Czerniak paznokcia – objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie i rokowanie. Czy czarne kreski pod paznokciem zawsze świadczą o czerniaku?

Po zaobserwowaniu czarnych kresek na paznokciach, warto udać się do dermatologa, aby przeprowadzić diagnostykę pod kątem czerniaka paznokcia. Wyjątkiem są zmiany powstałe na skutek urazu, efektem którego jest bolesny przeważnie krwiak. Dla niegroźnych, wywołanych mechanicznie przebarwień charakterystyczne jest jednak samoistne zanikanie czarnego fragmentu wraz z postępującym wzrostem paznokcia. Jeśli jednak ciemna plama lub linia nie znika, może to potwierdzać niepomyślną diagnozę.

Czytaj także: Chciała mieć piękne paznokcie, a dostała raka. W trakcie manicure zaraziła się HPV. Nowotwór rozwinął się szybko. Jak doszło do zakażenia?

Czerniak zaliczany jest do grupy nowotworów złośliwych, a swoje źródło ma w komórkach barwnikowych naszego organizmu. W większości przypadków rozpoznać go można na podstawie niepożądanych zmian skórnych i właśnie w tym kontekście temat najczęściej nagłaśniany jest w mediach, szczególnie w okresie wakacji. Czerniak paznokcia może dotyczyć zarówno paznokci u rąk, jak i paznokci u stóp. Najczęściej pojawia się na paznokciu palca wskazującego, kciuka i palucha stopy.

Czerniak paznokcia oraz czerniak podpaznokciowy nie są dolegliwościami częstymi. Tę chorobę diagnozuje się corocznie u około 2500 osób. Zgodnie ze statystykami czerniak paznokcia stanowi od około 1 do 4 procent wszystkich zachorowań na czerniaka. Statystyki wskazują, że szczególnie narażeni na rozwój czerniaka paznokcia są mężczyźni, którzy ukończyli pięćdziesiąty rok życia. Czerniak paznokcia dotyczy częściej osób o ciemnym kolorze skóry, a także chorujących – obecnie lub w przeszłości – na czerniaka skóry.

Czerniak paznokcia jest podstępną chorobą nowotworową. Nie powoduje dolegliwości bólowych, a ponadto przez długi czas nie daje praktycznie żadnych innych objawów. Prawdopodobnie wskutek tego rak paznokcia diagnozowany jest zbyt późno. Od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia diagnozy statystycznie mijają około 3 lata. To zdecydowanie zbyt długo.

Czytaj: Czerniak to nie wyrok. Wykryty wcześnie prawie w stu procentach kończy się wyleczeniem – mówi onkolog. Jak chronić się przed rakiem skóry?

Generalnie nie ma jednej odpowiedzi na pytanie, jak wygląda czerniak paznokcia. U większości chorych pojawia się smuga na paznokciu, która przybiera barwę czarną, brązową, niebieską lub sinoniebieską. Niestety zdarza się również, że zmiana nie zawiera w sobie pigmentu (jest bezbarwna) i staje się widoczna dopiero, gdy rozwój choroby postępuje.

W kolejnych tygodniach przebarwienie rozszerza się, a na paznokciowej płytce uwidaczniają się bardziej intensywne, brązowe plamy. Sama płytka może się wówczas dodatkowo odkształcać, pękać i deformować. W obrębie okolic paznokcia i pod nim powstają niekiedy ciemne guzki, czasami wywołujące krwawienie. Specjaliści uczulają jednak, że sytuacja nie zawsze jest aż tak oczywista. Często czerniak złośliwy paznokcia powoduje tylko deformację płytki, nie prowadząc do widocznych przebarwień. Uznawany jest wówczas za problem kosmetyczny, a nie medyczny. Ważne wskazanie dla specjalisty może stanowić wówczas tzw. objaw micro-Hutchinsona. Pod tą nazwą ukrywa się ciemniejszy kolor skóry otaczającej zajęty nowotworem paznokieć.

Alarmujące powinny być:

• pojawianie się pręg na paznokciu,
• czarne lub barwne plamki na płytce,
• czerwono-czarne paznokcie,
• niepokojące guzki,
• wszelkiego rodzaju pęknięcia i szczeliny w obrębie paznokcia.

Oczywiście, to tylko kilka spośród częściej dostrzeganych u chorych symptomów. Nie ulega wątpliwości, że każda niepokojąca zmiana, pojawiająca się na płytce paznokciowej lub w jej sąsiedztwie, powinna wzbudzić czujność. Po autoobserwacji należy skonsultować się z dermatologiem. Zmiany dystroficzne paznokci mogą być odpowiednio rozpoznane wyłącznie przez lekarza w gabinecie.

