Katarzyna Wąś-Zaniuk, Strona Zdrowia: Szpitale powiatowe borykają się zarówno z problemami finansowymi, jak i kadrowymi. Patrząc z perspektywy końca 2025 roku, które z tych trudności są obecnie najbardziej widoczne?
Andrzej Płonka, prezes Związku Powiatów Polskich: Obecnie największy problem to rosnące koszty pracy, przy braku perspektywy uzyskania przychodów pozwalających na ich sfinansowanie. Dotychczas wzrost kosztów płac był de facto finansowany dzięki częściowemu finansowaniu tzw. nadwykonań. Nawet w ryczałcie szpitalnym, gdzie formalnie nadwykonań nie ma, mechanizm o podobnym celu był wprowadzany. Teraz wiemy, że tego już prawdopodobnie nie będzie. Problemy z kadrami były od dawna, głównie z lekarzami.
Czy kiedykolwiek sytuacja była tak trudna, jak teraz?
Historycznie były trudniejsze momenty. Chociażby wtedy, kiedy samorządy ćwierć wieku temu przejmowały szpitale, które w większości były w opłakanym stanie, z ogromnymi problemami organizacyjnymi, generującymi gigantyczne zadłużenie. Działo się to bez odpowiedniego zabezpieczenia finansowania zadań. Drugim takim „strzałem” była tzw. ustawa 203 - decyzja polityczna, która omal nie doprowadziła do zapaści systemu ochrony zdrowia.
Najgorsze jest to, że politycy na poziomie rządowym nie wyciągają wniosków z tamtych decyzji, podejmując kolejne, które pogrążają publiczny system ochrony zdrowia. To, co się teraz dzieje, to zapowiedź trzeciego gigantycznego kryzysu. To trzeba głośno powiedzieć.
W jakim zakresie samorządy pomagają utrzymać się szpitalom powiatowym przy życiu, wobec coraz częstszego braku finansowania ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia?
Samorządy mogą pokrywać ujemny wynik finansowy SP ZOZ, pomagać w finansowaniu inwestycji, udzielać pożyczek czy zwiększać kapitał zakładowy spółek. Możliwości samorządu są jednak ograniczone. Z założenia system ochrony zdrowia miał być systemem samofinansującym się.
Przypomnę jednak, że Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu wyroku z 20 listopada 2019 r. (K 4/17) wskazał, że ustawodawca w żadnym z przepisów nie nałożył na samorządy obowiązku finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Trybunał wręcz podkreślił, że obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych spoczywa, z mocy ustawy, na władzy centralnej i powinien być realizowany za pośrednictwem NFZ.
Ten wyrok zapadł 6 lat temu, ale patrząc, jak lekką ręką posłowie głosowali za zmianą ustawy podwyżkowej w ochronie zdrowia, która jest główną, choć nie jedyną, przyczyną problemów, mam wrażenie, że władza centralna żadnej lekcji nie odrobiła.
Jako samorządowiec z wieloletnim doświadczeniem, jakie widzi pan rozwiązania, problemów w ochronie zdrowia zarówno w krótkiej perspektywie, czyli co można zrobić natychmiast, aby ustabilizować sytuację szpitali powiatowych, jak i w dłuższej perspektywie, poprzez systemowe zmiany eliminujące niedofinansowanie i skracające kolejki do specjalistów?
Oczywiście najlepiej widzę perspektywę szpitali i pogotowia ratunkowego, bo na tym głównie koncentrują się jednostki prowadzone przez powiaty. W krótkiej perspektywie konieczne jest przesunięcie lipcowych podwyżek w ochronie zdrowia na styczeń i w międzyczasie wypracowanie rozwiązania zmieniającego zasady ich ustalania. Bez tego pacjenci zderzą się z realnym problemem braku dostępu do świadczeń.
Myślę, że nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, jakie są skutki ograniczenia dostępu również dla gospodarki: więcej zwolnień lekarskich, późne diagnozy, późne i droższe leczenie, przedwczesne zgony. Oczywiście to, co mówię, jest niepopularne, ale przypominam, że początkowo ta ustawa miała obowiązywać w innym kształcie i była ograniczona czasowo.
W dłuższej perspektywie od kilku lat Związek Powiatów Polskich promuje ideę lokalnych centrów zdrowia, które koncentrowałyby usługi szpitalne, opiekę specjalistyczną, podstawową opiekę zdrowotną w podstawowych zakresach oraz opiekę długoterminową. Pozwalałoby to lepiej wykorzystać posiadaną bazę diagnostyczną, zmniejszyć koszty diagnostyki, zwiększyć rolę profilaktyki zdrowotnej oraz ułatwić pacjentowi poruszanie się po systemie.
