewlekłego WZW typu C terapią bezinterferonową”. Czas trwania leczenia uzależniony jest bezpośrednio od posiadanego genotypu (indywidualnego zespołu genów). Zwykle jest to od 12. do 24. tygodni.

18 czerwca 2015 r. Ministerstwo Zdrowia wprowadziło w życie nowy program leczenia WZW C. Obejmuje ono podawanie dwóch leków:

• Viekirax (zawiera on trzy substancje przeciwwirusowe ombitasvir, parytaprevir, rytonavir),
• Exviera (zawiera on dasabuvir).

Przed wprowadzeniem na rynek nowych i skutecznych leków przeciw WZW typu C stosowano nieswoistą terapię dwulekową – interferonem i rybawiryną. Niestety tego typu leczenie obarczone było wysokim ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych w postaci depresji i skłonności samobójczych.

Profilaktyka i szczepienie na WZW typu C

W Polsce badaniom pod kątem nosicielstwa HCV poddaje się jedynie dawców krwi oraz narządów, a także osoby dializowane. Wiele osób nie wie, że jest to choroba zakaźna. Powstają kolejne inicjatywy mające na celu zwiększanie świadomości dotyczącej wirusowego zapalenia wątroby typu C, a także ograniczanie jest rozprzestrzeniania, jednak inicjatyw tych wciąż brakuje. Niestety, do dziś nie opracowano bezpośrednich metod zapobiegania - nie istnieje szczepionka WZW C. Wykrycie choroby we wczesnym stadium znacząco zwiększa szanse jej wyleczenia lub hamowania rozwoju objawów.

Rozmowa z kierownikiem Zakładu Radiologii Zabiegowej o jednej z metod leczenia nowotworów wątroby