Czerniak paznokcia nie ma jednej określonej przyczyny. Wiadomo, że jest nowotworem, w przypadku którego ryzyko wystąpienia wzrasta z wiekiem. Podejrzewa się, że choroba stanowi wynik zbyt częstej i nadmiernej ekspozycji na promienie UV.
W tym kontekście trudno nie nawiązać wpływu lamp utwardzających lakiery hybrydowe. Co ciekawe, towarzystwa dermatologiczne w Stanach Zjednoczonych oraz Australii wydały już stosowne ostrzeżenia w tej sprawie, informujące o ryzyku. W Polsce nadal próżno szukać takich zaleceń, choć w przypadku solariów obowiązek informacyjny został nawet uregulowany prawnie. Niektórzy mówią, że jedynym powodem takiego stanu rzeczy jest fakt, iż moda na popularne hybrydy przybyła do nas sporo później i nadal stanowi swego rodzaju nowinkę.

Podkreślić jednak trzeba, iż nie dysponujemy na ten moment jednoznacznymi publikacjami i badaniami, które pozwoliłyby bez wątpliwości obwinić o tę przypadłość sprzęt stosowany w gabinetach kosmetycznych. Onkolodzy nad Wisłą zauważyli jednak wzrost liczby zachorowań na czerniaka paznokcia, szczególnie u młodych kobiet, co dość znamiennie przeczy wyżej przytaczanym statystykom o grupach ryzyka.

Podczas jednego zabiegu manicure'u hybrydowego dłonie naświetlane są lampą UV przez około dziesięć do kilkunastu nawet minut. Część salonów kosmetycznych już wymieniła swoje lampy na ledowe, bezpieczniejsze, o innej długości fali. Od strony medycznej nadal przeprowadza się testy i obserwacje poświęcone ryzyku wystąpienia nowotworów skóry oraz czerniaka paznokcia przy częstym wykorzystywaniu lamp kosmetycznych.

Mimo braku oficjalnych rekomendacji i obostrzeń rodzimi dermatolodzy już teraz polecają stosowanie kremów z filtrem przed zabiegami, umiar i ostrożność. Najlepszą metodą jest założenie specjalnych rękawiczek i odsłanianie jak najmniejszego fragmentu skóry.

O ile za powstawanie czerniaka paznokcia rzeczywiście odpowiedzialna jest przesadna ekspozycja słoneczna, o tyle na jego rozwój promienie słoneczne już nie wpływają. Lekarze mówią, że głównymi odpowiedzialnymi są tym razem:

• urazy mechaniczne,
• przebyte infekcje,
• oraz stany obniżonej odporności, również wynikające z chorób wenerycznych,
• skłonności genetyczne,
• przypadki nowotworów w rodzinie,
• podeszły wiek,
• ciemniejsza karnacja chorego. Choć paradoksalnie, do grupy ryzyka równie często zalicza się osoby o jasnej karnacji, rudych włosach i niebieskich oczach.

Ryzyko wystąpienia czerniaka paznokcia wzrasta również, gdy dana osoba już wcześniej chorowała na nowotwór lub gdy na jej skórze obecne są znamiona dysplastyczne i duże znamiona wrodzone. W grupie czynników, które powinny wzmóc naszą czujność, znajdują się również zmieniające wygląd skóry znamiona barwnikowe.

Czerniak paznokcia objawy ma niespecyficzne i, podobnie jak w przypadku każdego innego nowotworu, im szybciej zostanie rozpoznany, tym lepiej. Aby tego dokonać, przeprowadza się badanie dermoskopowe, które jest obecnie jedną z najskuteczniejszych metod wykorzystywanych w tym przypadku. Cały proces jest bezbolesny, nieinwazyjny i wyróżnia się szerokim spektrum działania. Jednocześnie wymaga sporych kompetencji ze strony diagnosty.

Aby potwierdzić lub wykluczyć czerniak paznokcia obrazy powinny być zróżnicowane. W tym celu przeprowadza się badanie kliniczne, które pozwala ocenić stan wszystkich płytek paznokciowych rąk i stóp, a następnie – porównawczo – sytuację w obrębie płytki zmienionej chorobowo. Dermoskopowo badany jest również wał paznokciowy i brzegi boczne, wolny brzeg płytki paznokciowej oraz sama skóra, błony śluzowe, a nawet włosy.

Diagnostyka wymaga dużej wiedzy na temat czerniaka paznokcia i uwagi ze strony specjalisty.