Czy pana zdaniem konieczne jest współpłacenie za wizyty u specjalistów?
W mojej ocenie — nie. Zresztą Związek Powiatów Polskich nigdy nie proponował takiego rozwiązania. Natomiast warto sobie postawić pytanie, dlaczego dziś w finansowanej ze środków publicznych ambulatoryjnej opiece specjalistycznej są takie kolejki, pomimo wprowadzenia nielimitowanych świadczeń. Niestety świadczeniodawcy nauczyli się wykorzystywać system, żeby więcej zarobić, i zamiast jednej, dwóch czy nawet pięciu wizyt pacjent wraca do specjalisty po kilkanaście razy. Pacjent traci czas, NFZ pieniądze, a zyskują gabinety mające kontrakty z NFZ.
Czy pacjenci, np. w trakcie leczenia onkologicznego, którzy zostali odesłani z jakiegoś szpitala, mogą dochodzić odszkodowania od samorządu?
Po pierwsze, osobiście nie słyszałem o odsyłaniu pacjentów ze szpitali w trakcie leczenia onkologicznego. Szpital nie może zaniechać kontynuacji leczenia pacjenta, natomiast rzeczywiście problemem może być przyjmowanie nowych pacjentów.
Odnosząc się do pani pytania: po pierwsze, leczeniem onkologicznym w Polsce zajmują się nie tylko szpitale samorządowe, ale również szpitale kliniczne i instytuty badawcze. Po drugie, ewentualne dochodzenie roszczeń z powodu odmowy udzielenia świadczeń powinno być kierowane do podmiotu leczniczego, a nie do podmiotu właścicielskiego.
Inna sprawa, że sytuacja, z którą obecnie mierzą się szpitale, nie tylko w zakresie leczenia onkologicznego, wynika z dwóch przyczyn. Pierwsza to sposób rozliczania świadczeń tzw. nielimitowanych, gdzie tak naprawdę NFZ jednostronnie decyduje o tym, kiedy zapłaci za leczenie pacjentów. W naszej ocenie mechanizm rozliczeń za te świadczenia, narzucony przez NFZ, jest niezgodny z przepisami o terminach zapłaty w transakcjach handlowych.
Po drugie, w przypadku świadczeń limitowanych oraz rozliczanych w tzw. ryczałcie sieciowym, od kilku miesięcy NFZ daje jasny sygnał, że za takie świadczenia nie zapłaci.
Szpitalom w takim przypadku pozostaje, po wyczerpaniu limitu, przyjmowanie pacjentów w stanach nagłych i dochodzenie od NFZ zapłaty za te świadczenia. W praktyce często kończy się to zawarciem niezbyt korzystnej dla szpitala ugody, aby w miarę szybko otrzymać jakiekolwiek środki, albo wikłaniem się w wieloletnie procesy sądowe.
Czy wynagrodzenia lekarzy powinny być ograniczone? Może dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie regulacji w formie ustawy o maksymalnym wynagrodzeniu, podobnie jak ma to miejsce w spółkach skarbu państwa, w samorządach czy w przypadku posłów i ministrów?
O potrzebie ograniczenia wysokości wynagrodzeń lekarzy ZPP wskazał w swoim stanowisku z czerwca 2025 r. i ono nadal jest aktualne. To, co zapowiedziało jednak Ministerstwo Zdrowia w pierwszych komunikatach, i z czego chyba powoli się wycofuje, było kompletnie nieudaną koncepcją, zresztą również medialnie komunikowaną nieprawidłowo.
W naszej ocenie powinna obowiązywać bazowa maksymalna stawka godzinowa, która mogłaby być podwyższana o dodatek za efektywność w wybranych specjalizacjach (np. umówiona liczba wykonywanych zabiegów). W przypadku specjalizacji deficytowych (np. geriatria, ratownictwo medyczne) stawka godzinowa powinna być odpowiednio zwiększana.
Co w praktyce zmienia dla szpitali powiatowych zwiększenie liczby jednostek sprawozdawczych o 50 procent? Nie tak dawno samorządowcy wskazali potrzebę dodania nowego paragrafu, który jasno regulowałby sposób kalkulowania ryczałtu w okresie 2026–2029. Proponują, aby dla świadczeń realizowanych w ramach profili wykreślonych z systemu zabezpieczenia naliczać o połowę więcej jednostek sprawozdawczych.
Pyta pani o mechanizm przewidziany w ustawie wprowadzającej tzw. małą restrukturyzację szpitali. Ustawa ta w art. 3 przewiduje, że przy ustalaniu wartości ryczałtu systemu zabezpieczenia w latach 2026-2029, dla świadczeniodawcy, który dokonał zmiany zakresu działalności leczniczej polegającej na wykreśleniu danego profilu systemu zabezpieczenia, uwzględnia się dodatkowo nie więcej niż 50 procent. liczby świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanych w ramach wykreślonego profilu systemu zabezpieczenia.