1. Pierwszym jej etapem jest weryfikacja przebarwień występujących w obrębie płytek paznokciowych pod kątem czerniaka, ale także z uwzględnieniem możliwości występowania znamion melanocytowych, wybroczyn, krwiaków podpaznokciowych, zmian związanych z infekcjami, włókniakiem czy innymi guzami. Nie zawsze jest to czerniak złośliwy paznokcia!
2. Weryfikuje się również ewentualny wpływ chorób, takich jak: łuszczyca paznokci czy liszaj. Kluczowe dla prawidłowej diagnostyki jest potwierdzenie, jaki charakter mają zmiany troficzne paznokci: melanocytowy czy też niemelanocytowy. Różnicą jest występująca w pierwszym przypadku drobna ziarnistość melaniny w obrębie płytki paznokciowej.

Przyjęło się uważać, że jeśli możliwą dolegliwością jest czerniak podpaznokciowy – wygląd przebarwień ma kolosalne znaczenie. Przez lekarzy stosowana jest między innymi tzw. reguła CUBED, która pozwala ocenić charakter obserwowanych zmian. Poszczególne litery skrótowca klasyfikują zmiany na paznokciach oraz inne objawy, ułatwiając w ten sposób dalsze rozpoznanie:

• C – do grupy tej należą znamiona o innym niż skóra zabarwieniu,
• U – oznacza niepewną diagnozę,
• B – w tej kategorii klasyfikuje się znamię, z którego sączy się płyn lub krew, o charakterze chronicznie ziarnicującym,
• E – oznacza niepokojący objaw powiększania się znamienia lub pojawienie się owrzodzenia pomimo wdrożonego leczenia,
• D – czyli opóźnienie w gojeniu powyżej dwóch miesięcy.

Określone są również wzorce zmiany, które mogą w obrębie paznokcia się pojawić, niekoniecznie zaś wskazywać na nowotwór. Ustalone zostały one na podstawie koloru oraz układu poszczególnych przebarwień.

1. Pierwszym z nich są krwawe plamki (tzw. blood spots), okrągłe lub o kształcie zbliżonym do kropli, układające się zgodnie ze smugowatym układem, jakiemu poddają się zmiany troficzne paznokci. Jak już wiadomo, kolorystycznie czerniak pod paznokciem objawy daje różne. W tym aspekcie także wygląd krwawej plamki uzależniony jest od czasu powstawania. Zmiany wczesne są purpurowo-fioletowe, na etapach późniejszych brązowieją.
2. Kolejną charakterystyczną zmianą jest tzw. szary prążek (gray band), przejawiający się w formie szarego homogennego pasma lub wyglądający jak skupisko cieniutkich, szarych kresek zlewających się w jeden prążek.
3. Trzeci wzorzec to często obserwowana duża zmiana, stanowiąca de facto szerokie, brązowe tło z regularnymi podłużnymi prążkami. Dzięki badaniu dermoskopowemu wiadomo, że wówczas w obrębie pasma o brunatnym zabarwieniu znajdują się ułożone równolegle cienkie pręgi o tym samym kolorze i tej samej grubości, ulokowane w równych odstępach. Jest to charakterystyczna oznaka przebarwień łagodnych.
   Czerniak złośliwy paznokcia ów trzeci wzorzec potrafi nieco zmodyfikować. Mamy wówczas do czynienia z brązowym pasmem, w obrębie którego wyróżnić można brązowe pręgi, jednakże o wysyceniu i kolorze niejednolitym. Mają one również różną grubość, a odstępy pomiędzy nimi nie są regularne. Cały podłużny układ, z którym mieliśmy do czynienia powyżej, zostaje zaburzony. W takim przypadku najczęstszym działaniem lekarza jest przeprowadzenie biopsji wycinającej.

Aby zdiagnozować prawidłowo czerniak na paznokciu, często poszukuje się także dodatkowych cech. Do najważniejszych zalicza się wspominany już wyżej objaw micro-Hutchinsona, a więc przejście barwnika z płytki paznokciowej na brzeg paznokcia. Nie jest to objaw jednoznaczny: często towarzyszy czerniakowi paznokcia, jednak pojawia się również w zmianach łagodnych. W przypadku zmian złośliwych jest to jednak przebarwienie asymetryczne, zabarwione polichromatycznie, co pozwala je szybko zidentyfikować. Specjaliści wyróżniają również objaw pseudo-Hutchinsona, gdy ciemna smuga jest widoczna przez płytkę paznokciową, wskazując na obecność barwnika, może jednak stanowić równie dobrze efekt zażywanych leków lub krwiaków.

Leczenia czerniaka paznokcia zależy od wyników przeprowadzonych przez specjalistę badań: im te są bardziej optymistyczne, tym leczenie może być mniej inwazyjne. Jeśli cokolwiek niepokoi specjalistę na etapie badań lub gdy wytyczne (reguły CUBED oraz inne wskaźniki) mają pokrycie w charakterze rzeczywistej zmiany, czerniak może zostać po prostu usunięty, a próbki pobrane do dalszego badania histopatologicznego.

Jeśli na etapie diagnostyki dermoskopowej wykryty zostanie zestaw cech nasuwających podejrzenie, że zmiany na paznokciach są złośliwe, lekarz przeprowadza biopsję diagnostyczną lub decyduje się na całkowite usunięcie zmiany. Niektórzy specjaliści sugerują, aby taką biopsję wykonywać każdorazowo, gdy przebarwienia pojawiły się w obrębie jednej z płytek paznokciowych oraz utrzymują się tam powyżej sześciu miesięcy. Jeśli przebarwienie dotyczy części bocznej płytki, najczęściej przeprowadza się po prostu boczne, podłużne wycięcie niepokojącej zmiany, bez szerzej zakrojonych ingerencji chirurgicznych.

W momencie, gdy potencjalny czerniak na paznokciu umiejscowiony jest w części bocznej lub środkowej paznokcia, a szerokość prążka barwnikowego nie przekracza 3 milimetrów i zajmuje przy tym środkową linię paznokcia wraz z częścią wolnego brzegu, przeprowadza się zabieg tzw. biopsji ścinającej macierz. Ewentualne różnice techniczne pomiędzy poszczególnymi sposobami działania zależne są od tego, jak głęboko położona jest zmiana nowotworowa i jak dalece zdążyła się rozprzestrzenić. Podstawą natomiast w bardziej łagodnej wersji jest zawsze usunięcie paznokcia w całości lub fragmencie wraz z niepokojącą zmianą, a następnie jej mikroskopowa ocena.

Często jednak zdarza się, że lekarz podejrzewający zmianę złośliwą, od razu decyduje się na całkowite wycięcie zmiany o pełnej grubości, ponieważ zmuszają go do tego wyniki przeprowadzonej diagnostyki. W przypadku, gdy rozpoznany został czerniak podpaznokciowy, lekarz może podjąć się również amputacji całego paliczka. Mniej inwazyjnym i często sugerowanym rozwiązaniem, zwłaszcza na wczesnych etapach rozwoju czerniaka, jest wycięcie tylko ogniska chorobowego z zachowaniem marginesu o szerokości mniej więcej 5-10 mm tkanki wolnej od zmian. Nie przeprowadza się wówczas resekcji kości, za to stosuje przeszczep skóry pełnej grubości.

Najbardziej inwazyjna forma, jaką stosuje się w celu wyleczenia czerniaka paznokci, to usunięcie nawet całego palca. To, czy wystarczy amputować paliczek bezpośrednio związany ze zmianą nowotworową, czy też należy działać w większym zakresie, jest zależne przede wszystkim od wielkości nacieku nowotworowego. Kolejny raz potwierdza się zatem teza, że im szybciej trafimy do wykwalifikowanego specjalisty, tym lepiej. W tym przypadku zdecydowanie lepiej jest być pochopnym niż zaniedbać sprawę.
Po zabiegu, w każdym z wyżej omówionych działań, w zależności od stanu pacjenta oraz względów indywidualnych, następuje obserwacja lub dalsze, specjalistyczne leczenie.

Późna wykrywalność czerniaka paznokcia, lekceważący stosunek pacjenta oraz podejmowanie terapii w momencie znacznego już zaawansowania powodują, że czerniak paznokcia zaliczany jest do najgorzej rokujących odmian tego nowotworu. Na dodatek bardzo często proste badanie kliniczne nie jest trafne, a zmiany na paznokciach uznawane bywają za krwiak podpaznokciowy, znamiona melanocytowe, efekt zakażeń grzybiczych lub bakteryjnych. Z pomocą przychodzi wówczas dermoskopia jako idealne narzędzie diagnostyczne. Najważniejsza jest jednak – jak zwykle w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu nowotworów – czujność samego pacjenta. To ona jest gwarancją, by do konsultacji z lekarzem w ogóle doszło.

W przypadku właściwie wszystkich nowotworów obowiązuje jedna i ta sama zasada: nowotwór wcześnie zdiagnozowany i poddany odpowiedniej do aktualnego stanu organizmu terapii, jest całkowicie wyleczalny. Im później, tym szacunki mniej optymistyczne. Jeśli czerniak paznokcia jest mocno zaawansowany i doszło do przerzutów na inne narządy, zabieg chirurgiczny może okazać się niewystarczający. Wówczas wprowadza się także chemioterapię i radioterapię.

Źródło:

• Chowaniec Z: Czerniak – problemy diagnostyczno-terapeutyczne w praktyce kosmetologa