Mechanizm ten miał co do zasady zachęcić podmioty lecznicze do likwidacji nierentownych oddziałów. Żeby było jasne, nie jest to żaden duży bonus. Taki szpital (poza ewentualną krytyką w lokalnych mediach oraz protestami związków zawodowych) będzie mierzył się z kosztami restrukturyzacji, np. kosztami zwolnień grupowych czy kosztami związanymi ze zmianą przeznaczenia pomieszczeń po likwidowanym oddziale.
Problem w tym, że w projekcie rozporządzenia zmieniającego zasady wypłaty ryczałtu Ministerstwo Zdrowia chce zmodyfikować ten przepis na niekorzyść podmiotów leczniczych. Stąd nasz protest.
Restrukturyzacja systemu ochrony zdrowia może przynieść korzyści finansowe w przyszłości, ale wiąże się niewątpliwie z kosztami, za które nie chcą odpowiadać powiaty. Proszę wyjaśnić naszym czytelnikom, o jakie koszty dokładnie chodzi.
Po pierwsze chciałbym sprostować, że korzyści finansowe dla systemu ochrony zdrowia może przynieść mądra restrukturyzacja, a nie taka, w której powoli jesteśmy zmuszani do „gaszenia światła”.
W przypadku samorządów prowadzących SP ZOZ-y największym potencjalnym problemem byłaby konieczność przejęcia zobowiązań szpitala. To w większości przypadków oznaczałoby brak możliwości realizacji innych zadań publicznych.
Widzimy też koszty społeczne. Likwidacja albo ograniczenie działalności lokalnego szpitala to kolejny puzzel w procesie utraty funkcji społeczno-gospodarczych, głównie przez miasta powiatowe. Czasami śmieszy mnie, że kolejne ministerstwa zajmujące się tzw. rozwojem realizują szereg wielomilionowych projektów, finansowanych głównie z UE, mających na celu zatrzymanie tego niekorzystnego procesu, a z drugiej strony inne ministerstwa robią wiele, żeby ten proces przyspieszyć.
Kilkanaście lat temu borykaliśmy się z likwidacją sądów w mniejszych miastach, teraz będziemy mieli likwidację albo ograniczenie działalności szpitali.
Jakie mechanizmy finansowe powinny zostać wprowadzone, aby zapewnić szpitalom powiatowym bezpieczne funkcjonowanie w okresie restrukturyzacji?
Brakuje nie tylko mechanizmów finansowych, ale i prawnych. Brakuje mechanizmów zachęcających do łączenia się szpitali, np. w zakresie restrukturyzacji zadłużenia. Brakuje również rozwiązań, które zachęcałyby do bardziej miękkich form współpracy pomiędzy szpitalami.
Na przykład w przypadku likwidacji oddziału w szpitalu X, szpital Y położony 15 km dalej nie ma żadnej gwarancji zwiększenia kontraktu z NFZ, mimo że będzie musiał obsłużyć większą liczbę pacjentów.
Brakuje mechanizmów pozwalających na połączenie SP ZOZ-ów i spółek prawa handlowego. Poprzednie, jak i obecne kierownictwo mówiło co prawda o uruchomieniu instrumentów wspierających restrukturyzację, ale póki co, nie ma żadnych konkretów.
Formalnie szpitale zaczną pracować nad programami naprawczymi w kwietniu. To jest ostatni moment na to, żeby rząd wreszcie coś pokazał.
Jeżeli szpitale powiatowe nadal będą działać w warunkach chronicznego kryzysu finansowego, jakie mogą być tego konsekwencje dla pacjentów i lokalnej opieki zdrowotnej w najbliższych latach?
Myślę, że niestety pacjenci przyzwyczaili się do tego, że ciągle, od wielu lat, mówi się o tym, że system finansowania ochrony zdrowia jest niewydolny, a mimo to jakoś się kręci. Niewiele osób wie, że aby utrzymać szpitale na powierzchni, w ciągu ostatnich lat co chwilę były prowadzone negocjacje z Ministerstwem Zdrowia i Narodowym Funduszem Zdrowia, w których udawało się w większym lub mniejszym stopniu uzyskać dodatkowe środki na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Teraz te możliwości się skończyły, bo sytuacja NFZ jest w opłakanym stanie. Dla pacjentów oznacza to dłuższe oczekiwanie na przyjęcie, likwidację szpitalnych oddziałów ratunkowych w niektórych placówkach czy konieczność udania się na operację kilkadziesiąt kilometrów dalej.
